Тромбоэмболия легочной артерии: лечение, симптомы, причины, признаки, диагностика

Жалобы неспецифичны и включают в себя одышку, плевритическую боль, кашель. Симптомы заболевания также неспецифичны и включают тахипноэ, тахикардию, гипотензию и акцент 2-го гона над легочной артерией. Диагноз основывается на данных КТ-ангиографии, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и ангиолульмонографии. Лечение проводится антикоагулянтами, иногда используют тромболитики или удаляют тромб хирургическим путем. Меры профилактики заключаются в назначении антикоагулянтов и в некоторых случаях - в установке кава-фильтра.

Заболеваемость ТЭЛА составляет около 117 случаев на 100 000 населения в год, что обусловливает развитие около 350 000 случаев заболевания и 85 000 летальных исходов в год. ТЭЛА развивается преимущественно у взрослых.

Эмболия легочной артерии нетромбогенного генеза

Лечение сипмтоматическое. Воздушная эмболия вызвана поступлением большого количества воздуха в правые отделы сердца, из которых они в дальнейшем перемещаются в легочную артерию. Может возникнуть обструкция выносящего тракта, которая может быстро привести к смерти. В качестве причин могут служить хирургические вмешательства, тупые травмы, поврежденные или незакрытые венозные катетеры, ошибки при введении или удалении центральных венозных катетеров. Лечение заключается в перемещении пациента в положение лежа на левом боку, предпочтительнее всего в позу Тренделенбурга (голова ниже ног). Это позволяет переместить воздух к верхушке правого желудочка и препятствовать эмболии головного мозга. Также проводится симптоматическая терапия. Быстрая декомпрессия после дайвинга может привести к формированию микропузырьков в легочных сосудах, что приводит к повреждению эндотелия, гипоксемии и образованию диффузных инфильтратов. Жировая эмболия вызвана поступлением жира или в кровоток, а потом - в легочные артерии. Раннее наложение шин при переломах длинных костей и оперативная, а не наружняя фиксация, по-видимому, могут помочь в профилактике жировой эмболии.

Эмболия амниотической жидкостью - это редкий синдром, обусловленный поступлением амниотической жидкости в венозную систему матери, а затем в артериальную систему легких. Синдром возникает во время родов, реже - во время послеродовых манипуляция на матке.

Септическая эмболия возникает, когда инфицированный материал эмболизирует легкое. Причинами могут быть внутривенное введение наркотиков. Септическая эмболия приводит к развитию пневмонии или сепсиса. В начале на рентгенограмме возникают узелковые затемнения, затем периферические инфильтраты с образованием полостей (в частности, эмболы, вызванные Staphylococcus aureus).

Эмболия чужеродным телом вызывается проникновением твердых частиц в артериальную систему легких. В результате могут образовываться легочные инфильтраты. Опухолевая эмболия является редким осложнением рака, при котором злокачественные клетки попадают в системный венозный кровоток и артериальную систему легких, где они задерживаются, пролиферируют и перекрывают кровоток. Диагноз, который предполагается на основании наличия микроузелков или диффузных легочных инфильтратов на рентгенограмме, может быть подтвержден биопсией или в редких случаях цитологическим исследованием и гистологическим исследованием капиллярной крови легких.

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Причиной практически всех ТЭЛА являются тромбы. Тромбы как в венах нижних конечностях, так и в венах малого таза могут никак не проявлять себя. Риск эмболизации увеличивается, если тромбы расположены проксимальнее вен голени. Предрасполагающими факторами часто служит постельный режим и состояния, при которых даже на протяжении нескольких часов нет возможности для ходьбы.

Патофизиология тромбоэмболии легочной артерии

Небольшие эмболы не оказывают немедленного воздействия; многие из них моментально начинают лизироваться и через несколько часов или дней растворяются. Большие эмболы могут привести к рефлекторному увеличению вентилляции легких (тахипноэ), гипоксемии в результате вентиляционно-перфузионного несоответствия, сбросу крови и низкому содержанию кислорода в венозной крови за счет снижения сердечного выброса, ателектазам вследствие альвеолярной гиперкапнии и патологическому изменению сурфактанта, а также к увеличению резистентности легочных сосудов, обусловленному механической обструкцией и вазоконстрикцией. Большинство тромбов, даже средних размеров, растворяется за счет эндогенного лизиса без дополнительного лечения.

ТЭЛА также может иметь и нетромбогенный генез.

Симптомы и признаки тромбоэмболии легочной артерии

В большинстве случае ТЭЛА является немассивной, бессимптомной.

Крупные эмболы приводят к внезапному появлению одышки и/или плевритической боли. Одышка может быть возникать периодически или только при физической нагрузке. Менее частыми симптомами являются кашель и кровохарканье. Первым симптомом у пожилых пациентов может быть нарушение психического статуса. Массивная ТЭЛА манифестирует гипотензией, тахикардией, синкопальными состояниями или остановкой сердца.

Наиболее распространенные симптомы ТЭЛА - это тахикардия и тахипноэ. Может наблюдаться лихорадка, хотя многие врачи забывают, что причиной лихорадки может быть ТГВ и ТЭЛА.

При инфаркте легкого наблюдается боль в груди (в основном плевритическая), лихорадка, иногда - кровохарканье. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия приводит к появлению правожелудочковой недостаточности.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

• Высокий уровень вероятности.
• Оценка дотестовой вероятности.
• Дальнейшее обследование, основанное на оценке вероятности.

Диагноз установить сложно, т. к. жалобы и симптомы неспецифичны, а методы обследования обладают недостаточной диагностической точностью или являются инвазивными. Необходимо учитывать ТЭЛА при дифференциальной диагностике, если имеют место такие неспецифичные симптомы, как одышка, плевритическая боль, лихорадка, кровохарканье и кашель. Таким образом, ТЭЛА должна входить в дифференциальную диагностику при подозрении на ишемию миокарда, обострение ХОБЛ, пневматоракс, пневмонию, сепсис, острый грудной синдром, а также острое беспокойство с гипервентиляцией. ТЭЛА следует подозревать у любого пожилого человека с тахипноэ и нарушением психического статуса.

В качестве начальных диагностических методик используют пульсоксиметрию и рентгенографию. Некоторые специалисты рекомендуют дополнительно ЭКГ. Рентгенография чаще всего не дает специфической информации, но может выявить ателектазы, локальные инфильтраты, подъем половины купола диафрагмы или плевральный выпот.

Пульсоксиметрия является удобным и быстрым способом определения оксигенации; гипоксемия часто обнаруживается при ТЭЛА. Газовый анализ крови следует проводить пациентам с одышкой или тахипноэ, у которых при пульсоксиметрии не было выявлено гипоксемии.

На ЭКГ часто обнаруживают тахикардию.

Клиническая вероятность. Предположение о том, что ТЭЛА более вероятна, чем другое заболевание, довольно субъективно. ТЭЛА может быть установлена с большей вероятностью, если как минимум одна жалоба или симптом, в частности одышка, кровохарканье,тахикардия или гипоксемия,не имеют видимой причины по клиническим или рентгенографическим данным. Пациентам с низкой клинической вероятностью ТЭ/1А может потребоваться только минимальное дополнительное обследование. Пациентам с высокой вероятностью начинают лечение до подтверждения диагноза при помощи дополнительных диагностических методик. Пациентам не требуется дополнительное обследование, если клиническая вероятность ТЭЛА очень низкая или нет объективных признаков нарушения работы легких и сердца.

Неинвазивная диагностика. Неинвазивная диагностика в основном проводится быстрее и сопряжена с меньшими осложнениями, чем инвазивная. Наиболее полезными для диагностики или исключения ТЭЛА являются определение уровня D-димеров, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, КТ-ангиография (спиральная КТ с внутривенным контрастированием) и эхокардиография.

Универсального алгоритма по предпочтению и последовательности диагностических методик не разработано, но в основном придерживаются следующего:

• Определение D-димера.
• Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (без воздействия ионизирующего излучения), если D-димер повышен.
• Если при дуплексном исследовании патология отсутствует, проводят КТ-ангиографию (или вентиляционно-перфузионную сцинтитрафию).

Пациентам, у которых вероятность наличия заболевания по клиническим данным - умеренная или высокая, а по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии - низкая или промежуточная, проводят ангиопульмонографию или КТ-антиографию, чтобы подтвердить или исключить диагноз. Ультразвуковое исследование нижних конечностей не выявляет ТЭЛА, но позволяет обнаружить тромбообразование, которое требует назначения антикоагулянтов и обусловливает необходимость дальнейшего дообследования. Отсутствие патологических изменений при ультразвуковом исследовании не останавливает дальнейший диагностический поиск.

D-димер образуется в результате фибринолиза; повышение его уровня возникает при недавнем тромбоза. Однако повышение D-димера неспецифично для венозного тромбоза, т. к. может обнаруживаться также у многих пациентов без ТГВ и ТЭЛА. Большее значение имеет отсутствие повышения уровня D-димера, свидетельствующее об отсутствии недавнего тромбоза. Более 95% пациентов с ТГВ или ТЭЛА имеют повышение уровня D-димера. Таким образом, отрицательная прогностическая ценность низкого уровня D-димера >95%, что обусловливает высокую надежность результата для исключения ТЭЛА в рутинной практике среди пациентов с низкой или умеренной вероятностью.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия выявляет вентилируемые участки легкого с отсутствием в них кровообращения, как это бывает при ТЭЛА. Результаты интерпретируются как низкая, промежуточная или высокая вероятность наличия ТЭЛА на основании вентиляционно-перфузионного несоответствия. Отсутствие паталогии исключает ТЭЛА практически со 100%-ной точностью, но низкая вероятность наличия ТЕЛА по данным сцинтиграфии указывает на 15%-ную вероятность наличия ТЕЛА. Нарушения перфузии могут возникнуть и при других заболеваниях легких, включая плевральный выпот, объемное образование в грудной клетке. По данным сцинтиграфии промежуточная вероятность ТЭЛА - 30-40%, а высокая вероятность -80-90%.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей является безопасным неинвазивным методом обследования для обнаружения тромбов в венах нижних конечностей (в основном в бедренных венах). Тромб может быть обнаружен при визуализации стенки вены, при наличии некомпрессируемого участка вены или при снижении кровотока при доплеровском ультразвуковом исследовании.

КТ-ангиография является альтернативой вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и ангиопульмонографии в большинстве учреждений, в связи с тем что исследование быстро выполнимо, доступно и неинвазивно, предоставляет больше информации о другой патологии легких. Однако пациенты должны быть способны задержать дыхание на несколько секунд. Чувствительность КТ-ангиографии выше при локализации ТЭЛА в долевых и сегментарных сосудах и ниже для эмболов в небольших субгементарных сосудах (около 30% всех ТЭЛА). Таким образом, данный метод менее чувствителен, чем сцинтиграфия. В исследованиях, проведенных с использованием старых томографов, общая чувствительность варьировала от 53 до 100%; значения снижались по мере приближения к субсегментарным сосудам. Специфичность составила от 81 до 100%. Новые томографы более чувствительны (около 83%) и специфичны (около 90%). Магнитно-резонансная ангиография (МРА) является альтернативой КТ-ангиографии у пациентов, которые не переносят контрастное вещество, и беременных женщин.

Использование эхокардиография в качестве диагностического исследования для выявления ТЭЛА вызывает сомнения.

Определение сердечных маркеров рассматривается как полезный метод для стратификации риска смерти для пациентов с острой ТЭЛА. Повышенный уровень тропонина может означать наличие растяжения правого желудочка.

Пациентам с ТЭЛА без известных факторов риска необходимо определить коагулограмму, в особенности если возраст пациентов <35 лет, в анамнезе уже была ТЭЛА или с семейным анамнезом ТЭЛА.

Инвазивная диагностика. Ангиопульмонография показана:

• в случае, если дотестовая вероятность ТЭЛА умеренная или высокая, а неинвазивные тесты неинформативны,
• в случае экстренной необходимости установить или исключить диагноз, например, при остром развитии заболевания,
• в случае противопоказания к антикоагулянтам,
• в случае подозрения на хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию.

Ангиопульмонография остается наиболее точным диагностическим методом для выявления ТЭЛА, однако необходимость в нем возникает не так часто вследствие наличия таких чувствительных методик, как ультразвуковое исследование и КТ-ангиография. Для ТЭЛА характеры дефекты наполнения или резкое прерывание сосуда. Признаками, обнаружение которых предполагает, однако не диагностирует ТЭЛА, являются: частичная окклюзия сосудов с увеличением проксимального и уменьшением дистального калибра, гиповолемичные зоны и сохранение контраста в проксимальном отделе артерии во время поздней (венозной) фазы.

Прогноз тромбоэмболии легочной артерии

Только 30% пациентов, переживших ТЭЛА, устанавливается диагноз и назначается лечение; >95% из этих пациентов выживают.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

• Антикоагулянты.
• Установка кава-фильтра в случае, если антикоагулянты противопоказаны или малоэффективны.
• Удаление тромба (например, тромболитическая терапия, эмболэктомия) при массивных эмболов.

Первоначальное лечение ТЭЛА заключается II кислородотерапии для устранения гипоксемии, внутривенном введении физраствора и вазопрессоров с целью коррекции гипотензии, назначении антикоагулянтов. Ликвидацию тромба следует проводить у пациентов с массивной ТЭЛА сразу при установлении диагноза.

Ликвидация тромба. Ликвидация тромба с помощью эмболэктомии или внутривенного введения тромболитиков следует проводить пациентам с артериальнной гипотензией, а также пациентам с клиническими, электрокардиографическими или эхокардиографическими признаками перегрузки правого желудочка или его недостаточности. Однако данные относительно использования этого метода у таких пациентов скудные и неинформативные, а проведение контролируемых проспективных исследований на эту тему маловероятно.

Эмболэктомия показана пациентам с ТЭЛА, у которых, несмотря на симптоматическую терапию, сохраняется артериальная гипотензия или существует угроза остановки сердца или дыхания. Хирургическая эмболэктомия по всей вероятности увеличивает выживаемость пациентов с массивной ТЭЛА, но не имеет широкой распространенности. Эмболэктомию с помощью сосудистого катетера выполняют рентгенэндоваскулярные хирурги.

Тромболитическая терапия, представляет собой неинвазивный путь восстановления легочного кровотока. Однако метод является спорным, т.к. нет уверенности, что долгосрочный благоприятный эффект этой терапии превышает риск развития кровотечений.

Относительные противопоказания включают недавно перенесенную операцию, геморрагический диатез, беременность, прием антикогулянтов и MHO >2, пунктирование больших некомпрессируемых вен (например, подключичной или внутренней яремной), недавняя катетеризация бедренной артерии (например < 10 дней), язвенная болезнь или другие заболевания, при которых увеличивается риск кровотечения, высокая артериальная гипертензия.

Препараты, использующиеся для тромболизиса. Стандартный внутривенный режим заключается во введении стрептокиназы, урокиназы, альтеплазы, если клинические данные и ангиопульмонография свидетельствуют об отсутствии растворения тромба и первоначальная доза не вызвала кровотечения. Хотя преимущества какого-либо препарата по отношению к другим не доказаны.

Параллельно должен назначаться гепарин в начальной нагрузочной дозе, но допустимо снижение АЧТВ в 1,5-2,5 раза ниже нормы до начала постоянной инфузии гепарина.

Антикоагулянты. Так как венозный тромб редко полностью эмболилизируется, то антикоагулянтную терапию необходимо проводить в срочном порядке, чтобы предотвратить дальнейшее распространение и эмболизацию оставшегося тромба. Пациентам, которым противопоказаны антикоагулянты или с возникающими, несмотря на антикоагулянтную терапию, тромбоэмболами, необходима установка съемного кава-фильтра.

Гепарин, является основополагающим в лечении острого ТГВ и ТЭЛА. Его следует начать вводить сразу же после установления диагноза или даже раньше, при наличии высокой клинической вероятности или серьезных нарушений работы сердца и легких. Неадекватная антикоагуляция в первые 24 ч связана с высоким риском повторных ТЭЛА в первые 3 мес. Благодаря длительному периоду полувыведения НМГ удобны при амбулаторном лечении пациентов (обычно не назначаются пациентам с ТГВ без ТЭЛА) и дают возможность раньше выписать пациентов, у которых не были достигнуты целевые показатели коагуляции на варфарине.

Побочные эффекты включают:

• кровотечение,
• громбоцитопению,
• крапивницу,
• громбоз или анафилаксию (редко).

Длительная терапия гепаринами может привести к:

• гипокалиемии,
• повышению печеночных ферментов,
• остеопорозу.

Перед назначением гепаринов пациентом нужна сдать анализ кала на скрытую кровь в качестве скрининга на наличие желудочно-кишечного кровотечения. Кровотечение, вызванное передозировкой гепарина, может быть остановлено инфузией протамина, нефракционированного гепарина в течение 15-50 мин.

Варфарин препарат выбора для поддержания длительной антикоагуляции у всех пациентов, за исключением беременных женщин и пациентов с впервые возникшей или повторной ТЭЛА на фоне его приема. Стартовая доза 5-10 мг 1 раз в день назначается, когда АЧТВ стабильно >1,5-2,0 раз превышает контрольные значения. Целевой уровень MHO составляет 2,0-5,0.

Врачам, назначающим варфарин, следует быть осторожными в отношении взаимодействия его с другими лекарствами, включая взаимодействия с нерецептурными препаратами и лекарственными травами.

Кровотечение - это наиболее частое осложнение терапии варфарином; наибольший риск кровотечения у пациентов старше 65 лет и имеющих сопутствующие заболевания, с гематокритом ниже 30%. Кровотечение может быть остановлено подкожным введением или пероральным приемом витамина К, а в крайних случаях - введением свежезамороженной плазмы. Витамин К может приводить к гиперемии, локальной болезненности и редко -к анафилаксии.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика ТЭЛА - это профилактика ТГВ; потребность в ней зависит от риска. Наибольшую пользу профилактика приносит пациентам, находящихся на постельном режиме. Большинству из этих пациентов можно помочь до того, как сформируется тромб. Выбор препарата или прибора зависит от того, подвергались ли пациенты оперативному вмешательству, длительности лечения, наличия противопоказаний, относительной стоимости и простоте применения.

Лекарственные препараты. Иммобилизованные пациенты, не подвергшиеся оперативному вмешательству, должны получать каждые 12 ч дозы фракционированного гепарина до выписки из стационара.

НМГ, дозировка зависит от препарата и от того, в каких целях он используется. Для профилактики ТГВ и ТЭЛА эноксапарин, дальтепарин и тинзапарин имеют такую же эффективность, как и низкие дозы фракционированного гепарина.

Доза фондапаринукса, равна по эффективности НМГ при ортопедических операциях и в некоторых других случаях.

Новые антикоагулянты, включающие гирудин, прямой ингибитор тромбина для подкожного введения, и лепирудин, рекомбинантный гирудин, продемонстрировали эффективность при профилактике ТГВ и ТЭЛА.

Аспирин превышает эффективность плацебо, но имеет более низкую эффективность, чем все остальные препараты для профилактики ТГВ и ТЭЛА.

Медицинские устройства. Для профилактики ТЭЛА в комбинации с лекарственной терапией могут использоваться кава-фильтры, интермиттирующая пневматическая компрессия и специально подобранные эластические компрессионные чулки.

Кава-фильтр может помочь предотвратить ТЭЛА у пациентов с ТГВ нижних конечностей, но его установка сопряжена с риском долгосрочных осложнений. Польза превышает риск в том случае, если последующая ТЭЛА предположительно будет жизнеугрожающей. Однако у большинства пациентов риск осложнений превышает возможный положительный эффект. Кава-фильтр чаще всего устанавливают пациентам с противопоказаниями к приему антикогулянтов, с повторными ТГВ (или ТЭЛА), несмотря на адекватную антикоагуляцию, после эмболэктомии. В связи с тем что могут развиться венозные коллатерали, позволяющие эмболу обойти кава-фильтр, пациенты с повторными ТЭЛА или немодифицируемыми факторами риска должны оставаться на терапии антикоагулянтами. Некоторые кава-фильтры являются съемными. В редких случаях кава-фильтр может сместиться, мигрировать вверх по венозному руслу, вплоть до сердца, тогда он должен быть удален или установлен заново. Тромбирование кава-фильтра требует тщательной оценки осложнений и риска вмешательства.

Процедура ИПК более эффективна в отношении профилактики ТГВ голени, поэтому ее использование после операций на коленном или тазобедренном суставах нецелесообразно. ИПК противопоказана пациентам с ожирением и может теоретически способствовать ТЭЛА у иммобилизованных пациентов со скрытым ТГВ, не получающим профилактического лечения.

Эластические компрессионные гольфы чаще всего не используют в связи с преимуществами пневматической компрессии голеней.