Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж): набор, техника, устройство, показания, методы

Риск восходящей инфекции возрастает с течением времени. Профилактическое назначение антибиотиков обычно не показано.

Показания

Показаниями для лечебно-диагностической пункции и дренирования плевральной полости под ультразвуковым контролем являются:

1. небольшой объем выпота;
2. ограниченный плеврит;
3. невозможность посадить больного (в первую очередь, это касается реанимационных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких).

Дренирование плевральной полости: оборудование

• Стерильный перевязочный материал, операционное белье, халат, перчатки.
• Местный анестетик, 10 миллилитровый шприц, иглы с зеленым (18G) и оранжевым (25G) павильонами.
• Скальпель с лезвием № 11 для разреза кожи; 2 упаковки шелковых нитей для наложения швов (1-0).
• 2 зажима, ножницы, иглодержатель.
• По возможности используют новые торакальные дренажные катетеры типа Сельдингера, особенно при пневмотораксе.
• Дренажные банки со стерильной водой для дренирования по Бюлау.

Дренирование плевральной полости: техника выполнения

Для проведения процедуры требуется помощь ассистента.

Пациент находится в положении сидя, немного наклонившись вперед и опершись о спинку стула или стол. По возможности назначают премедикацию опиатами за 30 мин до процедуры.

Маркируют место дренирования по средней подмышечной линии; обычно это пятое межреберье при дренировании пневмоторакса и ниже уровня жидкости при гидротораксе. Обрабатывают кожу антисептиком.

Выбирают дренажную трубку: малого размера (24G) при дренировании воздуха, среднего размера (28G) при дренировании серозной жидкости и большого размера (32-36G) при дренировании крови и гноя. Удаляют троакар. Проверяют готовность дренажа по Бюлау.

Инфильтрируют кожу 15-20 мл 1% лидокаина. Делают небольшой подкожный туннель для дренажной трубки перед введением ее в плевральную полость. Проводят анестезию надкостницы верхнего края ребра. Убеждаются в возможности аспирировать жидкость или воздух из плевральной полости.

Делают горизонтальный разрез кожи в месте анестезии. Тупо раздвигают зажимом подкожный слой и межреберные мышцы, чтобы образовалось достаточное для проведения пальца отверстие.

Приложив дренаж к грудной клетке пациента, определяют, на какую глубину следует ввести его в плевральную полость. Конец дренажа должен достигать вершины пневмоторакса; при дренировании гидроторакса самое проксимальное отверстие на трубке должно находиться в плевральной полости на глубине не менее 2 см.

Накладывают два шва, одновременно фиксируя дренаж. Швы необходимо завязать не туго вокруг трубки и не затягивать — этими швами после удавления дренажа будет ушита рана.

Удаляют троакар. Накладывают зажим на конец трубки и мягко продвигают ее в плевральную полость. Вращая зажим на 180°, направляют дренаж к вершине пневмоторакса. Появление конденсата (или жидкости) в дренаже подтверждает правильность его расположения в плевральной полости. Убеждаются, что все отверстия дренажа находятся в плевральной полости, и соединяют его с дренажом по Бюлау.

Слегка затягивают кожные швы, но не перетягивают трубку. Дренаж следует зафиксировать несколькими дополнительными швами и лейкопластырем, иначе может произойти его случайное удаление. Изолируют место соединения дренажа и соединительной трубки с помощью лейкопластырной повязки. Назначают адекватное обезболивание после прекращения действия анестетиков.

Дренирование плевральной полости: полезная информация

Смещение дренажа. Выполняют рентгенографию органов грудной клетки сразу после дренирования плевральной полости и затем ежедневно для оценки положения дренажа и состояния легочной ткани.

Если произошло подтягивание дренажа, то возникает утечка воздуха и у пациента может появиться подкожная эмфизема. В идеале следует удалить дренаж и провести повторное дренирование в новой точке; риск восходящей инфекции возрастает при проведении нестерильной наружной части дренажа в глубь плевральной полости.

• Если дренаж слишком глубоко проник в плевральную полость, то у пациента может появиться дискомфорт, обусловленный в том числе взаимодействием дренажа с жизненно важными органами (например, грудной частью аорты). Подтягивают трубку на необходимое расстояние и фиксируют швами.

Обструкция дренажа. Проверяют, движется ли столбик воды в дренажной банке синхронно с дыханием пациента. При обструкции трубки движение столбика прекращается.

• Проверяют, не пережат ли и не перегнулся ли дренаж.
• Дренаж могут блокировать сгустки крови или фибрин. Их необходимо осторожно удалить путем «сдаивания».
• Если легкое на рентгенограмме остается спавшимся, переставляют новый дренаж в новой точке.

Легкое не расправляется. Это может быть следствием обструкции дренажной системы или продолжающейся утечки воздуха (например, при трахеобронхиальном свище).

• Если по дренажу продолжает отходить воздух, присоединяют дренаж к аппарату активной аспирации с целью ускорения расправления легочной ткани. Рассматривают необходимость установки второго дренажа или хирургической коррекции утечки воздуха.

Если произошла обструкция плеврального дренажа, заменяют его новым.

Удаление плеврального дренажа

• Не пережимают дренаж.
• Удаляют лейкопластырную повязку и ослабляют швы, не перемещая дренаж. Не удаляют швы на месте разреза кожи — ими после удаления дренажа будет ушита рана.
• Мягко подтягивая на себя, удаляют дренаж, с задержкой дыхания (проба Вальсапьвы).
• Затягивают швы на коже. Их следует удалить и поменять повязку.
• Если пневмоторакс рецидивирует, объем терапии будет зависеть от клинических симптомов.

Дренирование плевральной полости: осложнения

• Кровотечения (повреждение межреберных сосудов, ранение легкого, печени, селезенки).
• Отек легкого (в результате слишком быстрого его расправления).
• Эмпиема.
• Подкожная эмфизема.
• Рецидивирующий пневмоторакс или гидроторакс (смещение или обструкция плеврального дренажа).

Осложнения

Контролируемая под ультразвуковым контролем пункция плевральной полости, как правило, не сопровождается осложнениями, особенно если используются иглы Chiba. Редким осложнением является повреждение межреберной артерии, если траектория иглы или комплекса Pleurocan проходит по нижнему краю ребра остро вверх.