Обострение хронической обструктивной болезни легких: симптомы, диагностика, лечение

Прогрессирование присутствовавшей ранее одышки при физической нагрузке, кашля (иногда с выделением в течение дня мокроты) и свистящего дыхания.

Дыхательная недостаточность: может протекать по типу 1 (нормальная величина РаСO₂, низкое значение РаO₂) или типу 2 (высокое РаСO₂, низкое РаO₂, как отражение тяжелого бронхоспазма и/или альвеолярной гиповентиляции).

Свистящее дыхание не устраняется или устраняется частично бронходилататорами.

Увеличение образования гнойной мокроты (при обострении на фоне инфекции).

Курение (если пациент не курит, то появление вышеобозначенных симптомов может означать начало поздней бронхиальной астмы).

Угнетение сознания (на фоне истощения, гиперкапнии).

Обострение ХОБЛ с дыхательной недостаточностью отличается гипоксемией и гиперкапнией.

Причины обострения хронической обструктивной болезни легких

Обострение инфекции (без появления новых изменений на рентгенограмме легких): чаще всего выявляют Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis и вирусы.
Внебольничная пневмония (появление новых изменений на рентгенограмме):
Контакт с известным аллергеном: ХОБЛ может сопровождать бронхиальную астму.
Пневмоторакс.
Расширение большой буллы.
Задержка мокроты с коллапсом доли или сегмента (ателектаз): пневмония, избыточная седатация или обезболивание наркотическими анальгетиками (травма, послеоперационный период), угнетение сознания.
Провоцирующие факторы со стороны сердечно-сосудистой системы: ишемия миокарда, отек легких, легочное сердце, ТЭЛА.
Нарушение легочного газообмена (в первую очередь, вследствие неравномерного распределения вдыхаемого воздуха) с гипоксемией и задержкой СО₂/гиперкапнией
Бронхоспазм/бронхоконстрикция с ограничением потока на выдохе и увеличением продолжительности выдоха
Перерастяжение легкого с увеличением остаточного объема
Повышенная легочная работа (вследствие повышенного сопротивление легочных путей, истинного PEEP, перерастяжения альвеол) с утомлением дыхательной мускулатуры → поверхностное быстрое дыхание → ухудшение газообмена
Частые респираторные инфекции в качестве провоцирующего фактора

Лабораторно-инструментальные исследования

Всем пациентам необходимо выполнить следующие методы исследования:

Мочевина и электролиты. Оценивают наличие дегидратации, почечной недостаточности. Контролируют концентрацию ионов калия.
Общий анализ крови. Лейкоцитоз или анемия (на фоне хронической дыхательной недостаточности может развиться полицитемия).
Пульсоксиметрия и газы артериальной крови. С целью оценки степени дыхательной недостаточности и рН, а также определения адекватности оксигенотерапии.
Скрининг на сепсис. Мокроту направляют на посев. Обнаружение возбудителя в крови при наличии лихорадки и изменений на рентгенограмме указывает на пневмонию.
Пиковая скорость выдоха. Узнают у пациента нормальные для него значения.
Обзорная рентгенография бронхов и легких. Очаговые изменения указывают на пневмонию.
Электрокардиография. Ишемия миокарда или аритмия.

Оценка тяжести

Анамнез. Выясняют, какова тяжесть ХОБЛ при стабильном состоянии пациента, и сравнивают с состоянием пациента при обострении. Выясняют у пациента его жалобы и оценивают функциональную емкость вне обострения ХОБЛ (расстояние, которое пациент может пройти, или этаж, на который пациент может подняться без остановки; частота обострений, предыдущие госпитализации, проводилась ли ранее ИВЛ). Выясняют, чем лечится пациент (регулярные ингаляции бронходилататоров через небулайзер или глюкокортикоиды внутрь, оксигенотерапия в домашних условиях) и не
страдает ли он конкурирующими заболеваниями (ИБС, почечная). Желательно получить данные предыдущих исследований (данные спирометрии, газы артериальной крови).

Исследования. Оценивают тяжесть дыхательной недостаточности, гипоксия (цианоз), гиперкапния (задержка углекислого газа, оглушение), легочное сердце (периферические отеки).

Показания к госпитализации

Значительное ухудшение симптомов.
Признаки тяжелого течения ХОБЛ.
Появление новых симптомов при осмотре, например цианоз или периферические отеки.
Неэффективность первоначальной терапии в домашних условиях.
Тяжелые сопутствующие заболевания.
Отсутствие уверенности в диагнозе.
Неэффективность поддерживающей терапии в домашних условиях.

Обострение хронической обструктивной болезни легких: лечение

Лечение гипоксии и дыхательной недостаточности.

Не имеет смысла разделять пациентов на «розовых пыхтельщиков» (одышка для поддержания на нормальном уровне Ра02 и снижения РаС02) и «синих отечников» (утрачивается стимул для одышки для поддержания РаO₂, и поэтому возрастает РаСO₂), так как у большинства больных имеются признаки обеих групп.
Оксигенотерапия. Неконтролируемое использование кислорода может привести к накоплению углекислого газа у некоторых пациентов. До получения результатов анализа газов артериальной крови назначают 28-40% кислород через маску. Носовые катетеры не позволяют достичь требуемой концентрации кислорода и могут быть опасны для пациента. По результатам исследования газов артериальной крови подбирают адекватную FiO₂.
Газы артериальной крови.
Если у пациента с гипоксией (РаO₂ <100 кПа) нет гиперкапнии (РаСO₂ <6 кПа), то следует начать проведение оксигенотерапии с содержанием кислорода в дыхательной смеси.
Повторяют анализ газов артериальной крови через 30 мин (раньше, если возникает угнетение сознания) для подтверждения коррекции гипоксии и исключения нарастающей гиперкапнии. Поддерживают SaO₂ >92%.
Если наблюдается накопление углекислого газа, уменьшают концентрацию вдыхаемого кислорода до 24-28% и повторяют анализ газового состава крови через 15-30 мин. Целевое значение РаO₂ >7,3 кПа, а РaСO₂ <7,5 кПа, но эти значения могут быть недостижимы. Сопоставляют величину гипоксии
(которая может быть фатальной) со степенью угнетения сознания, рН артериальной крови и респираторными усилиями. Рассматривают возможность проведения вспомогательной вентиляции, ИВЛ или назначения доксапрама.
Вспомогательная вентиляция легких. Наиболее предпочтительный метод первоначальной терапии у пациентов с дыхательной недостаточностью 2-го типа на фоне обострения ХОБЛ при неэффективности лекарственной терапии. Этот метод позволяет использовать высокую концентрацию кислорода без риска неконтролируемого подъема РаСОг. Вспомогательная вентиляция легких уменьшает вероятность перевода пациента на ИВЛ, летальность и продолжительность госпитализации. Необходимость проведения вспомогательной вентиляции легких следует рассматривать у пациентов с обострением ХОБЛ при РаСO₂ >6,0 кПа и рН <7,35 и отсутствии эффекта от начальной терапии бронходилататорами.
ИВЛ. Показана больным, у которых маловероятна эффективность или точно не будет эффективна вспомогательная вентиляция легких.
Стимуляторы дыхания. Успешно могут быть заменены проведением вспомогательной вентиляции легких. Однако при невозможности или неэффективности вспомогательной вентиляции легких и отсутствии показаний к ИВЛ возможно назначение доксапрама. Он не оказывает благоприятного воздействия при 2-м типе дыхательной недостаточности в связи с ослаблением дыхательных усилий.

Лечение бронхоспазма и обструкции.

Ингаляция через небулайзер β₂-адреномиметика с кислородом или в случае накопления РаСO₂ при дыхании воздухом (если гипоксия крайне выражена, кислород 2 л/мин ингапируют через носовые катетеры вместе с ингаляцией через небулайзер).
У пациентов с ХОБЛ присутствует постоянный бронхоспазм, не требующий экстренной коррекции, однако, если состояние пациента ухудшается, следует ввести внутривенно аминофиллин и/или внутривенно Р2-адреномиметик, как при тяжелом приступе бронхиальной астмы.
Вводят глюкокортикоиды.
Срочное проведение физиотерапии может помочь эвакуировать бронхиальный секрет.

Обострение хронической обструктивной болезни легких

Искусственная вентиляция легких

ХОБЛ не является противопоказанием к проведению ИВЛ у пациентов, которые действительно в ней нуждаются. ИВЛ показана при дыхательной недостаточности (РаO₂ <7,3 кПа) независимо от уровня РаСO₂, отсутствии эффекта от первоначальной терапии (в том числе вспомогательной вентиляции легких), а также в случае крайне тяжелого состояния пациента, когда все другие методы терапии будут заведомо малоэффективны или неэффективны.

До проведения интубации трахеи консультируются со старшими коллегами или врачом отделения интенсивной терапии.

Хорошего эффекта на вентиляцию следует ожидать в случае:

острой дыхательной недостаточности (нормальное содержание бикарбоната, данные анамнеза указывают на острое заболевание);
относительно молодого возраста пациента;
обратимого заболевания установленной этиологии (например, пневмония);
хорошей толерантности к нагрузке и хорошего уровня жизни до возникновения обострения;
раньше у пациента не отмечалось накопления углекислого газа.

Эффективность вентиляции будет низкой:

у пациентов старческого возраста;
при сопутствующих заболеваниях (например, ИБС, почечной недостаточности);
при имевшихся ранее трудностях с отлучением пациента от ИВЛ;
у пациентов, которым требуется проведение комплексной терапии на дому (ингаляции через небулайзер, оксигенотерапии);
при низком уровне жизни и низкой толерантности к физической нагрузке.

Коррекция газового состава крови при проведении ИВЛ:

Пациенты с хронической гипоксией и накоплением углекислого газа более толерантны к патологическим изменениям газов крови, чем пациенты с другими причинами дыхательной недостаточности.
При проведении ИВЛ больным с ХОБЛ не требуется достижение нормального уровня РаСO₂ и РаO₂. Пациентов с хронической гипоксией и накоплением углекислого газа (что подтверждают изменение газов крови или повышение бикарбонатов при нормальном или почти нормальном уровне рН) не рекомендуют переводить на спонтанное дыхание, пока газы крови не достигнут значений, характерных для данного больного в стабильном состоянии. При 2-м типе дыхательной недостаточности даже при проведении ИВЛ необходимо поддерживать РаСO₂ на уровне 6-7,5 кПа и легкую гипоксию, что позволит быстрее перевести пациента на самостоятельное дыхание.

Лечение причины обострения хронической обструктивной болезни легких

Инфекционное обострение:

На это указывает появление гнойной мокроты или увеличение количества мокроты.
В остальных случаях назначают амоксициллин внутрь или внутривенно; при нестабильном состоянии или отсутствии эффекта от первоначальной терапии назначают цефуроксим внутривенно с целью подавления резистентной Haemophilus spp.
Следуют протоколам лечения, принятым в данном лечебном учреждении.

Пневмоторакс. При значительном скоплении воздуха в плевральной полости пациент нуждается в удалении воздуха с или без постоянного дренирования плевральной полости.

Цели лечения

Устранение гипоксемии за счет подачи кислорода, цель = SO₂ > 90%, рO₂>50-60 мм рт.ст.
Коррекция гиперкапнии: снижение продукции СО₂ путем снижения дыхательной работы и повышение выведения СО₂ путем улучшения альвеолярной вентиляции
Бронходилатация:
- бета-2-симпатомиметики в виде дозированного аэрозоля или через распылитель дыхательного аппарата; важно правильное применение (глубоко вдохнуть, во время вдоха на короткое время задержать дыхание)
- теофиллин в виде длительной инфузии при острой декомпенсации дыхания; внимание: узкий диапазон терапевтического действия,в первую очередь побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы и при высоких дозах центральные судорожные припадки —» мониторинг концентрации теофиллина в сыворотке (терапевтический диапазон: 10-15 мкг/мл)
- глюкокортикоиды (отсутствие подтвержденного эффекта, тем не менее, в части случаев достигается бронходилатация)
- ингаляционные антихолинэргические препараты (ипратропиумбромид, окситропиумбромид)
Отхаркивающие средства (отсутствие научно подтвержденных данных об эффективности)
- секретолитики: амброксол, бромгексин
- муколитики: N-ацетилцистеин внутривенно (ингаляционное применение может привести к гиперреактивности бронхов с повышением бронхиальной обструкции)
- секретомоторики: бета-2-симпато-миметики, теофиллин, в минимальной степени антихолинергические препараты
- физиотерапия на область грудной клетки: разжижение секрета, открытие ателектазов
Антибиотикотерапия при явных признаках инфекции (усиление показателей воспаления, гнойная мокрота, инфильтраты на рентгеновском снимке); положительное влияние профилактической антибиотикотерапии при ХОБЛ не подтверждено, тем не менее, при ранней антибиотикотерапии может наступить клиническое улучшение.

Стратегия вентиляции

При отсутствии эффекта от выполнения приведенных выше действий, показано начало поддерживающей или контролируемой вентиляции. Она применяется при:

Стойкой гипоксемии и гиперкапнии;
Нарушении сознания
Одышке, гиповентиляции
Нарушении функции сердечно-сосудистой системы.

Пациентам с ХОБЛ прежде всего показана неинвазивная искусственная вентиляция, которая и должна применяться в первую очередь, так как отвыкание от инвазивной вентиляции обычно длительно и затруднено в связи со слабостью дыхательного насоса.

В связи с бронхоконстрикцией целесообразно применение быстро нарастающего пикового потока («чтобы максимально быстро создать объем в легких») и соответствующего соотношения вдох/выдох в пользу выдоха (вдох/выдох 1:3 или 1:4, «объему требуется больше времени для выдоха»). При недостаточном выдохе возникает угроза возникновения «воздушных ловушек» с возрастанием внутреннего PEEP (измерять внутреннее PEEP!) и усилением растяжения, и вместе с тем опасность баротравмы. Поэтому следует осторожно титровать (внешнее) PEEP, целью является преобладание внутреннего PEEP над внешним PEEP (внешнее PEEP<внутреннего PEEP).

Увеличение времени выдоха всегда сопровождается снижением частоты дыхания, вновь увеличить которую удается только при повышении потока на вдохе (для получения достаточного объема фазы вдоха). Недостатком повышенного потока на вдохе является усиление турбуленции и сопутствующее повышение гидродинамического сопротивления бронхов.

Добиваются низкой частоты дыхания, так как при высокой частоте отмечается укорочение как времени вдоха, так и времени выдоха, и происходит только минимальное движение объема.

Для достижения достаточной оксигенации может использоваться пермиссивная гиперкапния, для снижения PCO₂ в некоторых случаях требуется увеличение времени выдоха или обеспечение легкой гипервентиляции. Снижение PCO₂ должно проводиться медленно, так как в обратном случае возникает опасность метаболического алкалоза.

В связи с увеличением физиологического мертвого пространства у пациентов с ХОБЛ необходим подбор объема вдыхаемого воздуха. Вначале объем вдыхаемого воздуха должен быть установлен на отметке 8-10 мл/кг, а затем, как и вентиляционное давление, регулироваться на основании показателей газового состава крови. Снижение дыхательного объема может указывать на увеличение внутреннего PEEP.

Высокое вентиляционное давление нецелесообразно, так как легкие в большинстве случаев перерастянуты, а альвеолы открыты. Из-за повышенной резистентности легких зачастую возможно использование только невысокого давления и небольшого объема.