Одышка: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки
Одышка - это дискомфорт при дыхании, который пациенты описывают по-разному в зависимости от причины.
Одышка, вызванная сердечными причинами, может варьировать по тяжести от лёгкого дискомфорта при дыхании до крайне выраженной нехватки воздуха. Ощущение одышки формируется в коре головного мозга, и хотя неизвестны точные механизмы возникновения этого ощущения, считается, что они включают рецепторы в лёгких, верхних дыхательных путях и дыхательных мышцах.
Патофизиология одышки
Одышка встречается достаточно часто, патофизиология данного симптома точно не установлена. Специализированных рецепторов одышки не существует, хотя данные МРТ свидетельствуют о наличии нескольких специализированных областей в среднем мозге, отвечающих за восприятие одышки.
Формирование ощущения одышки обусловлено сложным взаимодействием между стимуляцией хеморецепторов, механическим нарушением дыхания и восприятием нарушений в ЦНС. Некоторые авторы описывают нарушение баланса между неврологической стимуляцией и механическими изменениями в легких и стенке грудной клетки как нарушение нейромеханического сопряжения.
Причины одышки
Одышка может быть обусловлена патологией легких, сердечно-сосудистой системы и другими причинами и отличается по остроте возникновения.
К основным причинам одышки относятся:
- Бронхиальная астма.
- Пневмония.
- ХОБЛ.
- Ишемия миокарда.
- Детренированность.
Основной причиной является обострение заболевания.
Однако у таких пациентов одышка может быть обусловлена другими острыми состояниями.
Есть несколько причин «сердечной» одышки: острая левожелудочковая недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, аритмия и эквивалентная стенокардия.
| Система | Острая одышка в покое | Хроническая одышка при нагрузке |
|---|---|---|
| Сердечнососудистая | Острый отёк лёгкого. | Хроническая сердечная недостаточность. |
| Респираторная |
Острая тяжёлая астма. Острое развитие хронической обструктивной болезни лёгких. Пневмоторакс. Пневмония. Эмболия лёгкого. Острый респираторный дистресс-синдром. Инородное тело в лёгком (особенно у детей). Коллапс доли лёгкого. Отёк трахеи (например, при анафилаксии) |
Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Хроническая астма. Хроническая лёгочная тромбоэмболия. Бронхиальная карцинома. Болезни интерстиция лёгких: саркоидоз, фиброзирующий альвеолит, аллергический альвеолит, пневмокониоз. Лимфатический канцероматоз (может вызвать нестерпимую одышку). Большой плевральный выпот |
| Другие |
Метаболический ацидоз (диабетический кетоацидоз, лактатацидоз, уремия, передозировка салицилатов, отравление этиленгликолем). Гипервентиляция |
Выраженная анемия. Ожирение |
Острая левожелудочковая недостаточность
Острая левожелудочковая недостаточность может развиться вследствие основного заболевания (например, инфаркта миокарда) при ранее здоровом сердце или сопутствовать более лёгкому состоянию, например фибрилляции предсердий у больного с патологией сердца. Когда гидростатическое давление в лёгочных капиллярах превышает онкотическое давление плазмы (около 25-30 мм рт.ст.), жидкость из капилляров выходит в альвеолы. Это стимулирует дыхание через серию автономных рефлексов, развивается быстрое неглубокое дыхание. Бронхиальный секрет застаивается, и возникают хрипы.
Острый отёк лёгких — тяжёлое состояние, при котором больному очень трудно дышать. Часто пациент не способен говорить, беспокоен, цианотичен, бледен и потлив. Дыхание быстрое, с привлечением дополнительной дыхательной мускулатуры, с кашлем и хрипами. Мокроты много, она пенистая, может быть окрашена в кровавый или розовый цвет. При аускультации выслушиваются множественные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы, которые могут являться признаками не только данной ситуации, но и правожелудочковой недостаточности.
Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — самая частая причина хронической одышки. Симптомы вначале возникают при высокой или средней физической нагрузке, такой, как подъём в гору, и часто описываются как «нехватка воздуха при вдохе». По мере прогрессирования ХСН одышка возникает при менее интенсивных нагрузках, например при ходьбе по квартире, разговоре. Другие симптомы диспноэ могут включать:
- ортопноэ;
- пароксизмалъная ночная одышка. У больных с тяжёлой СН жидкость из интерстициальной ткани на периферии постепенно переходит в кровь через 1-2 ч после отхода ко сну. Развивается отёк лёгких, больной просыпается, чтобы принять более вертикальное положение из-за одышки;
- дыхание Чейна-Стокса. Такое циклическое дыхание развивается из-за нарушенной чувствительности дыхательного центра к диоксиду углерода, что встречается при недостаточности ЛЖ. Выглядит это как постепенно уменьшающееся дыхание, вплоть до апноэ, после чего постепенно возрастает частота и амплитуда дыхания, вплоть до гипервентиляции, во время которой может возникать ощущение одышки и паники. Длительность цикла Чейна-Стокса зависит от скорости тока крови. Это состояние также встречается при диффузном церебральном атеросклерозе, инсульте или повреждении головы и может провоцироваться во время сна, приёма опиатов и барбитуратов.
Аритмия
Любая аритмия может приводить к одышке, однако наиболее часто это происходит при наличии структурных аномалий сердца; примером служит фибрилляция предсердий у больного с митральным стенозом.
Эквивалентная стенокардия
Ощущение одышки — частое проявление стенокардии. Больные могут описывать чувство стеснения в груди и одышки. Однако ишемия миокарда может усиливать истинную одышку, усиливая желудочковую дисфункцию или сердечную недостаточность. Когда одышка является доминирующим или единственным симптомом ишемии миокарда, это называется «эквивалентная стенокардия». Для постановки диагноза нужно собрать анамнез, установить связь одышки с физической нагрузкой, получить данные о наличии ишемии миокарда при помощи теста с физической нагрузкой.
Диагностика при одышке
Анамнез. История настоящего заболевания включает продолжительность, характер начала (острое, постепенное), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздуха, физическая нагрузка, горизонтальное положение). Тяжесть одышки зависит от того, при какой физической нагрузке она появляется (например, одышка в покое является более тяжелой). У пациентов с уже имеющейся одышкой необходимо оценить, насколько она усилилась.
История жизни включает заболевания, которые могут вызвать одышку (бронхиальная астма, ХОБЛ), и факторы риска:
- Курение - рак, ХОБЛ, сердечно-сосудистые заболевания.
- Семейный анамнез.
- Иммобилизация или операция в недавнем прошлом, путешествие на большое расстояние, рак или факторы риска или симптомы латентного рака/
Причины острой одышки, патология органов дыхания
| Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
| Пневмоторакс | Острое начало: острая боль в груди, тахипноэ, ослабление дыхания, тимпанический перкуторный звук. Развивается после травмы или спонтанно (особенно у высоких худых пациентов и пациентво с ХОБЛ) | Рентгенография |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Острое начало: острая боль в груди, тахипноэ, тахикардия. Факторы риска: рак, иммобилизация, ТГВ, беременность, прием оральных контрацептивов или других препаратов, содержащих эстроген, госпитализация или операция в недавнем прошлом, семейный анамнез | КТ-ангиография |
| Бронхиальная астма, бронхоспазм или раздражение дыхательных путей | Хрипы и нарушение газообмена, которые появляются спонтанно или после воздействия определенных факторов (аллергены, ОРВИ, физическая нагрузка). Возможен парадоксальный пульс. Часто - раздражение дыхательных путей в анамнезе | Клиническое обследование. В некоторых случаях - исследование функции легких или измерение пиковой скорости выдоха у постели больного |
| Инородное тело | Внезапное начало: кашель или стридор (как правило, у ребенка) при отсутствии ОРВИ или системных проявлений | Рентгенография на вдохе и выдохе. В некоторых случаях -бронхоскопия |
| Токсическое поражение дыхательных путей (например, в результате вдыхания хлорина или сероводорода) | Внезапное начало после воздействия химических веществ на производстве или несоблюдении техники безопасности при обращении с чистящими средствами | Вдыхание химических веществ по данным анамнеза. Рентгенография. В некоторых случаях - исследование газового состава артериальной крови и наблюдение для определения тяжести поражения |
Причины острой одышки, патология сердечно-сосудистой системы
| Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
| Острая ишемия миокарда или острый инфаркт миокарда | Сдавление или боль за грудиной, которая может иррадиировать в левую руку или нижнюю челюсть, особенно у пациентов с факторами риска ИБС | ЭКГ Кардиоспецифические ферменты |
| Дисфункция или разрыв папиллярных мышц | Внезапное начало: боль в груди, новый или грубый голосистолический шум. | Аускультация. Эхокардиография |
| Сердечная недостаточность | Влажные хрипы, ритм5галопа, симптомы центральной и периферической объемной перегрузки. Одышка в горизонтальном положени (ортопноэ) или появление одышки через 1-2 часа после засыпания (пароксимальная ночная одышка) | Аускультация. Рентгенография. МНП. Эхокардиография |
Причины острой одышки, другие причины
| Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
| Паралич диафрагмы | Внезапное начало после травмы с повреждением диафрагмального нерва. Частое ортопноэ | Рентгенография. Рентгеноскопия диафрагмы (проба с чиханием) |
| Тревожное расстройство, вызывающее гипервентиляцию | Ситуационная одышка, сопровождающаяся психомоторным возбуждением и парестезиями пальцев или кожи вокруг рта. Отсутствие патологии при объективном обследовании и пульсоксиметрии | Клиническое обследование. Диагноз ставится путем исключения других причин |
Причины подострой одышки, патология органов дыхания
| Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
| Пневмония | Лихорадка, продуктивный кашель, одышка, в некоторых случаях - плевритическая боль. Влажные хрипы, ослабленное дыхание, эгофония | Рентгенография. В некоторых случаях - посев крови и мокроты. Лейкоцитарная формула |
| Обострение ХОБЛ | Кашель (продуктивный или непродуктивный). Нарушение движения воздуха. Участие дополнительных мышц в акте дыхания или дыхание через сжатые губы |
Клиническое обследование. В некоторых случаях - рентгенография и газовый состав артериальной крови |
Причины подострой одышки, патология сердечно-сосудистой системы
| Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
| Стенокардия или ИБС | Сдавление за грудиной без иррадиации в левую руку или нижнюю челюсть на фоне физической нагрузки, особенно у пациентов с факторами риска ИБС | ЭКГ. Проба с физической нагрузкой. Коронароангиография |
| Перикардиальный выпот или тампонада сердца | Глухие тоны сердца или расширение Эхокардиография сердечной тени у пациентов с факторами риска формирования перикардиального выпота (рак, перикардит, СКВ). Возможен парадоксальный пульс |
Эхокардиография |
Причины хронической одышки, патология органов дыхания
| Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
| Обструктивные заболевания легких | Курение,бочкообразная грудная клетка, нарушение движения воздуха | Рентгенография. Исследование функции легких (при первичном обследовании) |
| Рестриктивные заболевания легких | Прогрессирующая одышка у пациентов с профессиональной вредностью или неврологическим заболеванием | Рентгенография. Исследование функции легких (при первичном обследовании) |
| Интерстициальные заболевания легких | Мелкопузырчатые влажные хрипы, сухой кашель | KT высокого разрешения |
| Плевральный выпот | Плевритическая боль, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания. Рак, сердечная недостаточность, РА, СКВ или острая пневмония | Рентгенография. КТ органов грудной клетки и пункция плевральной полости |
Причины хронической одышки, патология сердечно-сосудистой системы
| Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
| Сердечная недостаточность | Влажные хрипы, ритм галопа, симптомы центральной и периферической объемной перегрузки. Ортопноэ или пароксизмальная ночная одышка | Аускультация. Рентгенография. Эхокардиография |
| Стабильная стенокардия или ИБС | Сдавление за грудиной с возможной иррадиацией в левую руку или нижнюю челюсть на фоне физической нагрузки, особенно у пациентов с факторами риска ИБС | ЭКГ. Проба с физической нагрузкой. В некоторых случаях - коронароангиография |
Причины хронической одышки, другие причины
| Причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
| Анемия | Одышка при физической нагрузке, а затем - в покое. Отсутствие патологии при объективном обследовании и пульсоксиметрии. В некоторых случаях - систолический шум | Общий анализ крови |
| Дренированность | Одышка только при физической нагрузке у пациентов с малоподвижным образом жизни | Клиническое обследование |
Объективное обследование
Наличие лихорадки, тахикардии, тахипноэ.
Проводится полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и влажные хрипы, стридор. Наличие эгофонии, притупления перкуторного звука. Выполняется пальпация шейных, надключичных и паховых лимфатических узлов.
Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков.
При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов. Проба на выявление парадоксального пульса проводится путем накачивания манжеты на 20 мм рт.ст. выше систолического АД и медленного стравливания воздуха до появления первого тона Короткова на выдохе. При дальнейшем стравливании отмечается уровень давления, при котором первый тон слышен на вдохе и на выдохе. Если разница между двумя измерениями составляет более 12 мм рт.ст, значит, имеется парадоксальный пульс.
Следует обратить внимание на цвет конъюнктивы, цвет стула и провести ректальное обследование.
Внимание. Особое значение имеют следующие симптомы:
- Одышка в покое.
- Угнетение сознания, ажитация, спутанность сознания.
- Участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, нарушения движения воздуха.
- Боль в груди.
- Влажные хрипы.
- Снижение массы тела.
- Ночная потливость.
- Сердцебиение.
Интепретация полученных данных. Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить причину одышки и выбрать алгоритм действий. Сухие хрипы указывают на наличие бронхиальной астмы или ХОБЛ. Стридор указывает на обструкцию дыхательных путей за пределами грудной клетки (инородное тело, эпиглоттит, дисфункция голосовых связок). Влажные хрипы указывают на левожелудочковую недостаточность, интерстициальные болезни легких или пневмонию.
Однако симптомы жизнеугрожающих состояний являются неспецифичными. Кроме того, тяжесть симптомов не всегда соответствует тяжести заболевания (например, тромбоэмболия у здорового человека может сопровождаться лишь небольшой одышкой). Таким образом, необходимо помнить об этих состояниях и исключить их в первую очередь.
Клинический прогноз позволяет оценить риск тромбоэмболии легочной артерии. Обратите внимание, что нормальная сатурация кислорода не исключает тромбоэмболию.
Синдром гипервентиляции диагностируется путем исключения других причин одышки. Поскольку гипоксия вызывает тахипноэ и ажитацию, не следует подозревать синдром гипервентиляции у всех молодых людей, имеющих одышку.
Обследование. Всем пациентам выполняется пульсоксиметрия и рентгенография. Например, пациентам с бронхиальной астмой или сердечной недостаточностью при каждом обострении рентгенография не требуется; только в том случае, если имеется другая причина одышка или обострение очень тяжелое. Для выявления ишемии проводится ЭКГ и проводится забор крови для определения кардиоспецифических ферментов. Данные методы обследования не требуются, если ишемию миокарда можно исключить клинически.
При неинформативности рентгенографии органов грудной клетки и ЭКГ, при среднем или высоком риске тромбоэмболии легочной артерии выполняют вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию или КТ-ангиографию. При низком риске определяют уровень D-димера (на предмет наличия тромба). Нормальный уровень D-димера исключает тромбоэмболию у пациентов с низким риском.
При хронической одышке могут потребоваться дополнительные исследования: КТ, исследование функции легких, эхокардиография, бронхоскопия.
Лечение одышки
- Лечение зависит от причины одышки.
При гипоксемии проводится кислородотерапия для поддержания сутарации кислорода >88%. Более низкие значения указанных показателей находятся на крутой части кривой диссоциации оксигемоглобина, при которых незначительное снижение напряжение кислорода в артериальной крови приводит к существенному снижению сатурации гемоглобина. При ишемии миокарда или головного мозга сатурация кислорода должна быть >93%.
Внутривенное введение морфина в дозе 0,5-5 мг уменьшает беспокойство при различных состояниях, в т.ч. при остром инфарктемиокарда, тромбоэмболии и одышке, которая часто наблюдается при терминальных состояниях. Однако опиоиды могут навредить пациентам с острым ограничением потока воздуха (например, при бронхиальной астме, ХОБЛ), поскольку они подавляют дыхательный центр и усиливают респираторный ацидоз.
Основные положения
- Основным методом обследования является пульсоксиметрия.
- Низкая сатурация кислорода (<90%) указывает на тяжелое заболевание, однако нормальная сатурация его не исключает.
- Низкая сатурация кислорода или угнетение сознания требует немедленой оценки состояния и госпитализации.
- Ишемия миокарда и тромбоэмболия встречаются достаточно часто, однако их симптомы неспецифичны.