Злокачественная гипертермия: лечение, симптомы, первая помощь, признаки, причины, что это такое?

Симптомы могут включать мышечную ригидность, гипертермию, тахикардию, тахипноэ, рабдомиолиз, а также респираторный и метаболический ацидоз. Диагноз ставится по клиническим проявлениям; пациентам из группы высокого риска можно провести тест на чувствительность. Самым главным в лечении являются быстрое охлаждение и активные поддерживающие мероприятия.

Обычно триггером выступает применение миорелаксанта сукцинилхолина; из ингаляционных анестетиков чаще всего применяется галотан; другие галогеновые ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран, десфлуран) также могут потенцировать развитие злокачественной гипертермии. Комбинация этих препаратов вызывает подобную реакцию у пациентов с мышечной дистрофией и миотонией.

Патофизиология злокачественной гипертермии

Злокачественная гипертермия развивается приблизительно у одного из 20 000 человек. Предрасположенность наследуется по аутосомно-рецессивному типу с вариабильной пенетрантностью. Наиболее часто вызывающая патологию мутация поражает рианодиновый рецептор скелетных мышц, однако идентифицировано более 22 других причинных мутаций.

Предположительным механизмом является вызванное триггерными факторами высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума в клетках поперечно-полосатой мышечной ткани у больных с предрасположенностью. В результате происходит индуцированное кальцием ускорение биохимических реакций, приводящее к сильному сокращению мышц и повышению скорости метаболизма.

Осложнения. Могут развиться гиперкалиемия, респираторный и метаболический ацидоз, гипокалиемия, рабдомиолиз, повышение активности креатинкиназы, миоглобинурия, а также нарушения коагуляции (в частности, диссеминированное внутреннее свертывание [ДВС-синдром]. У пожилых больных и больных с сопутствующими заболеваниями ДВС-синдром может повысить риск летального исхода.

Симптомы и признаки злокачественной гипертермии

Злокачественная гипертермия может развиться во время анестезии или в раннем послеоперационном периоде. Клиническая картина варьирует в зависимости от применяемых препаратов и предрасположенности пациента. Ригидность мышц, особенно жевательных, часто бывает первым признаком, за которым следуют тахикардия, другие аритмии, тахипноэ, ацидоз, шок и гипертермия. Температура обычно повышается >40°С и может быть чрезмерно высокой >43°С). При развитии состояния рабдомиолиза и миоглобинурии моча может приобретать коричневатую или кровянистую окраску.

Злокачественная гипертермия может развиться вследствие применения средств дли ингаляционного наркоза и деполяризующих миорелаксантов. К ранним симптомам относятся тахикардия и повышение парциального давления углекислого газа, вслед за которыми появляются генерализованное повышение мышечного тонуса и гипертермия. Индуцированный лекарственными препаратами усиленный выброс кальция из саркоплазматического ретикулума провоцирует длительное сокращение мышц и чрезмерное теплообразование. Вследствие повреждения мышечных волокон развивается гиперкалиемия, выраженное повышение уровня КФК, миоглобинурия, приводящая к почечной недостаточности. В отсутствие адекватного лечения злокачественная гипертермия в 70% случаев заканчивается летальным исходом. Подобная реакция может развиться при различных миопатиях (например, миотониях или мышечных дистрофиях).

Диагностика злокачественной гипертермии

• Клиническая оценка.
• Обследование на возможные осложнения.
• Тестирование на чувствительность для пациентов из группы риска.

Подозрение на развитие данной патологии должно возникнуть в случае, если типичные симптомы и признаки проявляются в промежуток времени от 10 мин до, иногда, нескольких часов после начала ингаляционной анестезии. Ранней диагностике может способствовать быстрое распознавание ригидности жевательных мышц, тахипноэ, тахикардии и увеличения уровня СО₂ в выдыхаемом воздухе.
Не существует тестов, которые моментально подтверждают диагноз, но пациентам необходимо провести тестирование на возможные осложнения. Тестирование включает ЭКГ, анализ крови (клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов, концентрации электролитов, уровень мочевины крови,креатинина, креатинкиназы, кальция, протромбинового времени, частичного тромбопластинчатого времени, фибриногена), а также анализ мочи для исключения или подтверждения миоглобинурии.

Необходимо исключить и другие диагнозы. Развившийся вскоре после операции сепсис может вызвать гипертермию, но реже, чем непосредственно после вводного наркоза. Неадекватная анестезия может вызвать повышение мышечного тонуса и тахикардию, но не повышение температуры. Тиреотоксический криз и феохромоцитома редко проявляются непосредственно после вводного наркоза.

Тесты на восприимчивость. Тестирование на восприимчивость к злокачественной гипертермии рекомендовано для пациентов из группы риска, когда у членов их семьи или у них самих в анамнезе есть указания на имевшие ранее место тяжелые или умеренные побочные реакции на общий наркоз. Наиболее точным является кофеин-галотановый тест на мышечную контрактуру (КГМК). Он измеряет реакцию образца мышечной ткани на кофеин и галотан. Этот тест требует иссечения приблизительно 2 г мышечной ткани и его можно проводить только в специальных центрах по направлению врача. Генетический тест обладает ограниченной чувствительностью (около 30%), но достаточно специфичен; больным, у которых мутация установлена, нет необходимости проводить КГМК.

Лечение злокачественной гипертермии

• Быстрое охлаждение и поддерживающая терапия.
• Дантролен

Чрезвычайно важно как можно скорее и эффективнее охладить больного, чтобы предупредить поражение ЦНС, а также начать поддерживающую терапию для коррекции нарушений метаболизма. Наилучший результат достигается в том случае, когда лечение начато до того, как мышечная ригидность станет генерализованной и до развития рабдомиолиза, тяжелой гипертермии и ДВС. Дополнительно к обычным физическим способам охлаждения назначают внутривенное введение дантролена. У некоторых больных трахеальная интубация, паралич и индуцированная кома требуют контроля симптомов и поддерживающей терапии. Для контроля возбужденного состояния можно внутривенно вводить бензодиазепины, часто в больших дозах. Злокачественная гипертермия дает высокую смертность и может не поддаваться даже безотлагательно начатому инвазивному лечению.

Неотложная терапия

Схема лечения и антидот (дантролен) должны находиться в любом операционном отделении.

Профилактика злокачественной гипертермии

• Склонность к злокачественной гипертермии может быть выявлена с помощью теста на мышечную контрактуру in vitro. В Германии эта проба проводится в настоящее время в 9 лабораториях в соответствии с протоколом Европейской группы по злокачественной гипертермии. Примерно у трети пациентов выявляется мутация гена, кодирующего белок каналов, высвобождающих кальций из саркоплазматического ретикулума. Тест на мышечную контрактуру in vitro следует проводить также у пациентов с миопатиями и повышенным уровнем КФК неясного происхождения.
• Лица, у которых выявлена склонность к злокачественной гипертермии, должны носить с собой соответствующее свидетельство — с тем, чтобы предотвратить введение опасных для них средств при экстренном оперативном вмешательстве. У этих пациентов могут использоваться более безопасные препараты.

Когда возможно, местная и регионарная анестезия предпочтительнее общей. Сильнодействующие ингаляционные анестетики и деполяризующиеся миорелаксанты не следует применять у чувствительных пациентов. В качестве предшествующих наркозу препаратов предпочтительны недеполяризующиеся мышечные блокаторы.Для анестезии предпочтительны барбитураты (например, тиопентал), этомидат и пропофол. Дантролен всегда должен быть у кровати больного.