Осмотр грудной клетки

Многие вопросы, возникающие у врача при осмотре грудной клетки больного, решаются практически при первом взгляде на него. Обращают внимание на следующие параметры:

• форма грудной клетки у пациента;
• положение больного в постели (имеются ли изменения, связанные с патологией легких);
• ритм и тип дыхания (правильный или измененный);
• частота дыхания;
• наличие цианоза.

До осмотра формы ГК следует оценить конституцию пациента. Согласно классификации М. В. Черноруцкого, различают нормостенический, гиперстенический и астенический типы грудной клетки.

Для нормостенигеской грудной клетки характерно соотношение между переднезадним и боковым размерами приблизительно 0,65-0,7. Таким образом, внешне нормостеническая ГК производит впечатление пропорциональной. Главным отличительным признаком данного вида ГК является прямой, 90°, надчревный угол. Плечи отстоят от шеи под прямым углом, лопатки плотно прилегают к спине. Ход ребер спереди — горизонтальный. При ожирении конфигурация некоторых признаков изменяется.

Для гиперстенигеской грудной клетки соотношение между переднезадним и боковым размерами колеблется в пределах 0,75—0,8. Поэтому ГК выглядит широкой. Надчревный угол превышает 90°, т. е. тупой. Плечи широкие, отходят от шеи прямо, лопатки прилегают к спине. Ход ребер — горизонтальный.

Астенигеская грудная клетка внешне выглядит плоской и узкой за счет значительного превышения поперечного размера по отношению к переднезаднему. Соотношение переднезадних размеров к поперечным — менее 0,65. Надчревный угол острый, менее 90°. Плечи относительно узкие, отходят от шеи под тупым углом, лопатки отходят от спины, их углы хорошо заметны. Над- и подключичные ямки выражены, ключицы подчеркнуты на фоне передней поверхности ГК. Ход ребер направлен косо вниз. Развитие подкожной жировой клетчатки может значительно сгладить выраженность над- и подключичных ямок, выстояние кпереди ключиц. Внешне у таких людей ГК выглядит менее плоской и узкой. Однако основные характеристики обсуждаемой формы ГК — острый надчревный угол и косо вниз расположенные ребра — не изменяются.

Вопрос о преимущественном развитии мускулатуры плечевого пояса и ГК у людей с различными конституциональными типами достаточно дискутабелен, так как физическая активность у каждого больного исключительно индивидуальна. Целесообразно еще раз подчеркнуть, что все перечисленные типы ГК являются нормальными.

Различают следующие основные формы ГК:

• правельная, соответствующая конституциональному типу;
• бочкообразная, эмфизематозная;
• рахическая.

Эмфизематозная ГК — наиболее часто встречающаяся патологическая форма ГК. Как следует из названия, на формирование данной формы оказывает влияние развитие эмфиземы легких, т. е. вздутие альвеол с уменьшением эластичности легочной ткани, которое, в итоге приводит к значительному увеличению остаточного объема легких. Внешне форма ГК при эмфиземе легких похожа на гиперстеническую, так как за счет вздутия легких ход ребер становится горизонтальным, передне-задний размер приближается к поперечному, над- и подключичные ямки вначале сглаживаются, а затем, по мере прогрессирования эмфиземы легких, выбухают. Эмфизема легких может развиться у пациента с любой исходной конституциональной формой ГК. Чаще она встречается у больных, страдающих хроническим бронхитом, бронхиальной астмой.

Рахитическая ГК. Скелет такой формы ГК формируется в раннем детстве на фоне выраженного рахита. Поэтому часто у пациентов дополнительно выявляются так называемые «рахические четки» — утолщения в месте соединения реберных хрящей с грудиной, что является несомненным признаком перенесенного в детстве рахита. Внешне рахитическая ГК характеризуется наличием на передней поверхности гребневидного выступа, это и обусловило другое ее название — «куриная грудь». Поперечный разрез такой ГК напоминает треугольник с вершиной на грудине.

Отдельно выделяют воронкообразную грудную левидная, «куриная» ГК. Врачи наблюдали у детей, занятых сапожным ремеслом, вдавление на грудине — в том месте, где сапожник упирается грудью в сапожную колодку. Отсюда появился термин «грудь сапожника». Однако данное утверждение было ошибочным. В современных условиях, когда дети вряд ли занимаются непосильным сапожным промыслом, воронкообразная ГК встречается нередко. Существует мнение, что такая ГК является вариантом аномалии развития костной системы.

Изменения конфигурации позвоночника могут оказывать влияние на форму грудной клетки и работу аппарата дыхания. Эти моменты достаточно часто недооцениваются в клинической практике в плане не только формирования миофасциального болевого синдрома, но и влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

Деформация позвоночника выпуклостью кнаружи носит название «кифоз». При выраженном кифозе, или горбе, грудная клетка называется кифотической. Ее форма и другие характеристики существенно зависят от величины горба, его расположения в позвоночнике, других деформаций костного скелета ГК.

Искривление позвоночника во фронтальной плоскости называют сколиозом. Это заболевание часто связано с недостатками осанки в детском возрасте в период роста костей у школьников.

Изменение формы ГК влияет на топографию ее органов, в том числе на границы сердца и легких. При выраженных деформациях ГК, особенно кифосколиотического характера, оценка данных перкуссии и аускульгации резко затруднена и индивидуальна.

Диагностическое значение имеет выявление асимметрии грудной клетки.

Увеличение размеров одной из половин ГК может наблюдаться в физиологических условиях у выраженных правшей или, наоборот, у левшей. При патологии этот симптом характерен для наличия значительного объема жидкости (транссудат или экссудат) или газа (пневмоторакс) в плевральной полости на стороне увеличения. Значительно реже и менее выражено увеличение ГК на стороне локализации крупозной пневмонии.

Уменьшение одной половины ГК наблюдается после пульмонэктомии, в этом случае имеется соответствующий послеоперационный рубец.