Сухие хрипы: лечение, причины
Сухие хрипы - это относительно высокие свистящие звуки, которые формируются при прохождении воздуха через суженные или сдавленные дыхательные пути небольшого калибра.
Патофизиология сухих хрипов
Проходя через суженные или сдавленные дыхательные пути небольшого калибра, поток воздуха становится турбкулентным и вызывает вибрацию стенок дыхательных путей, что приводит к появлению характерного звука.
Сухие хрипы чаще наблюдаются на выдохе, поскольку повышение внутригрудного давления приводит к сужению дыхательных путей. Если сухие хрипы выслушиваются только на выдохе, значит, обструкция незначительная, если на вдохе и на выдохе, значит, обструкция выраженная.
Следует отметить, что прохождение воздуха через суженные крупные дыхательные пути, которые находятся за пределами грудной полости, сопровождается свистящим звуком на вдохе (стридор).
Причины сухих хрипов
Сужение дыхательных путей небольшого калибра может быть вызвано бронхообструкцией, отеком слизистой оболочки, сдавлением извне или частичной обструкцией опухолью, инородным телом или вязким секретом.
Основными причинами сухих хрипов являются:
- Бронхиальная астма.
- ХОБЛ.
Однако сухие хрипы могут наблюдаться и при других заболеваниях, например при сердечной недостаточности, анафилаксии, вдыхании токсических веществ. У здоровых людей сухие хрипы могут появиться при остром бронхите. У детей причиной сухих хрипов может быть бронхиолит и аспирация инородного тела.
Диагностика при сухих хрипах
При наличии выраженной дыхательной недостаточности обследование и лечение проводятся одновременно.
Таблица: Причины сухих хрипов
| Причина | Симптомы | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
| Острый бронхит | Симптомы ОРВИ. Отсутствие заболеваний органов дыхания в анамнезе | Клиническое обследование |
| Аллергическая реакция | Внезапное начало, в течение 30 мин после воздействия аллергена. Заложенность носа, крапивница, зуд глаз, чихание | Клиническое обследование |
| Бронхиальная астма | Бронхиальная астма в анамнезе. Сухие хрипы возникают спонтанно или после воздействия определенных триггеров (аллергены, ОРВИ, холодный воздух, физическая нагрузка) | Клиническое обследование. В некоторых случаях - исследование функции легких, измерение пиковой скорости выдоха у постели больного, провокационная проба с метахолином, наблюдение после эмпирического назначения бронхолитиков |
| Бронхиолит | Дети < 18 месяцев (в ноября по апрель в северном полушарии). Симптомы ОРВИ и тахипноэ | Клиническое обследование |
| Обострение ХОБЛ | Люди среднего возраста или пожилые пациенты. ХОБЛ в анамнезе. Длительный стаж курения. Ослабление дыхания. Одышка. Дыхание через сжатые губы. Участие в акте дыхания дополнительных групп мышц | Клиническое обследование. В некоторых случаях - рентгенография органов грудной клетки и газовый состав артериальной крови |
| Лекарственные препараты (ингибиторы АПФ, аспирин, Р-блокторы, НПВС) | Прием нового препарата, реактивность дыхательный путей в анамнезе | Клиническое обследование |
| Эндобронхиальные опухоли | Фиксированные и постоянные сухие хрипы | Рентгенография органов грудной клетки или КТ. Бронхоскопия |
| Инородное тело | Внезапное начало у ребенка при отсутствии ОРВИ или системных симптомов | Рентгенография органов грудной клетки или КТ. Бронхоскопия |
| ГЭРБ и хроническая аспирация | Хронические или рецидивирующие сухие хрипы без изжоги и ночной потливости. Отсутствие симптомов ОРВИ или аллергии | Назначение препаратов, подавляющих выработку соляной кислоты. В некоторых случаях - рН-метрия пищевода |
| Ингаляционные раздражающие вещества | Внезапное начало после воздействия химических веществ на производстве или несоблюдении техники безопасности при обращении с чистящими средствами | Клиническое обследование |
| Левожелудочковая недостаточность с отеком легких | Влажные хрипы и симптомы центральной и периферической объемной перегрузки (набухание шейных вен, периферические отеки). | Рентгенография. ЭКГ. МНП. Эхокардиография |
Анамнез. История настоящего заболевания включает решение вопроса о том, появились ли хрипы впервые, или они рецидивируют. При рецидивирующем характере необходимо выяснить, какой диагноз ставили пациенту ранее, и отличаются ли хрипы по своей природе и тяжести. Если диагноз не ясен, следует обратить внимание на начало заболевания (острое или постепенное), временные характеристики (постоянные или периодические, сезонная вариабельность), провоцирующие факторы (ОРВИ, аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, кормление у грудных детей). Также имеют значение следующие симптомы: одышка, лихорадка, кашель, наличие мокроты.
Другие симптомы позволяют узнать причину появления хрипов: лихорадка, боль в горле, ринорея (респираторная инфекция); ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, периферические отеки (сердечная недостаточность); ночная потливость, снижение массы тела, усталость (рак); заложенность носа, зуд глаз, чихание, сыпь (аллергическая реакция); рвота, изжога, нарушение глотания (гастроэзофагеальный рефлюкс с аспирацией).
История жизни включает заболевания, которые вызывают хрипы, - бронхиальную астму, ХОБЛ, сердечную недостаточность. В некоторых случаях диагноз становится очевидным, когда врач узнает, какие препараты получает пациент: ингаляционные бронхолитики и кортикостероиды - при ХОБЛ, диуретики и ингибиторы АПФ -при сердечной недостаточности. У пациентов с установленным дианозом необходимо узнать о частоте госпитализаций, в т.ч. в БИТ или интубации. Также следует обратить внимание на заболевания, которые могут предрасполагать к развитию сердечной недостаточности: атеросклероз, врожденный порок сердца, артериальная гипертензия; активное и пассивное курение.
Объективное обследование. При объективном обследовании следует обратить внимание на наличие лихорадки,тахикардии,тахипноэ, низкую сатурацию кислорода.
Необходимо сразу обратить внимание на симптомы дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, западение межреберных промежутков, ажитация, цианоз, угнетение сознания).
Выполняют полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, (имметричность дыхания, локализация хрипов (диффузные или локальные; на вдохе и/или на выдохе).
При обследовании сердечно-сосудистой системы обращают внимание на симптомы сердечной недостаточности (шумы, ритм галопа, набухание шейных вен).
При обследовании носа и горла обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости носа (цвет, выделения), отек лица или языка, симптомы ринита, синусита, наличие полипов в полости носа.
Конечности обследуют на предмет выявления барабанных палочек и отеков, кожу - на предмет аллергических реакций (крапивница, сыпь) или атопии (экзема).
Внимание. Особое значение имеют следующие симптомы:
- Участие в акте дыхания дополнительных групп мышц, клинические симптомы усталости или угнетение сознания.
- Фиксированные инспираторные и экспираторные хрипы.
- Отек лица и языка (ангионевротический отек).
Интерпретация полученных данных. Рецидивирующие хрипы у пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ или сердечной недостаточностью свидетельствуют об обострении заболевания. При сочетании легочной и сердечной патологии проявления могут быть похожи (например, набухание шейных вен), поэтому требуется обследование. Если диагноз установлен, кашель, постназальный затек или воздействие аллергенов, токсических и раздражающих веществе (холодный воздух, пыль, табачный дым, парфюмерия) позволяют определить причину обострения.
При отсутствии анамнеза причину позволяет установить клиническая картина.
Острое начало при отсутствии симптомов ОРВИ указывает на аллергическую реакцию или угрозу анафилаксии, особенно при наличии крапивницы или ангионевротического отека. Лихорадка и симптомы ОРВИ указывают на инфекцию, острый бронхит у детей старшего возраста и взрослых, на бронхиолит - у детей < 2 лет. Влажные хрипы, набухание шейных вен и периферические отеки указывают на сердечную недостаточность. Связь хрипов с кормлением или рвотой у грудных детей свидетельствует об эзофагеальном рефлюксе.
Постоянные локализованные сухие хрипы свидетельствуют о фокальной бронхиальной обструкции опухолью или инородным телом. Постоянные хрипы, которые появляются сразу после рождения, свидетельствуют о наличии врожденного порока. Острое начало может быть обусловлено аспирацией инородного тела, тогда как медленное прогрессирование указывает на сдавление просвета бронха опухолью или лимфатическим узлом.
Обследование. Обследование направлено на оценку тяжести состояния, диагностику заболевания и его осложнений.
Тяжесть состояния оценивается по данным пульсоксиметрии; у пациентов с дыхательной недостаточностью или признаками усталости - по газовому составу артериальной крови.
В том случае, если диагноз не ясен, пациентам с постоянными хрипами выполняют рентгенографию органов грудной клетки. При типичном обострении бронхиальной астмы и аллергической реакции рентгенографию можно отложить. Кардиомегалия, плевральный выпот, выпот в междолевых щелях указывают на сердечную недостаточность, повышение прозрачности легочных полей - на ХОБЛ. Сегментарные или субсегментарные ателектазы или инфильтраты свидетельствуют об эндобронхиальной обструкции.
Если диагноз неясен, выполняют исследование функции легких, которое позволяет подтвердить ограничение потока воздуха и оценить его обратимость и тяжесть.
Лечение сухих хрипов
Лечение сухих хрипов направлено на лечение основного заболевания.
Для облегчения хрипов можно использовать ингаляционные бронхолитики. При бронхиальной астме могут потребоваться ингаляционные кортикостероиды или антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
При анафилаксии показано внутривенное введение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (дифенгидрамин), кортикостероидов (метилпреднизолон) и подкожное или ингаляционное введение рацемического раствора адреналина.
Основные положения
- Основной причиной сухих хрипов является бронхиальная астма.
- Острое начало при отсутствии заболеваний легких может указывать на аспирацию, аллергическую реакцию или сердечную недостаточность.
- Реактивность дыхательных путей подтверждается с помощью спирометрии.
- Препаратами выбора при остром состоянии являются ингаляционные бронхолитики.