Перкуссия легких: сравнительная, топографическая

В повседневной медицинской практике показания к применению метода сравнительной перкуссии встречаются значительно чаще, чем к топографической.

Сравнительная перкуссия легких

Задачами сравнительной ПЛ являются:

• установление характера перкуторного тона над легкими;
• выявление патологических изменений перкуторного тона над легкими.

Данная методика заключается в последовательном простукивании симметричных участков легких с оценкой симметричности и характера перкуторного тона. Для сравнительной перкуссии легких используется методика тихой перкуссии. Перед исследованием больного просят поднять руки за голову.

Сравнительную ПЛ начинают с надключичных областей, т. е. верхушек легких.

Необходимо иметь в виду, что именно в верхушках легких наиболее часто локализуются туберкулезные очаги. Затем перкутируют или непосредственно по ключицам, используя их в качестве плессиметров, или положив палец-плессиметр(П-П) на ключицу. В IV и V межреберьях слева П-П помещают латеральнее контура относительной сердечной тупости. Отдельно перкутируют проекцию средней доли спереди справа. Затем производится сравнительная перкуссия по аксиллярным линиям слева и справа. Следует помнить о типичной ошибке, когда при перкуссии аксиллярных областей часто не исследуется непосредственно сама подмышечная область, и, таким образом, проекция соответствующих сегментов легких остается неисследованной. Сравнительную перкуссию начинают после того, как пациент сложил руки на груди.

Сначала перкутируют симметричные участки надлопаточных областей. При их исследовании необходимо иметь в виду, что если расстояние между медиальным краем лопатки и позвоночником достаточно, то П-П располагают поперечно, а если данный промежуток мал (например, у ребенка), то П-П располагают вертикально. Затем перкутируются подлопаточные области.

При оценке данных сравнительной перкуссии следует учитывать ряд анатомических особенностей:

• у правшей справа над проекцией верхушки перкуторный тон несколько короче из-за более выраженной мышечной массы;
• справа по аксиллярным линиям в нижнем отделе легкого перкуторный тон несколько короче (в связи с влиянием на него печени), чем в той же области слева;
• слева по 1. axillaris anterior в нижнем отделе грудной клетки выявляется тимпанический перкуторный тон, который обусловлен проекцией воздушного пузыря желудка. Это место называется пространством Траубе — по имени автора, впервые описавшего данный феномен.

Исчезновение тимпанического звука над пространством Траубе может свидетельствовать о появлении гидроторакса.

Перкуссия легких: патологические виды перкуторного тона

Притупление перкуторного тона. Причинами возникновения притупления являются следующие патологические состояния:

Уплотнение легочной ткани. При очаговом уплотнении, включающем в себя несколько сегментов легочной ткани, наблюдается притупление, а при долевом уплотнении — тупость. В случае обнаружения притупления перкуторного тона, обусловленного уплотнением легочной ткани, следует определить его локализацию и дать отчет о том, какая доля и какие сегменты легкого могут быть поражены.

Гидроторакс любой этиологии (экссудат, транссудат, гемоторакс).  Если уровень притупления спереди достигает V ребра, то объем жидкости составляет приблизительно 1 л; если находится на уровне 4 ребра, то объем жидкости равен 1,5 л. Когда граница притупления сзади достигает нижнего угла лопатки, предполагается наличие в плевральной полости не менее 1 л жидкости, если граница притупления находится на уровне spina scapulae, то объем жидкости может достигать 2 л. Долгие годы в терапевтической клинике было принято изучать свойства верхней границы выпота для решения вопроса о воспалительном (экссудативном) или застойном (транссудативном) характере содержимого. С этой целью определялись такие феномены, как линия Дамуазо, треугольники Гарланда, Раухфуса — Грокко и др. Однако в настоящее время клинические методы обследования ушли далеко вперед, поэтому изучение обсуждаемых методик носит чисто исторический интерес, который при желании можно удовлетворить в многочисленных руководствах прежних лет.

Тимпанигеский перкуторный тон выявляется над поверхностью грудной клетки при следующих патологических состояниях:

• При полости в легком не менее 4 см в диаметре. В данном случае перкуторный тон свидетельствует о наличии абсцесса легких с полостью, связанной с бронхом, или о туберкулезной каверне.
• При наличии пневмоторакса. В этом случае распространенность зоны тимпанита будет зависеть от объема газа в полости плевры.
  Коробогный перкуторный тон наблюдается при эмфиземе легких, т. е. значительном повышении воздушности ткани легкого, которая приводит к повышению перкуторного тона. Как следует из названия, имеется определенная аналогия с характером звука, получаемого при постукивании по пустой коробке. Именно таким названием авторы хотели подчеркнуть меньшую, чем в случае полости и пневмоторакса, тимпаничность перкуторного тона при эмфиземе
  легкого.

Перкуссия легких: топографическая перкуссия легких

Синонимом топографической перкуссии является термин «разграничительная перкуссия». Перед изложением задач и методик топографической перкуссии следует остановиться на костных ориентирах и разграничительных линиях грудной клетки. Костным ориентиром на передней стенке грудной клетки является angulus Ludovici, т. е. угол между рукояткой и корпусом грудины, который соответствует месту прикрепления II ребра. Остистый отросток 7 шейного позвонка (первый из видимых отростков сверху на шее) соответствует I ребру, нижний угол лопатки — VII ребру, нижний край XII ребра доступен пальпации сзади.

Вертикальные разграничительные линии:

• посередине грудины условно располагается I. medians,
• соответственно краю грудины располагается I. sternalis;
• середина ключицы между стернальным и акромиальным ее концами соответствует I medioclavicularis;
• середина расстояния между /. sternalis и I. medioclavicularis соответствует I. parasternal,
• место пересечения большой грудной и дельтовидной мышц соответствует I. axillaris anterior,
• вершина подмышечной впадины соответствует I. axillaris media",
• место пересечения широчайшей мышцы спины с дельтовидной мышцей соответствует I. axillaris posterior.