Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава: лечение, причины, симптомы, признаки

Дифференциальная диагностика

Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки, который также может проявляться покалыванием по локтевой стороне плеча (Т1), предплечья и кисти (С8). Однако при синдроме верхней апертуры грудной клетки вовлекаются длинные сгибатели (С8) и все мелкие мышцы кисти (Т1), отсутствует синдром Тинеля над локтевым нервом, на рентгенограммах иногда выявляется шейное ребро. Опухоль Панкоста. С8 и Т1 радикулопатия. Жалобы на боли в шее, на МРТ выявляются изменения, замедленный Н-рефлекс, пролонгированный латентный период F-волны.

Парадокс локтевого нерва: высокое повреждение локтевого нерва на уровне локтевого сустава вызывает меньшую когтистую деформацию, чем низкое повреждение локтевого нерва на уровне запястья, хотя при этом задействовано больше мышц. Глубокий сгибатель четвертого и пятого пальцев остается интактным при дистальном параличе, таким образом, более вероятно сгибание проксимального и дистального межфаланговых суставов вследствие тенодеза.

Причины

Локтевой нерв на уровне локтевого сустава страдает по разным причинам:

• Прямое давление
• Тракция/компрессия при сгибании в локтевом суставе. Объем кубитального канала уменьшается при сгибании и нерв натягивается позади надмыщелка.
• Раздражение вследствие смещения нерва над медиальным надмыщелком
• Тракция вследствие вальгусной деформации локтевого сустава
• Давление вследствие внешнего увеличения объема - синовиальная оболочка, остеофиты, липома
• Аркада Struthers, 8 см проксимальнее медиального надмыщелка плеча, фасциальная перемычка в виде арки над локтевым нервом от медиальной межмышечной перегородки к медиальной головке трехглавой мышцы (сравн. со связкой Struthers, являющейся причиной синдрома пронатора)
• Неадекватное пространство в кубитальном канале (крыша образована поддерживающей связкой кубитального канала или дугообразной связкой Osbourne).
• Сгибательно-пронаторный апоневроз дистальнее головок локтевого сгибателя кисти
• Апоневроз между поверхностным сгибателем IV пальца и плечевой головкой локтевого сгибателя кисти.

Симптомы

• Более устойчивая компрессия: онемение в пятом и четвертом пальцах и слабость кисти.
• В пожилом возрасте, особенно у мужчин, внезапное появление симптомов без явной причины.

Предрасполагающие факторы: вальгусная деформация локтевого сустава (перелом мыщелка в анамнезе или удаление головки лучевой кости с развитием медиальной коллатеральной нестабильности); ревматоидное поражение локтевого сустава, остеоартрит (разрастания, остеофиты).

Клинические проявления

• При позиционном кубитальном туннельном синдроме обычно не проявляется.
• Положительная перкуссионная проба Тинеля над кубитальным каналом (но может быть положительным также и на другой стороне).
• Снижение чувствительности по тыльной и ладонной поверхности локтевого края кисти, на пятом пальце и половине четвертого пальца.
• Слабость глубокого сгибателя четвертого и пятого пальцев.
• Положительный симптом Froment's:
• Кончик первого пальца сгибается будто при захвате карты между подушечкой первого пальца и лучевой стороной головки второй пястной кости
• Для захвата используется длинный сгибатель первого пальца (передний межкостный нерв), так как приводящая первый палец мышца и первая тыльная межкостная мышца не функционируют при выполнении щипкового захвата.
• Когтистая деформация четвертого и пятого пальцев (обусловленная слабостью сгибателя пятого пальца и межкостных мышц); второй и третий пальцы не изменены, так как сохранены червеобразные мышцы.
• Симптом Wartenburg: отведение пятого пальца, обусловленное действием отводящей пятый палец мышцы, неадекватно противодействию 3-й ладонной межкостной мышцы.
• Компенсаторные механизмы движения:
• Приведение первого пальца осуществляется длинным разгибателем и/или за счет собственного веса.
• Латеральный ключевой захват осуществляется длинным сгибателем первого пальца.

Обследование

• Рентгенография для выявления остеоартрита.
• МРТ при подозрении на опухоль (очень редко)
• Исследование проводимости нерва: обычно отрицательные данные при позиционных симптомах. Блок проводимости при установленной компрессии, хотя локализация не всегда ясна.

Консервативное лечение

• Постуральные симптомы: избегать сгибания в локтевом суставе или опоры на внутреннюю поверхность.
• Шинирование локтевого сустава на ночь в положении разгибания под углом 45°.
• Инъекция кортизона не рекомендуется.
• Своевременное оперативное вмешательство показано, если есть онемение или слабость кисти (являющиеся проявлением демиелинизации аксонов и возможную регенерацию на большом протяжении).
• Шинирование: шина для профилактики когтистой деформации (фиксация пястно-фаланговых суставов в некотором сгибании, для возможности разгибания в межфаланговых суставах).

Показания к операции

• Стойкие симптомы нарушения чувствительности более трех месяцев, несмотря на коррекцию положения
• Мышечная слабость или утрата чувствительности/потоотделения
• Смещение локтевого нерва: резекция медиального надмыщелка или транспозиция нерва кпереди
• Сдавление в кубитальном канале: предпочтительна простая декомпрессия, так как в этом случае сохраняется эпиневральное кровоснабжение и скользящая поверхность нерва.

Техника декомпрессии локтевого нерва

Простая декомпрессия

Жгут; разрез между медиальным надмыщелком и локтевым отростком (не над костными выступами). Бережное отношение к задней ветви медиального кожного нерва предплечья, проходящей через операционное поле, чтобы предотвратить развитие неприятной невромы кожного нерва. Выделить локтевой нерв проксимальнее медиального надмыщелка. Осторожно отвести его дистально, сохраняя брыжейку с кровеносными сосудами. Сформировать пространство между двумя головками локтевого сгибателя кисти с сохранением нервных ветвей. Продолжить выделение дистально на несколько сантиметров и осмотреть апоневроз между сгибателями и пронатором и под поверхностным сгибателем четвертого пальца. Проверить сгибание-разгибание в локтевом суставе, при стабильности нерва рану ушить. При нестабильности и натяжении при смещении кпереди от надмыщелка выполняют транспозицию. Необходимы ранние движения для профилактики спаек.

Транспозиция нерва кпереди

Размечают кожу кпереди от надмыщелка. Освобождают нерв более проксимально. Осторожно и тщательно иссекают дистальную часть медиальной межмышечной перегородки, коагулируют сосуды в перегородке. Отделяют нерв от ложа и смещают кпереди от надмыщелка без перекручивания. Сшивают подкожную фасцию от уровня маркировки кожи с фасцией дистальнее медиального надмыщелка, предупреждая смещение нерва в обратном направлении. Проверить отсутствие натяжения нерва при перемещении. Снять жгут, выполнить гемостаз, ушить рану. Рекомендуется раннее движение.

Транспозиция пол мышцы

Проводится с отслойкой большого объема тканей и не рекомендуется в качестве первого вмешательства. Отделяют начало сгибателей и пронатора от медиального надмыщелка, сохраняя медиальную коллатеральную связку. Высвобождают локтевой нерв из его ложа, сохраняя эпиневральные сосуды. Иссекают латеральную межмышечную перегородку. Укладывают нерв вдоль срединного нерва. Подшивают мышцы к надмыщелку. Для фиксации мышц выполняют послеоперационное шинирование запястья на четыре недели.

Резекция мелиального налмышелка

Оставляют локтевой нерв на месте, устраняют компрессию. Удаляют верхушку медиального надмыщелка поднадкостнично, сохраняя медиальную коллатеральную связку.

Чрескожная декомпрессия

Технически возможно, но в принципе не рекомендуется.

Эндоскопическая декомпрессия

Технически возможно, но в основном не рекомендуется

Осложнения

• Гематома
• Инфекция
• Неврома.
• Деваскуляризация локтевого нерва при выполнении передней транспозиции (губительно для нерва, по этой причине желательно избегать рутинного выполнения).

Результаты

• Дизестезия обычно быстро проходит
• Онемение и мышечная слабость кисти могут сохраняться несколько месяцев до восстановления аксонов на всем протяжении предплечья.
• При выраженной или длительной компрессии, особенно в пожилом возрасте, чувствительные рецепторы и конечные двигательные пластинки могут не восстановиться.
• При восстановлении локтевого нерва пятый палец может быть в положении локтевого отведения, обусловленного несбалансированным восстановлением третьей ладонной межкостной мышцы и мышцы отводящей пятый палец.