Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия: лечение, причины, симптомы, признаки

Что такое гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия

ГКА — наиболее распространенный васкулит, поражает артерии от среднего до крупного калибра; проявляется головной болью, болезненностью в области височной артерии или волосистой части головы, болью жевательных мышц по типу «перемежающейся хромоты» и иногда потерей зрения. Последняя развивается быстро и часто носит постоянный характер, что требует срочной постановки диагноза и лечения. РП тесно связана с заболеванием, обычно проявляется болью и скованностью мышц плечевого пояса, часто сопровождается общим недомоганием, лихорадкой и снижением массы тела. РП наблюдают примерно у 50% пациентов с ГКА; 10% пациентов с РП будут иметь ГКА. Распространенность РП составляет около 10-15 на 1000 населения, заболеваемость у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. ГКА более характерен в зонах холодного климата, менее распространен, чем РП, и заболеваемость им составляет 20 на 100 000 населения в год. И ГКА, и РП очень редко встречаются в возрасте до 50 лет.

Причины гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии

ГКА и РП намного более характерны для лиц европеоидной расы, особенно выходцев из Скандинавии. Факт наличия расовой и семейной предрасположенности указывает на роль генетического компонента в этиологии заболевания. Обычно участвуют аллели HLA-DRB1*04. К признанным инфекционным триггерам относят Mycoplasma pneumoniae, парвовирус В19 и вирус парагриппа I типа. При ГКА воспаление сосудистой стенки приводит к структурным изменениям, включая гиперплазию интимы, разрушение внутреннего эластического слоя и сужение просвета сосуда. Поражение сосудистой стенки запускается активированными Т-лимфоцитами и макрофагами. Т-лимфоциты проникают в стенку сосуда через vasa vasorum после активации Аг и синтезируют некоторые провоспалительные цитокины, включая ИФН-γ. Данные цитокины приводят к хомингу и активации макрофагов.

Симптомы и признаки гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии

Боль и скованность в мышцах плечевого пояса — наиболее частые симптомы РП. Общие симптомы включают лихорадку, изменения настроения, потливость, анорексию и снижение массы тела. СОЭ обычно выше 50 мм/ч, и часто имеется нормоцитарная анемия легкой степени. Мышцы сильно не напряжены. Во многих случаях имеется некоторое ограничение движения из-за скованности мышц, и соответственно возникают артралгии. Дифференциальная диагностика включает ФМС, РА, ПМ и OA. У некоторых пациентов опухают дистальные фаланги пальцев рук, развиваются СЗК и теносиновит.

ГКА может поражать любую артерию от среднего до крупного калибра, но чаще всего поражает внутренние и наружные сонные артерии. Головная боль часто появляется за несколько недель до того, как пациент обратится к врачу. Депрессия, недомогание, снижение массы тела и лихорадка часто сопровождают этот диагноз, даже при отсутствии клинически выраженной РП. Для ГКА нехарактерны значения СОЭ менее 50 мм/ч. Височная артерия может быть утолщена, болезненна при пальпации, пульсация отсутствует. Следует обследовать глаза, особенно с целью выявления потери зрения и двигательных расстройств (диплопия). Необходимо исследовать глазное дно для выявления признаков ишемической ретинопатии.

Диагностика гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии

Первичное исследование должно включать определение СОЭ, она редко имеет нормальное значение и часто превышает 100 мм/ч. Нормальная верхняя граница СОЭ имеет следующие значения.

• Мужчины: возраст (годы): 2.
• Женщины: [возраст (годы) + 10] : 2.

До 20% пациентов с РП имеют нормальное значение СОЭ. Концентрация СРБ сыворотки крови также повышается. Значения СРБ и СОЭ в целом очень строго коррелируют. Другие лабораторные симптомы включают нормоцитарную анемию, тромбоцитопению и повышенную активность ферментов печени. Возможен умеренный лейкоцитоз, а также тромбоцитоз. Биопсия височной артерии служит краеугольным камнем диагностики ГКА, и ее необходимо выполнять, даже когда симптомы ясно подтверждают диагноз. До проведения длительной глюкокортикоидной терапии желательно иметь точный диагноз. Если первичная биопсия показала отрицательный результат, а симптомы очень выраженные, следует выполнить биопсию височной артерии с другой стороны. При положительном результате биопсии выявляют воспалительный инфильтрат с разрывом внутренней эластической мембраны. По характеру воспаление локализованное и сегментарное, гранулематозное с многоядерными гигантскими клетками. Биопсию следует выполнять в большинстве внешне измененных мест и, в идеале, на протяжении, по крайней мере, 2,5 см. Биопсию височной артерии обычно не выполняют у пациентов с неосложненной РП. К новейшим диагностическим методам относятся цветное двумерное УЗИ и позитронно-эмиссионная томография. Оба исследования имеют высокую чувствительность в определении васкулита, но изменения часто неспецифичны. Магнитно-резонансная ангиография также полезный метод исследования. Данных о корреляции с циркулирующими AT не существует.

Лечение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии

Преднизолон служит препаратом первой линии. Начальная доза 10-20 мг/сут обычно достаточна для пациентов с РП. Ответ формируется обычно в течение 2 нед, а через месяц дозу можно снижать. В большинстве случаев лечение длится от 2 до 3 лет. Обычно для ГКА необходимая доза преднизолона составляет 40-60 мг/сут. Начало терапии не следует откладывать в ожидании результатов исследований, включая биопсию височной артерии. Нарушения зрения редко развиваются после начала терапии глюкокортикоидами. Если они появятся или если им позволить развиться, симптомы со стороны органа зрения обычно не восстанавливаются. Тяжелые, рефрактерные симптомы или нарушения зрения можно лечить внутривенным введением метилпреднизолона (1 г/сут в течение 3 дней). Симптомы реагируют на преднизолон в течение нескольких дней, и дозу можно снижать через месяц. К 6-му месяцу обычно доза составляет 7,5-10 мг/сут. Как правило, необходимо лечение продолжительностью от 2 до 3 лет. Режимы терапии глюкокортикоидами через день или добавление метотрексата имеют сомнительную пользу. Обострения активности заболевания могут наблюдаться и при РП, и при ГКА, если доза глюкокортикоидов ниже 7,5 мг/сут. Эти обострения можно лечить временным повышением дозы глюкокортикоидов. Безопасное снижение и прекращение приема преднизолона требует клинической оценки, подтвержденной количеством симптомов и значениями маркеров воспаления у пациента. При рефрактерных случаях или при высоком риске побочных эффектов терапии глюкокортикоидами метотрексат, азатиоприн и инфликсимаб служат препаратами с большой доказанной эффективностью.

Помимо противовоспалительного лечения, необходимо проводить и антиагрегантную терапию. Поскольку лечение глюкокортикоидами будет длиться, по крайней мере, в течение 2 лет, необходимо оценить исходную МПКТ. Лицам с остеопенией или повышенным риском остеопороза следует добавлять с профилактической целью препараты кальция (1000 мг/сут) и витамина D (800 ЕД/сут). Кроме того, пациентам с остеопорозом следует назначать лечение бисфосфонатами. Пациентов следует периодически обследовать на нарушенную толерантность к глюкозе/сахарный диабет, а также проводить мониторинг АД на протяжении всего лечения.

Результаты последних исследований

Проведение эпидемиологических исследований затруднительно, потому что пациенты с РП и ГКА обычно наблюдаются в первичном звене здравоохранения. Недавнее исследование зарегистрировало заболеваемость в Великобритании за период с 1990 по 2001 г. За этот период заболеваемость РП повысилась с 6,9 до 9,3 на 10 000 человек в год. Одновременного повышения ГКА не наблюдалось, заболеваемость им осталось на уровне 2,2 на 10 000 человек в год.

Кроме связи с HLA-DRB1*04, о генетической основе заболевания ГКА известно очень мало. Предполагают наличие связи с аллелями Fc-рецепторов. Имеет значение иммунная регуляция. Улучшенные знания в области генетических факторов патогенеза могут помочь выявить предрасположенных лиц.

Выявление экспрессии генов при биопсии височной артерии также может дать ключ к определению патогенеза заболевания и помочь выявить пациентов, которые с большей вероятностью ответят на лечение. Сид (Cid) и соавт. сообщили о повышенной экспрессии хемоаттрактивного белка моноцитов 1 (MCP-1/CCL2) при биопсии височной артерии у пациентов с ГКА. Более того, экспрессия CCL2 коррелировала с маркерами системного воспаления, и более высокий уровень экспрессии наблюдался у лиц с рецидивирующим течением.

Хотя СОЭ и СРБ высоко коррелируют друг с другом и с положительным результатом биопсии височной артерии, эта связь не является обязательной. Чувствительность СОЭ отдельно не может быть выше 76%, в то время как положительный СРБ имеет чувствительность 97,5% отдельно и 99% в сочетании с СОЭ. Ни один из показателей не специфичен, и значения СОЭ и СРБ необходимо рассматривать в совокупности с клинической картиной и результатами других исследований.

Ли (Lee) и соавт. провели ретроспективный анализ историй болезни и показали, что 16,2% пациентов с ГКА, получавших антиагрегантные препараты, страдали от ишемических осложнений, по сравнению с 48% лиц, не получавших антиагрегантную терапию. Не существует очевидного доказательства целесообразности начала приема всеми пациентами с ГКА ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела, но эти препараты вызывают меньший риск и могут оказывать значимую пользу.

Внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном используется для начальной терапии у лиц с высоким риском ишемического события. Первоначальное применение данной терапии может значительно снизить необходимость применения глюкокортикоидов. В недавнем небольшом исследовании 10 из 14 пациентов, которым вводили метилпреднизолон, к 36-й нед получали <5 мг/сут преднизолона, по сравнению только с 2 из 13 пациентов, леченных традиционным образом (р=0,003). Даже без внутривенного применения глюкокортикоидов большинство соглашаются, что лечение высокими дозами глюкокортикоидов быстро позволяет контролировать активность заболевания и приводит к снижению дозы потребляемых глюкокортикоидов в последующие месяцы.

Неизвестно, почему люди пожилого возраста так предрасположены к РП и ГКА. Дегидроэпиандростерон — циркулирующий стероидный гормон, его концентрации значительно понижаются с возрастом. Данное снижение ассоциировано с некоторыми инволюционными изменениями, включая сниженную когнитивную функцию, сниженную мышечную массу и минеральную плотность костной ткани. Низкие концентрации дегидроэпиандростерона выявляют у пациентов с РП или ГКА с РП. В настоящее время нет доказательств в пользу рутинного лечения препаратами дегидроэпиандростерона у пациентов с РП или ГКА.

С увеличением числа лиц старшей возрастной группы, вероятно, ГКА и РП будут более часто встречаться в практике. Точный диагноз и эффективное лечение необходимы не только для уменьшения выраженности симптомов, но и для предупреждения стойкой нетрудоспособности в связи со слепотой и с другими серьезными сосудистыми осложнениями. Многие клиницисты диагностируют и лечат ГКА без проведения биопсии височной артерии. Однако большинство экспертов соглашаются, что биопсия показана при обоснованном подозрении на ГКА. То, что заболевание требует длительной терапии глюкокортикоидами, требует подтверждения диагноза максимально возможными способами. Этиология остается неизвестной, но, вероятно, играют роль некоторые генетические факторы, а среди факторов окружающей среды — различные инфекционные триггеры. Терапия глюкокортикоидами обычно необходима на протяжении, как минимум, 2 лет. Необходим тщательный мониторинг клинического ответа и маркеров воспаления для сведения к минимуму дозы глюкокортикоидов. Следует назначать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах и препараты для профилактики остеопороза и наблюдать за всеми пациентами с целью выявления возможных побочных эффектов глюкокортикоидов.