Течение, формы и осложнения пневмонии

Лихорадка постоянного типа до 40° (febris continue) с незначительными вечерними повышениями держится около недели и в большей части типичных случаев дает критическое снижение на 5—9-й день (классическое падение на 7-й день). Температура с 39—40° и выше падает до нормальных цифр в течение 10—12, а иногда даже 1—2 часов; вообще критическим называют снижение температуры в течение до полутора суток, более медленное падение лихорадки относят к лизису. Лизис наблюдается чаще у ослабленных больных или стариков при атипическом, течении пневмонии.   Перед   истинным   кризисом   иногда   за 1—2   дня наблюдается псевдокризис, причем лихорадка перед окончательным падением температуры опять поднимается до очень высоких цифр (perturbatio  critica).
Во время кризиса больные жалуются на крайнюю слабость, изнуряющий пот; часто находят слабый пульс при низком артериальном давлении.
С падением температуры больной дышит свободнее, пульс становится реже, наступает глубокий сон, полиурия.
Лечение сульфонамидами или пенициллином быстро обрывает лихорадку, прекращает интоксикацию и большинство общих признаков болезни. Лечение, начатое до опеченония легкого, ускоряет рассасывание выпота и в значительной степени уменьшает число осложнений. При рано начатой п вскоре прекращенной сульфонамидотерапии может наступить возврат (рецидив) болезни (поскольку еще не успели образоваться иммунные антитела) с новым подъемом температуры и усилением одышки, цианоза, по обычно без явных изменений  физических данных.
Из весьма разнообразных форм пневмоний (по различию реактивности организма, особенностей возбудителя, локализации и т. д.) в дальнейшем упоминаются лишь основные.

Ареактивная, или астеническая, пневмония наблюдается у ослабленных сердечных, почечных (особенно при тихой уремии), печеночных (с циррозом), раковых больных, у лиц, страдающих гомиплегией, психически больных, в старческом возрасте (в противоположность бурно текущей
реактивной, или стенической, пневмонии у крепких молодых субъектов). Опеченение не развивается достаточно полно и часто обнаруживается неожиданно лишь на вскрытии. Начало заболевания мало заметное, без обычных Жалоб, преобладает резкая слабость, глубокая прострация, полное отсутствие аппетита, рвоты, поносы, бред, судороги; учащенное дыхание, невысокая лихорадка при отсутствии озноба, болей н груди, одышки, кашля, выделения мокроты. Локализация пневмонии часто верхушечная или центральная.
У запойных пьяниц пневмония протекает под видом психотического криза (белая горячка—delirium tremens).

Ателектаз, еще недостаточно изученный как осложнение именно крупозной пневмонии, обусловлен пробками слизи в бронхах и, следовательно, возникает чаще при выраженном трахеобронхито. Клинически на ателектаз может указывать отсутствие дыхания, ослабленное голосовое дрожание над пораженной долей (массивная пневмония), некоторое западение грудной клетки, особенно же рентгенологическая картина высоко, стоящей диафрагмы и ясного уменьшения размера пораженной доли, смещения ее с обычного места с дугообразной вогнутостью границы долей. Значение ателектаза как вероятного пути исхода в нагноение и карнификацию велико.
Возможно, что закупорка соседних бронхов имеет значение и для распространения  пневмонии на соседние доли.
Для предупреждения ателектаза важно заботиться о лучшей вентиляции легких; наркотических средств не применяют, иногда прибегают к отсасыванию через бронхоскоп вязкой слизи. Более серьезное значение имеет ателектаз, развивающийся на высоте пневмонического процесса; ателектаз у выздоравливающих обычно не грозит тяжелыми последствиями, хотя и задерживает выздоровление.

Исход в нагноение может быть связан с гиперергическим характером воспаления при резком нарушении местного кровообращения, приводящем к отделению омертвевшего участка (секвестрации) ткани; ателектаз также способствует исходу в нагноение. Гной может быть чисто пневмококковым; чаще имеется смешанная инфекция. При преобладании анаэробов развивается путридный абсцесс, близкий к гангрене. Абсцессы нередко множественные, небольшие, располагаются по периферии легких, могут вести к пиопневмотораксу. Нагноение развивается обычно постепенно, лихорадка затягивается, делается послабляющей; нарастает количество мокроты, принимающей гнойный характер. Гангрена протекает бурно, с жидкой, шоколадного цвета мокротой. Она возникает чаще у больных диабетом и у лиц, ослабленных другими хроническими болезнями.

{module директ4}

Карнификация и пневмосклероз развиваются при отсутствии обычного разрешения с рассасыванием выпота и восстановлением альвеолярной структуры, часто в случае наличия ателектаза или абсцедирования при замещении легочной паренхимы грануляционной тканью. Одновременно с развитием фиброзной ткани, сдавливающей бронхи и сосуды, развиваются явления межуточной пневмонии. Большинство случаев так называемого замедленного разрешения относится в эту группу хронических пневмоний или организующегося пневмосклероза. Рентгенологически характерна резкая тяжистость.

Среди пораягений плевры следует различать: 1) сопутствующий развитию пневмонического очага уже с первых дней фибринозный или серозно-фибринозный плеврит, нередко плащевидный, не дающий ясной рентгенологической картины, обрывающийся в своих основных проявлениях при специфическом лечении пневмонии или при самостоятельном кризисе. Этот плеврит имеет лишь семиотическое значение (могут быть большие боли, большая тупость, смещение органов) и не требует специального лечения; 2) послепневмоническую пневмококковую эмпиему плевры обычно междолевую, с характерным гноем ;келтоватого цвета, чаще возникающую как осложнение пневмонии у детей, когда, спустя немного дней после кризиса, опять наступает лихорадка иного типа—затяжная, послабляющая, с изнуряющими потами и длительным лейкоцитозом. Больные бледнеют и не имеют обычного для пневмонии вида, а также и других-признаков.
Без лечения эмпиема плевры может прорваться в бронхи, перикард, средостение, наружу или подвергается осумкованию с затяжным течением, приводя к амилоидному перероледению органов или к пиемии.
Выпот в плевре может приобрести гнойный характер и до разрешения пневмонии, и тогда правильное распознавание без пункции особенно затруднительно. Стрептококковая эмпиема как осложнение пневмонии отличается более   тяжелым  течением.
Крупозную пневмонию (особенно левостороннюю) часто осложняет гнойный перикардит и медиастинит, а также бронхиальный лимфаденит. Распознавание трудно, особенно при тяжелом течении болезни и наличии одновременно других осложнений.

Септические осложнения крупозной пневмонии редки, хотя преходящая бактериемия, как сказано, наблюдается в 1/3 всех случаев, ввиду относительно большой устойчивости организма человека к пневмококку (малоустойчивая белая мышь всегда гибнет от септицемии без пневмонии); путем переноса инфекции через кровь возникают такие осложнения, как отит и синуситы.
Проявления собственно пневмококкового сепсиса после крупозной пневмонии сводятся в основном к язвенному эндокардиту, гнойному менингиту, преимущественно выпуклой поверхности головного мозга, с густым желтым гноем на оболочках, реже к гнойному перитониту. При сепсисе имеются обычно тяжелые токсикоинфекционные поражения печени, почек, миокарда и других паренхиматозных органов. Клинически преобладает общее тяжелое состояние, неправильная септическая лихорадка; поражение сердца чаще устанавливается по косвенным признакам (эмболия селезенки, почек, кожи), реже по диастолическому шуму за счет поражения клапанов аорты или легочной артерии; относительно нередко при пневмококковом эндокардите поражается именно правое сердце.
Менингит дает явные местные признаки и часто развивается на высоте пневмонического процесса.
Перитонит соответствует более затяжному течению сепсиса и может быть единственным серьезным осложнением пневмонии (как и менингит; возможно и лимфогенное развитие этих осложнений), приближаясь по течению к изолированному пневмококковому перитониту.
При септпко-пиомическом течении нередки и другие гнойные локализации—артриты, флегмоны, флебиты, паротит—смешанной    природы.
Нередки случайные осложнения, наступающие отчасти в связи с лечением,—флегмоны, олеомы после инъекций камфорного масла (содержащие пневмококков при септической пневмонии), лекарственная лихорадка при непереносимости сульфонамидов, что следует иметь в виду в случаях затягивающейся лихорадки.