Диагноз и диференциальный диагноз пневмонии

Существенно правильно распознать пневмонию до развития полной картины, а также рано распознать осложнения и не принять за крупозную пневмонию других заболевании, требующих иного, нередко срочного лечения.
Для распознавания крупозной пневмонии важно учесть общий вид больного, его тяжелое состояние с самого начала болезни, очень высокую постоянную лихорадку и местные, даже незначительные жалобы и признаки, а также лабораторные данные—нейтрофильный лейкоцитоз, обнаружение пневмококков в мокроте и крови.
Бронхиальное дыхание является надежным признаком и редко наблюдается в клинике при каком-либо другом заболевании в столь резком виде, притом изменяясь ото дня ко дню. Но и при отсутствии бронхиального дыхания вполне доказательными для пневмонического инфильтрата являются такие признаки, как бронхофония и звонкие хрипы, иногда проявляющиеся только при глубоком откашливании. Перкуторные данные обычно менее доказательны, но при наличии бронхиального дыхания значительно подтверждают диагноз крупозной пневмонии.
Нередки значительные отступления от обычной картины, например, при ателектазе. Массивный инфильтрат может дать резкий подключичный тимпанит (и даже смещение средостения), заставляя ошибочно подозревать пневмоторакс и т. д. Звучные хрипы и бронхиальное дыхание могут, особенно при инфильтрации, располагающейся у корня легкого, хорошо передаваться на здоровую сторону, что ведет к ошибочному распознаванию двусторонней пневмонии или пневмонии в здоровом легком. Подобная ошибка возможна и при центральной пневмонии или ателектазе вследствие более звучного коробочного тона на больной стороне и в здоровых соседних участках легкого, тем более что в непораженном легком может отмечаться незначительное приглушение в результате переполнения кровью (не проходящей через гепатизированное легкое), сильнее присасываемой активно дышащим здоровым легким, не говоря уже о застойных хрипах при слабости сердца или распространенном инфекционном бронхите. Начальная боль в боку может ощущаться на здоровой стороне, повидимому, вследствие наличия соответствующих нервных анастомозов. Рентгенологическая картина также не всегда одинакова.
У каждого больного с лихорадкой неясной природы надо тщательно ежедневно или два раза в день исследовать легкие, особенно в глубине подмышечной впадины, у нижнего угла лопатки, под и над ключицами и под правым соском.
Особенно коварны центральные пневмонии; от брюшно-паратифозных и ряда других острых инфекций их отличает острое, бурное начало, герпетическая высыпь, лейкоцитоз, отсутствие увеличения селезенки при клиническом исследовании (на секции умерших от пневмонии обычно обнаруживают незначительное увеличение этого органа).
Нередко боли при пневмонии иррадиируют в область живота, иногда отмечается и некоторое напряжение брюшных мышц, что важно иметь в виду при распознавании аппендицита. В отличие от аппендицита имеется пневмонический habitus—цианотичность и гиперемия лица, раздувание крыльев носа, герпес, отсутствие настоящей мышечной защиты, начальный озноб, головная боль, покашливание. В редких случаях причиной болей в животе у больного пневмонией оказывалась гематома мышц брюшной стенки или истинный пневмококковый перитонит.
Специфический лабораторный диагноз пневмонии ставится по обнаружению в мокроте и крови пневмококка, а также по иммунологическим реакциям, не имеющим пока практического значения у постели больного. Для выделения пневмококка взвесь хорошо отмытой мокроты вводят белой мыши впутрибрюшинно;  пневмококк перерастает большинство   других микроорганизмов и спустя 6—8 часов можно получить смыв из брюшины, богатый пневмококками, для определения типа возбудителя по реакции агглютинации с типоспецифической сывороткой.

{module директ4}

В свежевыделенной мокроте устанавливают также набухание капсулы пневмококка при воздействии типоспецифической сывороткой (реакция Нейфельда).
При отсутствии мокроты исследуют на пневмококков снятую тампоном глоточную слизь; в более поздние дни болезни ставят реакцию преципитации с мочой или сывороткой крови.
Из осложнений пневмонии важно своевременно распознать эмпиему плевры, особенно междолевую; чаще следует прибегать к пункции плевры толстой иглой, которая извлекает при эмпиеме густой зеленовато-желтый пневмококковый гной, почти лишенный запаха.
От раннего неопасного менингизма, особенно часто встречающегося у детей,   менингит легко отличить по мутной спинномозговой жидкости.
От крупозной пневмонии следует отличать ряд заболеваний, особенно творожистую пневмонию, инфаркт легких, выпотной плеврит, очаговые пневмонии, тифы и другие общие острые инфекции.
Творожистая пневмония может начинаться остро, с ознобом, протекать неделю и дольше с бронхиальным дыханием, ржавой мокротой и неотличимой рентгенологической картиной. Однако вскоре мокрота делается зеленоватой, гнойной, хрипы приобретают особо звучный «казеозный» характер, лихорадка делается послабляющей, с истощающими потами, силы больного быстро падают, лицо становится бледно цианотичным; в мокроте, наряду с распадом ткани, появляются туберкулезные палочки, эластические волокна альвеолярного строения в значительном количестве; рентгенологически устанавливается распад (участки просветления). В дальнейшем нарастают нервные симптомы, п обычно наступает смерть от интоксикации.
При инфаркте легких боль и кровохаркание наступают раньше и выражены сильнее, озноб наступает позже и выражен слабее, чем при крупозной пневмонии. Температурный подскок длится лишь 2—3 дня, лейкоцитоз меньше, герпетическая высыпь чаще отсутствует; с кашлем может выделяться темная кровь, в мокроте пневмококк отсутствует. Инфаркт чаще наступает у сердечных больных, при тромбофлебите, после операции, родов, травмы. При значительном инфаркте обычны шум трения плевры, очаг хрипов, бронхиальное дыхание, затрудняющие распознавание, тем более что инфаркт может вести к пневмонии (пневмококковой, чаще не первых типов) и плевриту (геморрагическому, реже гнойному).
Выпотной плеврит как основную болезнь обычно легко отличить от крупозной пневмонии по постепенному началу, меньшей тяжести болезни, по иному общему виду больного. Следует напомнить, что выраженные тимпанит и бронхиальное дыхание под ключицей или между лопатками могут быть, особенно у молодых лиц, вследствие поджатия легкого экссудатом при отсутствии опеченения. Значительное смещение органов говорит за плеврит. При сомнении часть выпота замещают воздухом и рентгенологически уточняют состояние легкого, нередко выявляя при этом туберкулезное поражение.
Бронхопневмония, особенно сливная, и другие очаговые пневмонии отличаются от крупозной меньшей выраженностью опеченения клинически и рентгенологически, меньшей (обычно) тяжестью состояния, хотя токсические гриппозные и очаговые пневмонии при тифах и некоторых других острых   инфекциях,   а   также у раненых   протекают   очень    тяжело. Крупозную пневмонию вначале трудно отличить и от острых инфекций без легочных осложнений; приходится учитывать целый ряд признаков: при тифах, брюшном и особенно сыпном,—большую тяжесть рано развивающихся мозговых явлений, своеобразие температурной кривой, лейкопению (при брюшном тифе), увеличение селезенки, отсутствие герпетической высыпи и т. д.; при менингококковом менингите, протекающем также с герпесом, лейкоцитозом,—характерные изменения спинномозговой жидкости; при роже, тонзиллите, простатите, паранефритах, поддиафрагмальных нарывах—местные явления и т. д.