Утопление: оказание первой помощи, признаки, причины, симптомы, лечение

Приступ апноэ как реакция на погружение под воду и рефлекторный спазм гортани (ларингоспазм) при попадании воды в гортань и глотку. Брадикардия (рефлекторная или вследствие гипоксии) вплоть до асистолии. В 85—90% случаев — вторичная аспирация воды вдыхательные пути, что может привести к повреждению ткани легкого (респираторный дистресс-синдром), а при больших объемах жидкости, попавшей в легкие, — к нарушению электролитного баланса. Вследствие высокой теплопроводности воды температура тела быстро снижается, возникшая гипотермия защищает органы (особенно ЦНС) от гипоксически-ишемических повреждений.

Отличительные черты утопления в пресной воде — гемолиз, электролитные нарушения и увеличение внутрисосудистого объема жидкости, в то время как утопление в соленой воде приводит к развитию гиповолемии и гемоконцентрации. Принципы лечения при обоих видах утопления одинаковые. Обычно в легкие поступает небольшой объем жидкости; в 10-15% случаев попадание воды на голосовые связки приводит к возникновению ларингоспазма и асфиксии, что носит название «сухого утопления».

Утопление - нарушение дыхания в результате погружения в жидкую среду. Утопление может быть нефатальным (ранее называлось - почти утопление) или фатальным. Утопление приводит к гипоксии, которое может вызвать мультиорганные повреждения, включая легкие и головной мозг. Лечение поддерживающее, включает восстановление дыхания, снятие блокады сердца.

Показатели смертности наиболее высокие в следующих группах:

• дети <4 лет;
• дети из афроамериканских семей, семей иммигрантов или бедняков;
• мужчины;
• люди, после употребления алкоголя или принятия седативных препаратов;
• люди в состоянии временной недееспособности;
• люди с синдромом продолжительного Q-Т интервала (плавание может спровоцировать аритмию, что вызывает утопление у людей с синдромом продолжительного Q-Т интервала, особенно с синдромом продолжительного Q-Т₁).

Патофизиология утопления

Гипоксия. Аспирация, особенно твердых или химических веществ, может вызвать химический пневмонит или вторичную бактериальную пневмонию, может нарушить альвеолярную секрецию сурфактанта, приводя к очаговым ателектазам.

Гипотермия. Гипотермия может оказать защитное действие, стимулируя рефлекс ныряния млекопитающих, замедляя число сердечных сокращений, сокращая периферические артерии и перенаправляя оксигенированную кровь от конечностей и желудка в сердце и головной мозг. Гипотермия снижает также потребности тканей в O₂, возможно, продлевая выживаемость. Рефлекс ныряльщика и все клинически защитные воздействия холодной воды обычно наиболее выражены у маленьких детей.

Изредка причиной утопления является отравление людей угарным газом, если они плавают вблизи выхлопного отверстия лодки. Только несколько вдохов могут вызвать потерю сознания.

Симптомы и признаки утопления

Наблюдается паника и нехватка воздуха.

Выраженность симптомов варьирует от умеренной одышки и кашля до комы и остановки сердечной и дыхательной деятельности. В некоторых случаях симптомы могут отсутствовать.

Патологические изменения при осмотре и в анализе газов артериальной крови при первичном осмотре могут отсутствовать, что, однако, не позволяет судить о том, как патологический процесс будет развиваться дальше.

Диагностика утопления

• При сочетанных травмах - клиническая оценка, иногда визуализация.
• Пульсовая оксиметрия.
• Измерение внутренней температуры тела для исключения гипотермии.
• По возможности оценка причинных нарушений (например, гипогликемия, ОИМ).
• Непрерывный мониторинг, как показано при поздних осложнениях со стороны дыхательной системы.

Большинство людей находят в воде или на берегу, диагноз ставят на основании очевидных клинических данных. Проведение реанимационных мероприятий может потребоваться до начала диагностических исследований.

У всех больных оценивается оксигенация крови, используя оксиметрию. При неудовлетворительных результатах либо наличии симптомов и признаков дыхательной недостаточности, проводится анализ газового состава крови и рентгенография грудной клетки. Поскольку респираторные симптомы могут запаздывать, даже бессимптомные пациенты госпитализируются и наблюдаются в течение нескольких часов.

Больным с нарушением сознания выполняется КТ головного мозга. При любом другом подозреваемом повреждении или вторичных нарушения проводится соответствующее тестирование (например, концентрация глюкозы при гипогликемии, ЭКГ при ОИМ). Больные, которые утонули без очевидных факторов риска, оцениваются на синдром продолжительного Q-Т интервала.

Прогноз при утоплении

Исход утопления зависит от продолжительности пребывания под водой, выраженности и длительности гипоксии, температуры воды, продолжительности гипотермии, аспирации, адекватности первоначальных реанимационных мероприятий.

Первая помощь при утоплении

Немедленное начало легочно-сердечной реанимации имеет решающее значение. Не терять время на дренирование жидкости из легких. Как можно раньше отсосать из желудка проглоченную воду, чтобы предотвратить аспирацию. Реанимационные мероприятия всегда продолжать вплоть до прибытия в больницу, гак как определить прогноз в состоянии гипотермии сначала невозможно.

Обязательно наблюдение в стационаре (минимум 24—48 ч). При поступлении в стационар пациента относят к одной из трех групп по уровню сознания:

• группа 1: сознание ясное, кровообращение стабильное, дыхание почти не нарушено;
• группа 2: сонливость, кровообращение стабильное, дыхание почти не нарушено;
• группа 3: кома, кровообращение может быть стабильным, выраженная дыхательная недостаточность (центрального и периферического (легочного) генеза).

Показана диагностика и лечение группы 3.

Диагностика включает:

• клинико-неврологическую оценку, включая шкалу комы Глазго;
• анализ газового состава крови (артериальной), пульсоксиметрию;
• рентгенографию грудной клетки;
• определение электролитного состава сыворотки крови, общий анализ мочи, общий анализ крови, содержание СРБ;
• смыв с трахеи и желудочное содержимое для бактериологического исследования;
• диурез (цель: >1—2 мл/кг в час).

Лечение утопления

• Реанимация.
• Коррекция физиологических нарушений.
• Интенсивная поддержка дыхания.

Динамическое наблюдение за функцией дыхания («вторичное утопление» из-за развивающегося отека легкого) и неврологическим статусом. При гипоксемии — оксигенотерапия через зонд.

Показания к ИВЛ:

• тяжелая одышка;
• PаО₂ <90 мм рт.ст. при содержании O₂ во вдыхаемом воздухе >0,6;
• PаCО₂ >45-50 мм рт.ст.;
• неврологические признаки повышенного ВЧД. Инфузионное лечение зависит от клинических проявлений, электролитного состава сыворотки крови и диуреза; в группе 2 ограничение жидкости до 1000 мл/м² в день во избежание опасности отека мозга.

Фуросемид (лазикс) — при олигурии и нормальном объеме крови.

Устранение гипотермии с помощью наружного согревания. Антибиотики — при развившейся пневмонии.

Реанимация. Если необходима иммобилизация позвоночника, она выполняется в нейтральном положении и восстановление дыхания выполняется параллельно, используя нижнюю челюсть без запрокидывания головы и не поднимая подбородок. Вызывается «скорая помощь». Как можно скорее выполняют оксигенацию, эндотрахеальную интубацию или и то и другое. Пострадавших с гипотермией согревают как можно быстрее.

Стационарное лечение. Может потребоваться механическая вентиляция. Больному дается 100% O₂. С положительным давлением в конце выдоха или переменным положительным давлением вентиляция может потребоваться, чтобы расширить или сохранить проходимость альвеол для поддержания адекватной оксигененации. Небулизед, Р₂-агонист, способствует снижению бронхоспазма и одышки. Больным с бактериальной пневмонией назначают антибиотики. Кортикостероиды не применяются.

Для коррекции выраженного нарушения баланса электролитов жидкости и электролиты требуются редко.

При отсутствии симптомов пациент должен наблюдаться в условиях реанимационного отделения.

При проведении первичных реанимационных мероприятий на месте происшествия не тратят время на попытки удаления аспирированной воды из легких, так как они признаны неэффективными и даже потенциально опасными. При констатации клинической смерти немедленно начинают искусственное дыхание сопровождаемое непрямым массажем сердца.

По возможности раньше обеспечивают подачу кислорода пациенту. При продолжающейся на фоне оксигенотерапии гипоксии проводят интубацию трахеи и начинают ИВЛ.

Если пострадавший нырял в воду или у него имеются признаки травматического повреждения головы или шеи, ведут его как пациента с ЧМТ и травмой шейного отдела позвоночника.

Проводят стандартное лечение переохлаждения. Реанимационные мероприятия следует проводить, пока температура ядра тела не повысится выше 35 °С.

Степень выраженности метаболического ацидоза варьирует; при рН <7,1 вводят бикарбоната натрия.

Профилактика утопления

Неопытных пловцов должны сопровождать опытные пловцы или они должны плавать только в безопасном месте. Плавание необходимо прекратить, если пловец почувствовал, что ему холодно, т.к. гипотермия может помешать ему оценить ситуацию. Плавание около выхлопных отверстий лодки необходимо избегать, т.к. это может вызвать отравление угарным газом.

На детях, находящихся у воды или в воде, должны быть устройства, поддерживающие плавучесть. Дети постоянно должны находиться под наблюдением взрослых как во время купания, так и на берегу рядом с водой, включая пляж, бассейн или пруд. Младенцы и малыши должны быть под присмотром, идеально на расстоянии вытянутой руки, около туалета и ванны. Не рекомендуется учить плаванию детей <4 лет. Во время уроков плавания дети все еще нуждаются в присмотре, поскольку не доказано, что эти уроки безопасны в плане утопления. Взрослые должны вылить воду из любых контейнеров, таких как ведра, тазы, сразу после использования.

Люди с личностными или семейными случаями необъяснимого утопления, не связанного с употреблением алкоголя, применением лекарственных препаратов или с судорожным синдромом, должны пройти обследования на наличие синдрома удлиненного Q-T интервала.