Исследование больного и семиотика заболеваний органов дыхания

При расспросе легочного больного надо учитывать перенесенные легочные заболевания и те болезни, которые могли повести к поражению органов дыхания незаметным для больного образом, а также отдельные симптомы и возможные влияния среды. Так, на хроническое поражение легких могут указывать перенесенные грипп и катарры верхних дыхательных путей, особенно повторные, корь, коклюш, периодические повышения температуры, слабость, понижение аппетита, необъяснимые заболеванием других органов, кровохаркание, хотя бы незначительное, однократное, возникающее, повидимому, среди полного здоровья; имеет значение и так называемый привычный кашель курильщика, за которым может скрываться тяжелое поражение легких, травмы грудной клетки, заболевания сердца, позвоночника.
Одышка—одна из основных жалоб легочных больных, поскольку при заболеваниях органов дыхания часто нарушается вентиляция легочных альвеол и вместе с тем артериализация протекающей в их стенках крови. Регуляция дыхания нарушается при заболеваниях легких и нервным, и гуморальным путем. Рефлекторное раздражение дыхательного центра происходит через окончания блуждающих нервов при различных поражениях легких, при пневмотораксе, эмфиземе легких, застойной декомпенсации сердца, при раздражении sinus caroticus в случаях низкого давления в аорте (например, при шоке) или через химиорецопторы (таков, повидимому, механизм возбуждения дыхательной деятельности лобелином). Одышка и учащенное дыхание могут быть обусловлены раздражением ствола блуждающего нерва увеличенными лимфатическими узлами и пр., раздражением самого дыхательного центра недостатком кислорода (при центрогенной аноксемии), наличием местных сосудистых заболеваний головного мозга, а также ацидозом, включая задержку углекислоты.
Следует помнить о корковой одышке при волнении, об условнорефлекторной одышке и не смешивать с одышкой периодических глубоких вздохов у невропатов, иногда сопровождающихся ощущением недостатка воздуха.
Особенно сильна одышка при внезапно развивающейся легочной недостаточности при самопроизвольном пневмотораксе, тотальной пневмонии, чрезмерном выпотном плеврите. При хронических заболеваниях легких с течением времени в происхождении одышки начинает участвовать и недостаточность сердца (легочно-сердечная недостаточность).
Одышка на почве кислородного голодания наблюдается при горной, или высотной, болезни, при так называемом «обморожении», или «озноблении», легких, при действии холодного воздуха, при тяжелой мышечной работе, когда резко нарушается вентиляция легких, при токсическом отеке легких, при остром развитии эмфиземы легких.
Удушьем (астмой) называют приступообразную тяжелую одышку, характерную для бронхиальной астмы, острого отека легких, самопроизвольного пневмоторакса и т. д.
В то время как одышкой и удушьем называют нарушение дыхания, связанное с тяжелым субъективным ощущением недостатка воздуха, в ряде случаев учащенное и усиленное дыхание не воспринимается тягостно больным. Оно может продолжаться даже у бессознательного больного; в таких случаях говорят о тахипноэ (учащенное дыхание), гиперппоэ (усиленное, «большое» дыхание), например, при уремическом отравлении, диабетической коме, когда раздражение дыхательного центра происходит не вследствие заболевания дыхательных органов, избытка С02 или недостатка кислорода, а вследствие нарушения обмена веществ с накоплением в крови нелетучих кислот, Н-ионов; содержание углекислоты в крови при этом падает даже ниже нормы (гипокапния). Такой же характер носит усиление дыхания при лихорадке вследствие термического раздражения центра. Следует помнить, что корковые импульсы играют чрезвычайно большую роль и в регуляции теплообмена, а следовательно, и связанным с последним внешним дыханием.
Произвольно, силой воли, также можно усилить деятельность дыхательного центра; однако такое 'искусственное гиперпноэ вскоре ведет к утомлению вспомогательных мышц, а главное, к нарушению кровоснабжения мозга с уменьшением притока крови и обмороку.
Раздраженно дыхательного центра используется с лечебной целью (вдыхания углекислоты, инъекции камфоры и др.) для углубления дыхания.
При одышке может быть нарушен преимущественно вдох (при сдавлении трахеи, гортани дифтерийными пленками, полипом, опухолью)— инспираторная одышка—или преимущественно выдох (при вентильном нарушении проходимости бронхов, расширяющихся во время вдоха)— экспираторная одышка. При выключении дыхательной поверхности легких одышка часто носит смешанный характер. Выраженную инспираторную одышку с втяжением во время вдоха яремной ямки, над- и подключичных областей и межреберий важно учитывать, чтобы не распознать ошибочно, например, бронхиальную астму у больного с полипом трахеи. Сдавление трахеи, гортани или одного из основных бронхов придает особый стонотический, или стридорозный, характер дыханию, что сразу ориентирует врача о местоположении патологического процесса.
Одышка возникает при тяжелой и особенно непривычной физической работе (рабочая одышка), когда исчерпывается резервная способность дыхательной вентиляции легких и крови, что ставит предел физической выносливости человека попутно с достижением предела увеличения коронарного и общего кровообращения. Понятно, что при болезнях органов дыхания одышка возникает при меньшей нагрузке и ограничивает иногда весьма резко работоспособность легочных больных. В наиболее тяжелых случаях одышка не покидает больного и при полном покое—в постели.
Характерно, что легочные больные даже при резкой одышке редко предпочитают сидячее или полусидячее положение. Ортопноэ, т. е. одышка с вынужденным сидячим положением, больше свойственна сердечным больным, когда при лежании увеличенное сердце сдавливает легочные вены. Легочные больные ищут возвышенного положения туловища только при наличии резкого нарушения кровообращения (при большом плевритическом выпоте, сдавливающем легочные вены; при опухолях средостения, сдавливающих верхнюю полую вену, или если присоединилась недостаточность сердечной мышцы, как при легочном сердце).
Цианоз сопровождает одышку при заболеваниях органов дыхания, если нарушается вентиляция альвеолярного воздуха (например, при стенозе трахеи) или если венозная кровь проходит участки легких не артериализуясь (при пневмониях). Такой цианоз характеризуется недонасыщением кислородом уже центральной артериальной крови (центральный цианоз) и носит разлитой характер. Если же к легочной недостаточности присоединяется сердечная, то добавляется периферический фактор цианоза, характеризующийся замедлением скорости кровотока, холодными синюшными конечностями и т. д.
К а ш е л ь—видоизменение дыхания, когда воздух выдыхается толчками после глубокого вдоха при сокращении бронхиальных мышц. Каш-левой центр расположен рядом с дыхательным и возбуждается при аналогичных условиях. Кашель сопровождает заболевания верхних дыхательных путей, глотки, гортани, трахеи, особенно у места ее раздвоения, стволовых бронхов, причем приступообразный кашель вызывается и сдавлением трахеобронхиальных лимфатических узлов и т. д. Бронхиолы и альвеолы мало чувствительны к раздражению, почему закрытые тяжелые процессы в легких (туберкулез, опухоль) могут протекать без кашля, но кашель возникает при поступлении мокроты в трахею.
Реже кашель вызывается с воспаленной плевры (плевральный кашель, иногда уже от надавливания стетоскопом), и даже, что менее достоверно, с воспаленных органов вне грудной клетки.
Гуморальным путем и через sinus caroticus, а также раздражением центра вызывает кашель лобелии; силой воли, корковым торможением можно частично подавить или ослабить рефлекторные кашлевые движения.
Лающий кашель характерен для поражения гортани, звучный, резонирующий—для туберкулезных каверн и других легочных полостей, глухой—для эмфиземы с ослабленной струей воздуха. Нередко в начале болезни (трахеобронхит, крупозная пневмония), при резком набухании слизистой и скудном секрете, наблюдается сухой, мучительный, беспрестанный кашель, который целесообразно ослабить лекарствами и другими мероприятиями.
Влажный кашель с жидкой мокротой обычно переносится легче; для лучшего очищения воздухоносных путей в некоторых случаях может быть показано усиление влажного кашля.
Кашель обычно способствует самоочищению дыхательных путей, например, после легочного кровотечения, а также восстановлению бронхиальной проходимости, расправляя ателектатические участки путем нагнетания в них под давлением воздуха, а возможно, и смещением слизистой пробки присасывающим механизмом. Понятно, что, например, операции под наркозом или травмы грудной клетки понижают самоочищение легких; в таких случаях средства, усиливающие вентиляцию бронхов и устраняющие боли, не нарушая возбудимости дыхательного центра (вдыхания карбогена, инъекции раствора новокаина в межреберья и т. д.), могут предотвращать ателектаз и  пневмонию.
Поэтому кашель от аспирации крови у раненных в грудную клетку или при челюстно-лицевых ранениях не всегда должен подавляться. Однако при резких болях в результате повреждения плевры или ребер обезболивающие, включая морфин и анестезию межреберных нервов, и особенно ваго-симпатическая блокада на стороне ранения весьма целесообразны. Так называемые отхаркивающие средства действуют или разжижая вязкий секрет (как   йодистый   калий), или усиливая перистальтику    бронхов.
В то же время кашель, нарушая кровообращение и повышая внутригрудное давление, может дать толчок к кровохарканию, эмфиземе средостения и пневмотораксу; он нарушает сон, питание, иногда вызывает рвоту и т. д.
Кровохаркание—частый признак легочных заболеваний, протекающих обычно с разрушением ткани, и поэтому имеет серьезное значение.
Кровохарканием называют примесь крови к мокроте, кровотечением— выделение чистой крови большими количествами, что обычно связано с нарастающим распадом легочной ткани, когда в сосудах не успевают образовываться тромбы, особенно при расположении очага вблизи больших сосудов, т. е. у корня легких.

{module директ4}

Наиболее часты и обильны кровохаркания при туберкулезе легких, при опухолях легкого, при травмах грудной клетки, при гангрене и абсцессе легких, при бронхоэктатической болезни. В последнем случае может не быть разрушения легочной ткани—кровотечение возникает из расширенных сосудов стенки бронхов.
Не представляется возможным перечислить все бронхо-легочные заболевания, которые ведут к кровохарканию и которые следует помнить при распознавании трудных случаев (например, кровохаркание при глистных заболеваниях—аскаридозе и стронгилоидозе как следствие миграции личинок этих глистов и при парагонимозе—легочном сосальщике).
К выделению крови ведут и нарушения легочного кровообращения без распада ткани—застой крови при митральном стенозе, при отеке и инфаркте легких, при сдавлении венозных стволов опухолью средостения. В эту группу можно отнести редкие неврогенные функциональные (вазомоторные) кровохаркания и так называемое викарное кровохаркание при отсутствии  менструаций.
Особую группу составляют редко наблюдающиеся легочные кровотечения на почве геморрагического диатеза, при тромбопении, холемической кровоточивости и т. д.
От собственно кровохаркания следует отличать носовые кровотечения, кровотечения из полости рта, например, при геморрагических теле-ангиэктазиях и т. д., с последующим затеканием крови в дыхательные пути.
Большое кровотечение возникает при распаде соседней ткани с прорывом в бронхи, как, например, при раке пищевода и особенно аневризме аорты.
Непосредственные осложнения легочных кровотечений, т. е. последствия затекания и присасывания крови в другие участки бронхиальною дерева с образованием так называемого гемоаспирационного ателектаза, могут быть одинаковы при легочных кровотечениях различной природы.
Нелегко отличить и желудочное кровотечение от легочного, так как обычно указываемые признаки не всегда надежны, и иногда только по совокупности всей клиники, рентгено-лабораторных данных и особенно при повторном внимательном исследовании больного можно правильно распознать исходное заболевание. Следует помнить, что истерички насасывают иногда кровь из десен и сплевывают красновато-коричневую жидкость, которая содержит под микроскопом обилие бактерий полости рта, особенно лептотрикс.

Объективное исследование больного

Физическое исследование грудной клетки включает осмотр, ощупывание, перкуссию и аускультацию. Всегда следует внимательно осмотреть больного, посадив или поставив его совершенно прямо перед собой, при хорошем, желательно боковом, освещении, чтобы заметить самые незначительные выбухания, западения (например, при ателектазе), отставание при дыхании, не говоря уже об увеличенных лимфатических узлах, окольном кровообращении (при опухолях средостения), расширенных малых кожных венах, свищах грудной клетки при туберкулезном остеомиэлите, актиномикозе. Обезображивание грудной клетки может быть следствием большого спаечного процесса, особенно слипчивого плеврита, нередко ведущего к фиброзному превращению целой половины грудной клетки (фиброторакс), с искривлением позвоночника, опущением ключицы и т. д.; в других случаях обезображивание грудной клетки зависит от первичного поражения скелета, например, при анкилозирующем спондилите, приводя последовательно к нарушению дыхания и кровообращения. Достаточная дыхательная подвижность грудной клетки (легких) имеет большое значение, практически исключая сколько-нибудь выраженную легочную (дыхательную), а также и сердечную недостаточность, притом как право-, так и левоже-лудочковую.
Ощупыванием устанавливают мышечное напряжение, обычно болезненное, над воспалительным, особенно плевральным, очагом, что помогает распознавать верхушечные (как правило, туберкулезные) плевриты., Следует помнить, что болезненность правой трапециевидной мышцы и точек по ходу п. phrenicus может иметь место и при заболеваниях печени и вообще при раздражении диафрагмального нерва. Болезненные точки у позвоночника, по подмышечной и средней линии по ходу межреберья, иногда в сопровождении опоясывающего лишая, характеризуют межреберную невралгию, которая может быть вызвана среди других причин и сдавленней корешков опухолью бронхов или аневризмой аорты.
Плевральные боли, особенно при парамедиастинальном плеврите, располагаясь загрудинно или у верхушки сердца, могут симулировать стенокардию.
Следует исследовать голосовое дрожаяие (усиление его при пневмонических процессах, например, при верхнедолевых, ослабление при экссудате в плевральной полости).
Перкуссия, будучи достаточно простым методом, дает очень много как для обнаружения очагов, так и для точной локализации в случае поверхностного расположения их, например, "при определении места для прокола при плевритическом выпоте или местоположении гнойника при обсуждении оперативного доступа, а также при установлении преходящего ателектаза, осумкованного пневмоторакса и т. д., обнаруживаемых рентгенологически иногда лишь с трудом и только после высказанного клиницистом определенного подозрения на эти осложнения. Перкуссия должна проводиться крайне внимательно, с соблюдением всех правил; мышцы грудной клетки должны быть полностью расслаблены; необходимо проводить тщательную сравнительную перкуссию грудной клетки во всех местах, в том числе и в глубине подмышечных впадин и т. д. Надо помнить о различной звучности перкуторного тона в различных областях грудной клетки уже в физиологических условиях, чтобы правильно оценить отклонения от нормы.

Аускультация также должна проводиться со знанием особенностей выслушивания дыхания в физиологических условиях; клиническое значение слабых дыхательных шумов (как и тонов сердца) нередко переоценивают; резкое шумное дыхание часто является патологическим. Некоторые полостные и пневмосклеротические хрины с трудом поддаются простому определению (этим обусловливаются такие описательные названия, как шум скрипа телеги при кавернах и т. д.). При аускультации не следует забывать пользоваться выслушиванием голосового дрожания (бронхофония).
Следует помнить, что при ряде состояний—бронхоэктазах, пневмоскле-розе, бронхитах и т. д.—выслушивание нередко открывает патологические изменения там, где рентгенологическое исследование, особенно при обзорном просвечивании, не обнаруживает определенных отклонений от нормы (например, при бронхоэктазах, которые без контрастной бронхографии рентгенологически обычно не распознаются). Конечно, при других условиях—при глубоко расположенных очагах, при так называемых немых кавернах, при отсутствии значительных перифокальных изменений—рентгенологическое исследование часто решает диагноз. Обнаружить очаги поражения и определить глубину их расположения помогает так называемая послойная рентгенография (томография).
В последнее время при массовом обследовании для выявления легочной патологии широко применяется флюорография.
Для распознавания и уточнения легочных заболеваний большое значение, как всегда в клинике, имеет подробное исследование больного в целом.
На заболевание легких может указывать уже общий вид больного: характерный habitus больного пневмонией, эмфиземой легких, чахоткой; изменение пальцев в форме барабанных палочек и остеоартрозы, встречающиеся наиболее часто при бронхоэктатической болезни и раке легких; поражения кожи—крапивница (при эхинококкозе легких, бронхиальной астме), узловатая эритема и некротические папулы при туберкулезной инфекции; разнообразные поражения других органов, способствующие заболеванию легких (болезни сердечно-сосудистой системы при инфарктах легких, сердечном пневмосклерозе); нарушение носового дыхания, синуситы при бронхиальной астме, легочных нагноениях. Заболевание других органов может указывать на аналогичное заболевание и органов дыхания, например, перитонит—на возможность плеврита (при полисерозитах), увеличение селезенки и лимфатических узлов в брюшной полости—на возможность лимфогранулематоза трахео-бронхиальных лимфатических узлов.
Некоторые внелогочттые поражения, являясь по опыту частым осложнением, последствием заболевания легких, помогают распознаванию основного легочного страдания. Таковы амилоидный нефроз, столь частый при бронхоэктатической болезни и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, метастатический рак печени при метастазах рака бронхов, поражение мозга за счет метастатических нагноений, легко распространяющихся, пови-димому, по глубоким венам грудной клетки и шеи при абсцессе легких.
Состояние нервной системы заслуживает внимания как проявление характерной интоксикации (ряд функционально-вегетативных сдвигов и особая эйфория при туберкулезе легких, менингизм при бурно развивающейся крупозной пневмонии и т. д.), а также для установления возможных нарушений нервной, в том числе и высшей нервной деятельности как причины различных патологических процессов (бронхиальная астма и др.).