Состояния возбуждения и агрессивности
Основы.
Агрессивное поведение можно классифицировать следующим образом:
- Реактивное (на ощущаемую угрозу, провокацию) в отличие от активного (целенаправленного, также без внешнего повода)
- Аффективное (импульсивное, неконтролируемое) в отличие от намеренного (контролируемого, целенаправленного)
- Открытое (враждебное, дерзкое, импульсивное, неконтролируемое) в отличие от замаскированного (скрытого, скорее контролируемого).
В качестве психиатрических причин рассматриваются:
- Интоксикация (алкоголь, наркотики)
- Синдром отмены
- Шизофренические психозы
- Острый органический психосиндром и делирий
- Ажитированная депрессия
- Мания
- Острые реакции стрессового расстройства
- Неврозы страха и паники
- Расстройства личности
- Деменция
- Психогенные/диссоциативные расстройства.
Причины, не относящиеся к психиатрии:
- Неврологические причины:
- черепно-мозговая травма
- послеприпадочное состояние
- инфаркт/кровоизлияние головного мозга
- внутричерепной масс-эффект
- менингит/энцефалит
- Терапевтические причины:
- гипертиреоз
- гипогликемия
- гипоксия (например, хроническая обструктивная болезнь легких, астма, пневмония)
- порфирия
- паранеопластический синдром
- гепатическая/уремическая энцефалопатия
- Медикаментозные причины
- антихолинергические вещества (три-циклические антидепрессанты, бипериден, слабые нейролептики)
- кортикостероиды
- антибиотики
- антигипертензивные препараты
- парадоксальная реакция на снотворные и седативные препараты.
Симптомы и признаки
Состояния возбуждения и насильственное поведение обычно развиваются постепенно, но могут проявляться взрывообразно без предупреждающих признаков!
Частые симптомы или формы поведения:
- Усиление психического и двигательного беспокойства
- Сильные эмоции (ярость, ненависть, страх, гнев, отчаяние)
- Пациент беспокоен, напряжен, недоверчив
- Избегает смотреть в глаза
- Сжатые кулаки, угрожающая поза
- Реакция на вопросы и обращения ограничена или отсутствует
- Пациент обычно не воспринимает рациональные доводы
- Бранится
- Ломает предметы, нападает на людей
- Проявляет неконтролируемое необузданное буйство с насилием; при этом высвобождается физическая сила, превосходящая обычные возможности.
Лечение
Предпринять меры самозащиты! Обеспечить наличие персонала/помощи! Держаться на безопасном расстоянии! Убрать потенциальное оружие (острые предметы, палки, стеклянные сосуды и т. п.)! Оценить потенциал риска (поломанные предметы, предыдущие насильственные действия, и т.д.).
При острых состояниях возбуждения и/или агрессивном поведении следует вначале предпринять попытку деэскалационного и кризисного ведения пациента. Сюда относится стратегия «успокаивающего разговора»; установление доверия/доверительных отношений с пациентом — попытка оценить ситуацию с точки зрения пациента (Есть ли провоцирующий фактор/угроза? Преследуется какая-то цель?).
Если деэскалационные мероприятия не обещают успеха, требуются быстрые и решительные действия, чтобы предотвратить нанесение вреда себе и третьим лицам.
К таким действиям относятся, прежде всего, мануальная фиксация (полиция) и медикаментозные мероприятия. Следует учесть, что для безопасного и скоординированного силового воздействия на агрессивного пациента и его фиксации часто необходимо 6-8 человек (по одному на конечности, голову, туловище, живот) и дополнительно человек, который должен ввести препараты.
В экстремальной ситуации требуются обычно быстродействующие препараты.
К ним относятся:
- Диазепам: 5-30 мг внутривенно или внутримышечно
- Лоразепам: 1-5 мг внутривенно или
- Галоперидол: 5-20 мг внутривенно или внутримышечно
Предложения и советы по деэскалационному ведению пациентов
- Представится, назвав имя и должность, спросить пациента, как к нему лучше обращаться.
- Спросить о субъективном мнении пациента (пусть пациент говорит, серьезно воспринимать сказанное), обсудить с ним вызвавшую данное состояние ситуацию.
- Создать спокойную атмосферу (усадить, исключить отвлекающие шумы).
- Сообщить о желательных мероприятиях (например, прикосновении к телу для осмотра), спросить, можно ли приблизиться.
- Позволить пациенту рассказать о своем тяжелом душевном состоянии или поощрить к такому рассказу.
- Не предъявлять никаких упреков или обвинений.
- Не ставить под сомнение дератизацию, бред или галлюцинации.
- Никаких общих призывов («к здравому смыслу» или «взять себя в руки») или преуменьшений.
- Словесно реагировать на ощутимую угрозу со стороны пациента («Вы меня очень пугаете, не могли бы вы, пожалуйста, положить это предмет»).
- Не поддаваться на провокации, но и не предпринимать угрожающих действий и не занимать угрожающих позиций, не давать никаких обещаний.
- Разъяснить пациенту ситуацию и возможные последствия (например, принудительное направление на лечение в сопровождении полиции), иногда достаточно лишь определенного силового превосходства (количественного или качественного [полиция]), чтобы добиться сотрудничества.