Функционально-лабораторные методы исследования заболеваний органов дыхания

Далее исследуются наличие или отсутствие затемнения, полости, дополнительные образования, а также возможность наличия жидкости в легких.

Первоначально проводится рентгеноскопия, и только при необходимости производятся снимки. В настоящее время большое применение, особенно при массовых обследованиях, получила флюорография.

Томография — послойные снимки. Она позволяет получить снимки на разной глубине грудной клетки, что резко увеличивает диагностические возможности.

Бронхоскопия позволяет проводить визуальный осмотр трахеи и бронхов I—IV (а иногда и V—VI) порядка. Вводится специальная трубка с осветителем, что позволяет разглядеть состояние слизистой, а при необходимости и взять кусочек материала на биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Торакоскопия — осмотр висцеральной и париетальной плевры, при необходимости проводится биопсия. Процедура производится специальным прибором.

Наиболее доступным в клинической практике является изучение вентиляционной способности легких методом спирографии — он разработан достаточно давно и применяется повсеместно. Студентам из курса нормальной физиологии известно об использовании с указанной целью мешка Дугласа. Современные методики спирографии основаны на том же принципе, но они значительно информативнее и проще в исполнении. Для стандартизации результатов исследования неукоснительно выполняются достаточно строгие правила проведения исследования (оно проводится утром в условиях основного обмена, после подробного инструктажа, вне приема медикаментозных препаратов, имеющих отношение к легким). При стандартной процедуре спирографии пациент в течение 2 мин спокойно дышит через загубник в мешок Дугласа, помещенный в спирограф. Дыхательные движения регистрируются на бумаге. Спирограмма отображает так называемую максимальную вентиляцию легких, когда больной в течение 15 с дышит максимально глубоко с частотой, контролируемой лаборантом.

Особенностью оценки показателей спирограммы является их сопоставление с так называемыми эталонами, полученными у больших групп практически здоровых людей. То есть вычисляется процент отклонения полученного у исследуемого пациента показателя от его должной величины.

Условно считают, что величина, равная 100 + 20 %, соответствует нормальному значению. Величина ЖЕЛ и соотношение РОвд, РОвыд характеризуют свойства легких и ГК. Отсюда понятно, что реструктивные нарушения приводят к снижению ЖЕЛ и ограничению РОвд.

В настоящее время при спирографическом исследовании применяют показатели форсированного (с максимально быстрым развитием усилия) выдоха (форсированная ЖЕЛ) с регистрацией кривых «поток — объем» и ряд других показателей, отражающих бронхиальную проходимость.

Основные методы исследования при заболеваниях органов дыхания.

Жалобы

Основные жалобы: боль в грудной клетке, одышка, кашель и кровохаркание.

Боль в грудной клетке при заболеваниях легких обусловлена в основном поражением плевры. Плевральная боль колющего характера усиливается на вдохе. Для уменьшения боли пациенты предпочитают лежать на стороне поражения плевры.

Одышка при заболеваниях легких может быть инспиратор -ной (сужение верхних дыхательных путей), экспираторной (эмфизема легких, бронхиолит, ХОБЛ, бронхиальная астма) и смешанной (заболевания паренхимы легких, гидроторакс, пневмоторакс). Крайняя степень одышки (приступы удушья или астма) характерна для бронхиальной астмы.

Кашель является важным рефлекторным механизмом очищения бронхов от патологического содержимого. Он может быть постоянным (покашливание при фарингитах, ларингитах, трахеитах) или приступообразным (инородное тело в бронхах, коклюш, поражение бронхиальных лимфоузлов, бронхиальная астма, другие заболевания бронхов и паренхимы легких), сухим или влажным. По времени появления кашель бывает утренним (бронхоэктазы, хронический бронхит), дневным или вечерним (бронхиты, пневмония), ночным (туберкулез легких, увеличение бронхопульмонарных узлов, кашлевая форма бронхиальной астмы). При наличии мокроты уточняют ее количество, консистенцию и характер (слизистая, серозная, гнойная, кровянистая), цвет (желтый или зеленоватый при гнойной мокроте), запах (при гангрене легкого — зловонный, гнилостный).

Кровохарканье (наличие крови в мокроте) встречается при опухолях бронхов и легких, туберкулезе, инфаркте легкого, брон-хоэктазах, абсцессе и гангрене легких, крупозной и вирусной пневмониях, митральном стенозе и застойной сердечной недостаточности, инородном теле в бронхах.

Осмотр

При осмотре грудной клетки выявляют ее нормальные (нормостеническую, гиперстеническую, астеническую) или патологические (эмфизематозную, паралитическую, рахитическую, воронкообразную, ладьевидную) формы, диффузный (теплый) цианоз, объективные признаки одышки (вынужденная поза с фиксацией плечевого пояса, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, изменение глубины, частоты и ритма дыхания). При эмфиземе определяется уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, сглаженность или выбухание в надключичной области.

Пальпация

При пальпации определяют величину эпигастрального угла, резистентность грудной клетки, наличие болевых точек и голосовое дрожание.

Резистентность определяется путем сдавливания грудной клетки в передне-заднем, боковом направлениях и симметрично по межреберьям в правой и левой подмышечных областях. Эластичность грудной клетки снижается при эмфиземе легких, гидротораксе, в старческом возрасте. Если больной не отмечает болей в грудной клетке, то при определении болевых точек исследуют только места входа и выхода межреберных нервов (справа и слева около грудины, вдоль позвоночника) и остистые отростки грудных позвонков при надавливании.

Для определения голосового дрожания ладони прикладывают плашмя над симметричными участками легких справа и слева и просят громко повторять слова «тридцать три». Спереди используют две позиции (область верхушек и нижне-боковые отделы легких), а сзади — три (надлопаточная, межлопаточная области и область, расположенная ниже углов лопаток). Усиление голосового дрожания определяется при уплотнении легочной ткани, компрессионном ателектазе и наличии полости в легком с фиброзной капсулой, а его ослабление — при эмфиземе, обтурационном ателектазе.

Перкуссия

Перкуторно определяют патологические изменения в легких и плевральных полостях, границы легких и дыхательную подвижность нижнего края легких.

Сравнительную перкуссию спереди проводят по среднеключичным линиям начиная с надключичных областей и далее по ключицам (непосредственная перкуссия), под ключицей и во II межреберье, сравнивая перкуторный звук справа и слева, а также сверху и снизу. После II межреберья в III, IV и V межреберьях перкутируют только справа, сравнивая со звуком в вышерасположенном межреберье. На боковой поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию проводят в положении больного с поднятыми за голову руками по среднеподмышечным линиям: первая позиция — в подмышечной ямке (палец располагают вертикально), а три другие — по межреберьям. Сзади перкуторный звук сравнивают в надлопаточных областях, между лопатками (на уровне верхнего угла, середины и нижнего угла лопаток) и ниже угла лопаток (две позиции). При топографической перкуссии определяют высоту стояния верхушек легких, ширину полей Кренига, нижние границы легких (по топографическим линиям, начиная справа с окологрудинной, а слева — с переднеподмышечной линии и заканчивая по околопозвоночным линиям). Подвижность нижнего края легких определяют по среднеключичной линии (справа) и по среднеподмышечным и лопаточным линиям (справа и слева).

Притупление перкуторного звука отмечается при уплотнении легочной ткани (пневмоническая инфильтрация, ателектаз, опухоли, пневмосклероз) и скоплении жидкости в плевральной полости, коробочный звук — при эмфиземе легких, а тимпанический — при наличии большой расположенной поверхностно полости в легких или при пневмотораксе. При ателектазе соответствующих долей легких, пневмосклерозе и пневмотораксе верхняя граница легких смещается вниз, а нижняя — вверх, поля Кренига суживаются. При эмфиземе легких указанные границы смещаются в обратном направлении, а дыхательная подвижность нижнего края легких уменьшается. Скопление жидкости в плевральной полости имитирует смещение нижней границы легкого вверх; верхняя граница притупления при этом располагается куполообразно с вершиной по заднеподмышечной линии (линия Эллиса — Да-муазо).

Аускультация

Аускультация легких проводится в тех же точках (позициях) и в той же последовательности, что и при сравнительной перкуссии. Вначале в течение двух-трех дыхательных циклов сравниваются аускультативные данные над симметричными участками легких. При наличии изменений везикулярного дыхания, патологического бронхиального дыхания, побочных дыхательных шумов проводится детальное выслушивание всей области в различные фазы дыхания, а при необходимости — во время форсированного вдоха или выдоха, после покашливания, в различных положениях пациента.

В патологических условиях ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено ателектазом легких, скоплением экссудата в альвеолах, эмфиземой легких, утолщением плевральных листков, скоплением жидкости. Усиленное (жесткое) везикулярное дыхание выслушивается при бронхитах. Прерывистое (саккадированное) везикулярное дыхание может быть при бронхопневмонии и туберкулезе. Патологическое бронхиальное дыхание является признаком уплотнения легочной ткани (за исключением обтурационного ателектаза) или наличия в легком полости с фиброзной капсулой. Разновидностями патологического бронхиального дыхания являются амфорическое (характерно для сообщающейся с бронхом и свободной от содержимого полости в легком), стенотическое и металлическое (при открытом пневмотораксе).

К побочным дыхательным шумам относятся сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры. Сухие хрипы образуются в крупных (низкие или басовые) или мелких (высокие или дискантовые) бронхах вследствие сужения их просвета в результате воспалительного отека слизистой оболочки и (или) скопления вязкой мокроты, нити которой могут вибрировать при прохождении воздуха. Влажные хрипы (крупно-, средне-, мелкопузырчатые) образуются при прохождении воздуха через скопление жидкости (серозная мокрота, экссудат, кровь) в бронхах различного калибра (мелких, средних или крупных). Крепитация выслушивается на высоте вдоха при одновременном разлипании множества альвеол, содержащих небольшое количество жидкости, и напоминает треск волос при их растирании пальцами над ухом, шум трения плевры — при появлении шероховатостей и неровностей на поверхности плевральных листков (отложение фибрина, метастазы рака, рубцы и т.п.) или их чрезмерной сухости. Этот шум напоминает шелест шелковой ткани, бумаги, хруст снега, скрип кожи и, в отличие от хрипов, сохраняется при имитации дыхательных движений при закрытом рте и носе.

Сухие хрипы являются характерным симптомом при бронхитах и бронхиальной астме. Рассеянные влажные незвучные хрипы могут выслушиваться при бронхитах, сердечной недостаточности и в начальных стадиях отека легких (в нижних отделах). Мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке легких — характерный аускультативный симптом очаговой пневмонии, а крупнопузырчатые — полостей в легких или легочного кровотечения. Распространенные средне- и крупнопузырчатые хрипы выслушиваются при развивающемся отеке легких. Крепитация выявляется у больных с пневмонией, альвеолитами, болезнью Хаммена — Рича, ателектазом и инфарктом легких. Шум трения плевры выслушивается у больных с сухим плевритом, мезотелиомой плевры, уремией и при чрезмерном обезвоживании организма.

Бронхофония исследуется у ослабленных больных над симметричными участками легких.

Об объеме легочной вентиляции позволяет судить спирометрия. При спокойном дыхании объем вентиляции равен около 0,5 л—так называемый дыхательный воздух.

Величина жизненной емкости у здоровых мужчин достигает 3,5 л и более, складываясь из дыхательного воздуха (500 мл), дополнительного воздуха (объем максимально глубокого вдоха—1 500 мл) и резервного воздуха (объем максимально глубокого выдоха—1 500 мл). После максимального выдыхания легкие содержат еще около 1 л остаточного воздуха, количество которого удается определить только косвенно по распределению введенного определенного объема водорода или азота. Жизненная емкость понижается при эмфиземе, пневмонии, плевритах, гемопневмотораксе и других заболеваниях. Минутный объем дыхания более определенно указывает на величину легочной вентиляции и составляет в нормальных условиях основного обмена около 5 л воздуха, т. е. около 1 л кислорода. Около 200 мл кислорода из этого литра поглощается кровью.

Чтобы судить, насколько экономно происходит дыхание, насколько эффективно поглощается кровью кислород вдыхаемого воздуха, определяют, какое количество кислорода в миллилитрах забирается организмом из 1 л вентилируемого в легких воздуха.

Недостаточность внешнего дыхания устанавливают непосредственно по определению содержания в артериальной крови (из плечевой или лучевой артерии) кислорода и углекислоты при полном покое больного в условиях определения основного обмена, т. е. в послепищоварительном периоде, спустя 14 часов после последнего приема пищи (утром). Предел поглощения газа определяется кислородной емкостью крови, равной около 20 мл на 100 мл крови.

Проба с определением времени задержки дыхания после максимального вдоха ориентирует в отношении степени снижения легочной функции. Та же проба применяется и для определения степени недостаточности сердца, ибо углекислота скорее скопляется в крови и скорее возникает недостаток кислорода как при дыхательной, так и при сердечной недостаточности.

Определение степени увеличения жизненной емкости под влиянием атропина, эфедрина, меркузала позволяет в известной степени делать заключения о бронхоспастическом и сердечно-застойном компоненте легочной недостаточности.

Сила (мощность) струи воздуха при дыхании определяется по величине преодолеваемого сопротивления на вдохе и выдохе. Пневмотахометрия — один из методов функциональной диагностики легких и бронхов— позволяет определить скорость прохождения воздуха при вдохе и выдохе, исчисляя ее в литрах в секунду. В норме мощность (скорость) выдоха равна 4—5 л в секунду, вдоха—3—4 л. При заболеваниях легких и бронхов (с нарушением бронхиальной проходимости) соотношения могут изменяться (мощность выдоха падает).

Давление в плевральной полости определяют путем соединения иглы, введенной в полость плевры, с системой манометра (например, в аппарате для лечебного пневмоторакса) и регистрируют при покойном дыхании на высоте вдоха и выдоха.

Функция диафрагмы и движения ребер, помимо чисто клинического и обычного рентгенологического исследования, изучаются рентгенокимографией, выявляющей подвижность, отставание отдельных участков, нарушения ритма вдоха и выдоха.

Лабораторное исследование мокроты позволяет установить воспалительный характер заболевания по реакции на белок в фильтрате мокроты; распад легочной ткани—по наличию при микроскопии мокроты эластических волокон, особенно сохраняющих альвеолярное строение; бронхо-легочные злокачественные опухоли—по обнаружению под микроскопом {лучше в срезах мокроты, обработанной гистологическими методами) атипичных клеток (последнее время с этой целью особенно рекомендуется исследовать -содержимое бронха, аспирированное через бронхоскоп). Постоянная примесь значительного числа эритроцитов в мокроте, подобно реакции на скрытую кровь в кале, также подтверждает наличие незакрывающегося язвенного, обычно опухолевого процесса с распадом ткани. Диагностическое значение имеет обнаружение эозинофилов, кристаллов и спиралей при бронхиальной астме. Общеизвестно большое значение обнаружения в мокроте специфических микробов—туберкулезных палочек, пневмококка и т. д., также актиномицетов, многоклеточных паразитов—личинок аскариды, стронгилоида и др. Исследование плеврального экссудата, добытого при проколе, имеет важное значение (в смысле содержания белка и характера осадка) при диагностике различных заболеваний плевры и легких.