Обследование больного с заболеванием органов дыхания

Кашель (tussis) - взрывной выдох, который представляет собой рефлекторный акт, направленный на эвакуацию из бронхиального дерева инородных частиц, избытка бронхиального секрета. Наиболее богаты кашлевыми рецепторами гортань, трахея, бронхи, особенно бронхиальные шпоры 5—6-й генераций. Считается, что в бронхах 17-18-й генераций не имеется кашлевых рецепторов. Отсюда становится понятным отсутствие кашля при бронхиолитах.

При опросе больного следует установить наличие влажного (продуктивного) или сухого (непродуктивного) кашля.

Далее у пациента выясняют:

• тембр кашля: лающий, громкий, беззвучный (отмечается при поражении голосовых связок);
• наличие или отсутствие закономерности появления кашля в связи со временем суток (например, кашель интенсивнее утром, вечером, ночью или наблюдается в течение всего дня);
• в каком положении тела отмечается максимальное отхождение мокроты;
• характер отхождения мокроты - легко или трудно откашливается;
• количество мокроты за сутки (имеет диагностическое значение и может быть использовано как критерий эффективности лечения, однако следует отметить субъективность оценки больным этого показателя, если не производится сбор суточного количества мокроты);
• цвет мокроты, ее консистенцию, запах, особенно прослеженные в динамике;
• длительность пароксизма кашля: например, кашель может быть кратковременным в виде нескольких кашлевых движений или, наоборот, длительным в течение нескольких часов;
• причины, провоцирующие кашель (например, вдыхание табачного дыма, запахи, холодный воздух и т. п.), и мероприятия, его облегчающие (теплое питье, ингаляции, характерное положение тела и т. п.).

При сборе анамнеза следует уточнить, когда и при каких обстоятельствах начался кашель, проследить динамику его свойств, влияние на них лечебных мероприятий.

Имеются характерные сочетания различных свойств кашля, среди них:

• При поражении трахеи, крупных бронхов характерен постоянный сухой кашель, который может усиливаться до рвоты. При набухании голосовых связок вследствие воспаления при ларингите появляется лающий кашель. Если набухают только ложные связки, то возникает лающий кашель, но голос остается чистым. В случае набухания и истинных, и ложных связок появляется охриплость голоса и лающий кашель.
• Постоянный сухой малопродуктивный кашель характерен для заболеваний гортани, бронхогенного рака, поражения лимфатических узлов средостения.
• Периодический кашель, меняющий свои свойства соответственно фазе заболевания, характерен для острых респираторных инфекций вирусной этиологии, бронхитов, пневмоний.

Следует обратить внимание на особенности кашля у ослабленных больных:

• он может быть беззвучным;
• пациенты не могут полноценно отхаркивать мокроту, несмотря на ее большое количество.

Расспрос больного с заболеванием органов дыхания, мокрота.

В обычных условиях у здорового человека выделяется не более 100 мл мокроты за сутки. Как правило, весь ее объем рефлекторно, без кашля, проглатывается вместе со слюной. Даже сравнительно небольшое (до 200— 250 мл за сутки) увеличение мокроты обязательно сопровождается кашлем. При патологии легких количество мокроты может значительно увеличиваться.

Путем опроса устанавливаются время отхождения мокроты, количество, цвет, консистенция, запах, характер отхождения (легко или с трудом, отдельными плевками, обильно или полным ртом и проч.). Часто при опросе больного трудно, а иногда невозможно получить данные, касающиеся свойств мокроты, поэтому для оценки объема мокроты и ее органолептических свойств (цвет, характер, консистенция, запах) производят сбор ее суточного количества. Для профилактики инфицирования окружающего воздуха мокроту следует собирать в емкость с плотной крышкой.

При заболеваниях легких различают следующие виды мокроты:

• Слизистая мокрота имеет светлый цвет, напоминает слюну по цвету и консистенции. В ряде случаев консистенция сгущается, например, при бронхиальной астме отхаркиваются плотные комочки мокроты. При микроскопическом исследовании выявляются лейкоциты, макрофаги, цилиндрический эпителий бронхов.
• Слизисто-гнойная мокрота — признак воспаления бронхиального дерева на слизистой оболочке. На фоне светлой слизистой мокроты выявляются отчетливые комочки или прожилки желтого, желто-зеленого гноя.
• Гнойная мокрота, как правило, желтого или желто-зеленого цвета. Консистенция может быть густой или сливкообразной. Возможен неприятный запах. При микроскопическом исследовании определяются лейкоциты, макрофаги, микробы, обрывки эластических волокон. При отстаивании гнойная мокрота распределяется на два слоя: серозный (сверху) и гнойный (снизу).
• Ихорозная (гнилостная) мокрота бурого цвета, жидкая, пенистая, с примесью крови, обильная со зловонным запахом тухлого мяса. При микроскопии, помимо выраженных гнойных признаков, содержит секвестры некротизированной ткани легких. При отстое ихорозная мокрота принимает 3-слойный характер: верхний слой слизистый, средний — гнойный, нижний представлен некротизированной тканью легкого.

При микроскопическом исследовании мокроты определяют:

• наличие и количество эритроцитов и лейкоцитов;
• альвеолярные макрофаги;
• эластические волокна;
• спирали Куршмана и кристаллы Шарко — Лейдена (признаки бронхиальной астмы);
• микробы;
• яйца глистов, эхинококки, грибковые ассоциации и др.;
• бактерии Коха (ВК), микобактерии туберкулеза;
• «клетки сердечных пороков» — макрофаги, заполненные гемосидерином.

Кровохарканье — откашливание мокроты с кровью. Считается, что объем крови при кровохарканье не превышает 50 г за сутки. Обращают внимание на характер крови в мокроте, которая может быть в виде прожилок, отдельных сгустков. Кровь обычно имеет ярко-красный, темно-красный или ржавый цвет.

Симптом к ровохарканья может являться признаком хронического бронхита, крупозной пневмонии, абсцесса легких, бронхоэктатической болезни, туберкулеза легких, травмы грудной клетки. Кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте встречается значительно чаще. Массивное кровохарканье наблюдается редко, обычно при кавернозном туберкулезе и опухолях. В ряде случаев кровохарканье предшествует легочному кровотечению.

Боли в грудной клетке. Саднящая, царапающая боль за грудиной, усиливающаяся при дыхании, характерна для острой фазы трахеита и трахеобронхита.

Боль в боку колюще-режущего характера, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при форсированном дыхании, кашле, обусловлена поражением плевры. Такая боль наблюдается при сухом плеврите, спонтанном пневмотораксе, пpopaстании опухоли на плевру или средостение.

Одышка - это Субъективное ощущение нехватки воздуха или затруднение дыхания с объективными признаками: тахипноэ, изменение глубины и ритма дыхания. Физиологическая одышка возникает при физической нагрузке, в условиях высокогорья и проч.

Виды одышки:

• Инспираторная (с удлинением вдоха) характерна для уменьшения дыхательной поверхности легких (резекция легкого, выключение части легкого из кровообращения, эмболия легочной артерии, гидроторакс), проявляется глубоким частым дыханием. Если имеется резкое ограничение легочной экскурсии (эмфизема легких, травма грудной клетки и т. п.), то тахипноэ сочетается с поверхностным дыханием. Крайнее проявление инспираторной одышки — стридорозное (шумное, стенотическое) дыхание, отмечающееся при обтурации просвета трахеи или крупных бронхов.
• Экспираторная (с удлинением выдоха) характерна для спазма мелких бронхов, приступа бронхиальной астмы. Цианоз пои заболеваниях легких носит центральный характер, обусловлен нарушением ксигенации крови. Считается, что цианоз возникает при увеличении восстановленного гемоглобина более чем на 50 %. В отличие от цианоза при недостаточности кровообращения, скорость кровотока увеличена, поэтому кожа при дыхательной недостаточности (ДН) теплая и цианотичная. Путем опроса выясняют длительность и диагностику цианоза.