Умирающий пациент

• проведение анализов до правильного установления диагноза;
• корректировка всех физиологических отклонений, даже бессимптомных;
• проведение лечения, даже если лечение нежелательно, а терапия токсична, инвазивна, или неудобна.

Однако для многих пациентов, оказавшихся перед лицом смертельной болезни, эти цели менее важны, чем избежание страданий и (совместно со своей семьей и друзьями) поиск комфорта и осмысленности во время опыта умирания. Таким образом, в заботе об умирающем пациенте следует руководствоваться реальной оценкой ситуации и достоинствами различных типов вмешательства в свете шкалы ценностей пациента и его пожеланий.

Приоритеты людей отличаются друг от друга, особенно перед лицом смерти. Некоторые предпочитают иметь длительную жизнь, даже ценой боли, выраженной помраченности сознания или тяжелой дыхательной недостаточности. Они могут дорожить каждым моментом жизни независимо от ее качества. По мнению других, качество жизни является главной проблемой. Они могут бояться боли или помраченности сознания больше, чем смерти, и предпочитают комфортные меры и укороченный период выживания длительной инвалидности и борьбе. Тем не менее сказать, что уход за пациентом изменился с лечебного на поддерживающий или с лечения на паллиативное лечение, является упрощением сложного процесса принятия решения. Большинство пациентов нуждаются в индивидуальном сочетании лечения, чтобы исправить, предотвратить и смягчить влияние различных болезней и инвалидности.

Некоторые люди ищут завершения своих дел: они обращаются к друзьям и семье, чтобы разделить с ними оставшееся время жизни и выразить свою любовь, они завершают важные для своей жизни проекты и устраняют всю недосказанность. Часто, при соответствующей поддержке, люди умирают в такое время и таким образом, что позволяет им испытать удовлетворяющее их завершение жизни. Другие не могут принять свою неизбежную смерть и избегают такой кончины.

Эффективный уход за умирающими пациентами обычно включает наличие клинической бригады, потому что ни одно лицо, осуществляющее уход, не в состоянии работать 24 ч в сутки и потому, что всесторонняя, надежная помощь требует навыков и подходов в нескольких областях медицины. Бригады, осуществляющие паллиативный уход или пребывание в хосписе, предвидят потенциальные проблемы и принимают соответствующие меры, такие как получение запасов опиоидов в ожидании возможной экстренной ситуации. Некоторые члены бригады помогают умирающим пациентам, у которых есть потребности духовного характера: такие потребности следует распознать, признать и удовлетворить. Когда смерть неизбежна, опытный член бригады может утешить членов семьи и предотвратить ненужный звонок в службу экстренной медицинской помощи.

Когда смерть рядом

Врач и клиническая бригада должны готовить пациентов и членов семьи к смерти, если пациенты находятся в состоянии, способном вероятно ухудшиться и привести к смерти, даже если смерть может наступить через несколько лет в будущем. Подготовка включает обсуждение вероятного течения болезни и возможных

осложнений. Пациентам следует также указать, когда смерть становится неизбежной. Врачи не должны полагать, что пациенты или члены семьи понимают фатальный характер некоторых заболеваний (даже метастатического рака) либо они могут понять по внешнему виду пациента, что смерть близка. Первоначальное обсуждение должно быть честным и тактичным относительно языка и культуры пациентов и членов семьи. Врач не должен слишком долго оттягивать полное раскрытие хода болезни, т.к. это может вселить ложную надежду и исказить принятие решения, например, уменьшив возможность уделить внимание духовным и семейным нуждам. Многие пациенты и члены семьи выигрывают от планирования, основанного на их приоритетах и преференциях завершающего лечения.

Многие пациенты спрашивают, может ли врач предсказать время, оставшееся до наступления момента смерти. Такие оценки обычно неправильные как для медленно прогрессирующего заболевания, так и для заболевания, когда смерть, как правило, наступает внезапно, без наличия надежных предупреждающих признаков (например, сердечная недостаточность, эмфизема). При некоторых видах рака узнаваемые признаки могут предвещать наступление смерти за несколько недель или месяцев. В противоположность этому многие люди живут в течение нескольких месяцев или лет в неизменном, но очень хрупком состоянии здоровья. Врачи, как правило, неточно дают оптимистичные оценки и часто не хотят предсказывать продолжительность жизни. Некоторые модели, такие как «Шкала оценки острых и хронических функциональных изменений (Apache II)», используемые для прогнозирования внутрибольничной летальности у пациентов ОИТ, точны для групп, но не для отдельных лиц. Если врач отмечает, что пациент болен настолько, что для него не было бы сюрпризом умереть в предстоящий год, пациент может умереть при следующем осложнении, способном развиться в любое время. В таких случаях врачи, пациенты и члены их семей должны учитывать приоритет комфорта и завершения жизни над обременительными элементами обычного медицинского лечения, а также многих профилактических мер. Для пациентов, находящихся в таком хрупком состоянии здоровья, целесообразна поддержка семьи, предварительное планирование ухода, сосредоточенность на облегчении симптомов и максимизации функций и внимание к духовным вопросам. Врачи теряют много возможностей помочь пациентам и их семьям жить хорошо и содержательно, оттягивая момент признания здоровья хрупким, пока смерть не явится совершенно неизбежной.

В какой-то момент практически у каждого умирающего пациента в истории болезни должен иметься письменный отказ больного от реанимационных мероприятий. Все врачи в любой обстановке должны соблюдать это решение. Пациенты, члены семьи и клиническая бригада должны принять и записать другие важные решения касательно оказания медицинской помощи (например, следует ли госпитализировать пациента или делать искусственную вентиляцию легких). Часто реализация этих решений требует конкретных действий (например, наличие необходимых лекарств на дому).

Члены семьи должны знать об изменениях, которые могут иметь место в организме пациента незадолго до и после смерти. Их не должны удивлять судорожное дыхание, холодные конечности, спутанность сознания, пурпурный цвет кожи или сонливость в последние часы.

У некоторых пациентов в состоянии, близком к смерти, развивается шумное скопление секрета в просвете бронхов или небная релаксация, широко известная как предсмертный хрип. Если этот симптом тревожит членов семьи, инъекция скополамина или димедрола поможет высушить выделения у пациента и снизить шум. Кроме того, могут развиться симптомы раздраженности ЦНС в форме тревожного возбуждения и беспокойства. Если после проведенного осмотра посчитают, что эти симптомы не вызваны применением наркотиков или нелеченным заболеванием, их можно снять приемом успокоительного лекарства.

Если пациент, как ожидается, умрет дома, члены семьи должны заранее знать, кому звонить (например, врачу, сестре хосписа, священнику) и кому не звонить (например, в службу скорой помощи, 911). Им также следует оказать помощь в юридической консультации и организации услуг по захоронению или кремации покойного. Религиозные обряды, способные повлиять на посмертный уход за телом, следует обсудить перед смертью с пациентом, членами семьи или всем вместе.

Последние мгновения жизни пациента могут оказывать продолжительное воздействие на членов семьи, друзей и людей, оказывающих уход. Пациент должен находиться в спокойном, тихом и физически комфортном месте. Любые пятна или канюли на кровати следует прикрывать и запахи следует удалять. Членов семьи следует стимулировать поддерживать физический контакт с пациентом, например, взяв его за руку. По желанию пациента и членов семьи следует поощрять присутствие его друзей и духовных лиц. Жилье должно быть приспособлено для совершения духовных, культурных, этнических или личных обрядов, желательных пациенту и членам семьи.

При попытке реанимации члены семьи часто ценят возможность присутствовать во время реанимации.

После наступления смерти

Врач, медсестра или другое уполномоченное лицо должны своевременно объявить пациента мертвым, чтобы уменьшить тревогу и неуверенность семьи. Врач должен как можно скорее заполнить свидетельство о смерти, потому что распорядителям похорон нужно официальное свидетельство о смерти, чтобы совершить окончательные приготовления. Даже в случае ожидания кончины врачам, возможно, потребуется сообщить о смерти следователю или в полицию; имеет важное значение знание местного законодательства.

Требуются усилия, чтобы сообщить членам семьи о смерти, особенно неожиданной смерти. Врач должен простым языком сообщить семье, что наступила смерть (например, используя слово «умер»). Эвфемизмы (например, «отошел») использовать не следует, поскольку их легко неправильно истолковать. Если семья не присутствовала во время реанимации, должны быть описаны любые события на пороге смерти, в том числе реанимационные усилия, и отсутствие боли и страданий у пациента (если это правда). Как правило, разумно убедиться, что ближайшие родственники покойного не одиноки. Когда им говорят о смерти, особенно неожиданной, члены семьи могут быть ошеломлены и быть не в состоянии переварить сообщенную им информацию или сформулировать вопросы. Врачи, медсестры и другой медицинский персонал должны реагировать на психологические потребности членов семьи и оказывать им соответствующую психологическую помощь, создать комфортные условия, где члены семьи могут вместе скорбеть, и предоставить им достаточное время, чтобы побыть с телом. Если возможно, врачу лучше быть с членами семьи, когда они входят в комнату с телом умершего, т.к. ситуация совершенно незнакома большинству людей. Иногда лучше ему выйти, чтобы оставить членов семьи в покое на некоторое время, а затем вернуться и дать объяснения относительно проводившегося лечения и дать семье возможность задать вопросы. Друзья, соседи и духовенство могут помочь оказать поддержку. Врачи должны учитывать культурные различия в поведении во время смерти. Пациент или члены семьи и клиническая бригада по уходу должны обсудить вопросы донорства органов и тканей в соответствующих случаях, до наступления смерти или сразу после смерти; такие обсуждения обычно требуются по закону.

Лечащий врач должен знать, как организовать донорство органов и вскрытие даже у пациентов, которые умирают дома или в доме престарелых. Для вскрытия не должно быть препятствий независимо от того, где наступила смерть, а решение о вскрытии можно принять перед смертью или сразу после смерти. Существенное меньшинство семей соглашается производить вскрытие, чтобы прояснить сомнения, а врачам следует оценить роль вскрытия в оценке качества и улучшения лечения.

Уход в хосписе

• Акцент на облегчении симптомов и комфортном уходе.
• Сниженный акцент на продление жизни.
• Малое число диагностических исследований.

Хоспис является концепцией и программой помощи, которая специально предназначена для уменьшения страданий умирающих пациентов и членов их семей. В США хоспис является единственной широкодоступной комплексной программой для поддержки очень больных людей на дому. Философски программы хосписа отказываются от большинства диагностических исследований и продлевающего жизнь лечения в пользу облегчения симптомов, обучения больных и членов семьи надлежащему уходу и комфортному уходу.

Хосписная программа всегда была междисциплинарной, опирающейся на основную группу врачей, медсестер, социальных работников и обслуживающего персонала (например, помощников на дому). Могут также привлекаться фармацевты, диетологи, терапевты. Персонал программы хосписной помощи оказывает помощь пациентам на дому, в домах престарелых или в других учреждениях по уходу. Хотя персонал программы хосписной помощи обычно не ухаживает за пациентами в больницах и реабилитационных центрах, во многих больницах создаются программы паллиативной помощи для решения тех же вопросов помощи больным.

Программы хосписной помощи существенно различаются по объему предоставляемых услуг и используемому оборудованию. Должен ли конкретный пациент и его семья участвовать в данной программе зависит от их потребностей и пожеланий, от их финансовых соображений, потенциала местных программ.

Хоспис может обеспечить оказание самых необходимых медицинских процедур. Медсестры обычно обеспечивают надзор и выполнение общего плана ухода за пациентом, включая применение наркотиков, кислородной терапии и систем внутривенного вливания или другого специального оборудования. Медсестры, как правило, первые оценивают и реагируют на потребности пациента. Они, как правило, регулируют дозы препарата и помогают получить новые лекарства или виды лечения. Врачи хосписа при необходимости осматривают пациентов и участвуют в формировании плана лечения. Социальные работники, священники и волонтеры помогают с решением межличностных, духовных и финансовых вопросов. Консультанты поддерживают живых в скорби в связи с тяжелой утратой. Хосписные планы по уходу помогают членам семьи подготовиться к решению проблем, связанных со смертью любимого человека и касающихся ситуации в момент смерти, включая их роль и пути обретения необходимой помощи.

Большинству пациентов, нуждающихся в хосписной помощи в силу своего плохого состояния, требуется определенная помощь в осуществлении повседневной деятельности (например, одевание, купание, приготовление пищи), а некоторые могут быть полностью зависимыми. Подобную помощь часто оказывают члены семьи и друзья, но может потребоваться дополнительная помощь со стороны медицинских помощников и волонтеров.

Организация Medicare или страховая компания оплачивают в основном дневную ставку, предназначенную для покрытия всех услуг хосписов, в том числе договорную сумму помощи помощников на дому, но только после того, как врач удостоверит, что у пациента наблюдаются фатальные расстройства с ожидаемой продолжительностью жизни менее 6 мес.

Врачи могут не захотеть использовать хоспис, потому что может развиться состояние, поддающееся лечению. Однако это нежелание не оправдано, потому что многие поддающиеся лечению состояния охвачены хосписной помощью, а пациенты могут оставить хоспис в любое время и позже повторно подать заявку на поступление туда.

Другие проблемы, связанные с умирающим пациентом

Пациент, члены семьи и врачи должны учитывать следующее:

• им следует быть готовыми к тому, что нарушение функций пациента будет усиливаться;
• получение компенсации по уходу за неизлечимо больными пациентами может представлять сложности;
• следует стремиться к улучшению качества последних лет жизни, а не ускорять смерть.

Решение проблем инвалидов

Смертельные болезни часто сопровождаются прогрессирующей инвалидностью. Пациенты могут постепенно стать не в состоянии ухаживать за домом или квартирой, готовить пищу. Большинству умирающих пациентов нужна помощь в течение последних недель их жизни. Следует ожидать наступления инвалидности и выполнить соответствующую подготовительную работу (например, подобрать жилье, удобное для доступа на инвалидной коляске и рядом с членами семьи). Такие услуги, как профессиональная или физическая терапия и хосписная помощь, могут помочь пациенту оставаться дома даже в случае прогрессирования инвалидности.

Финансовые проблемы

Финансовое обеспечение ухода за умирающими пациентами вызывает проблемы. Правила Medicare ограничивают оплаты многих видов поддерживающей терапии. Не все пациенты претендуют на оказание хосписной помощи, и врачи часто отказываются удостоверять 6-месячный прогноз, необходимый для поступления в хоспис. Иногда потребность в квалифицированном уходе может оправдать оплату Medicare дому престарелых за краткосрочную, комплексную медицинскую и сестринскую помощь в уходе за умирающими пациентами. Одно исследование показало, что треть семей истощает большую часть своих сбережений во время ухода за умирающим родственником. Клиническая бригада должна знать финансовые последствия выбора и обсудить эти вопросы с пациентами или членами семьи. Некоторые адвокаты специализируются на оказании помощи престарелым и могут помочь пациентам и членам их семей заняться этими вопросами.

Правовые и этические проблемы

Медицинские работники должны знать местное законодательство и институциональную политику относительно завещания о жизни, доверенности на случай утраты дееспособности и процедуры проведения реанимации и отказа от госпитализации. Эти знания помогут им обеспечить управление процессом ухода за пациентом, его желаниями, даже если сам пациент не в состоянии принимать решения.

Многие медицинские работники опасаются, что медицинские процедуры, предназначенью для облегчения боли или других страданий, могут ускорить наступление смерти, но это на самом деле случается довольно редко. При вдумчивой и умелой организации медицинской помощи обвинения в способствовании самоубийству или другим нарушениям практически отсутствуют. Даже если одышка требует инъекции дозы опиоидов, которые также могут ускорить смерть, в случае смерти она не считается неправомерной.

Однако на самом деле способствование самоубийству (например, прямо снабдив умирающего пациента летальными наркотиками и инструкцией по их применению) в большинстве штатов может быть основанием для предъявления обвинения, но допускается в соответствии с конкретными условиями в штате Орегон. Обвинения в убийстве вероятны, если интересы пациентов не были тщательным образом защищены, если пациент не имеет возможности или обладает ограниченной возможностью в принятии решений, если решения и их обоснования не задокументированы или если электоральная база прокуратуры, как ожидается, одобрит такое обвинение. Врачам, активно управляющим лечением симптомов и отказывающимся от искусственного поддержания жизненных функций, нужно тщательно документально зафиксировать принятие решения, оказать помощь в нормативном объеме и охотно, честно и чутко обсудить эти вопросы с пациентами, другими врачами и общественностью. Врач не должен производить вмешательство, которое обычно рассматривается как средство убийства (например, смертельная инъекция), даже при намерении облегчить страдания.

Контроль за симптоматикой умирающего

Пациентам нужна уверенность в том, что симптомы не будут ошеломляющими.

Физические и психические расстройства распространены у больных со смертельной болезнью, но расстройства в большой степени можно предотвратить или облегчить. Пациенты часто боятся длительных и беспросветных страданий. Осознание того, что они могут рассчитывать на живых людей, позволяет пациентам в наибольшей степени сосредоточиться на живых людях и на противостоянии проблемам, вызванным слабым здоровьем и приближением смерти.

Управление симптомами при наличии возможности следует базировать на этиологии. Например, рвота, вызванная гиперкальциемией, требует различного лечения в связи с повышенным внутричерепным давлением. Однако проводить диагностику причин возникновения симптомов может быть нецелесообразно в случае обременительности или рискованности тестирования или если конкретное лечение (например, основные операции) уже было исключено. В случае с умирающими пациентами комфортные меры, включающие неспецифическое лечение или краткое последовательное испытание эмпирической терапии, часто лучше, чем исчерпывающая диагностическая оценка.

Так как один из симптомов может быть вызван многими причинами и может иначе реагировать на лечение по мере ухудшения состояния больного, клинические бригады должны часто осуществлять мониторинг и оценку ситуации. Передозировка или недостаточность дозировки лекарств, или то и другое, вероятнее всего, будут иметь место, т.к. ухудшение физиологии вызывает изменения в распределении лекарственного средства.

Если выживание пациента вряд ли будет непродолжительным, то тяжесть симптомов часто диктует первоначальное лечение. Иногда страх, что симптоматика ухудшится, может быть более сокрушительным, чем сам симптом, и подтверждение того, что эффективное лечение доступно, может быть единственным, что нужно пациенту. Если симптом достаточно тяжелый или диагностическая альтернатива не влияет на лечение, врач должен быстро облегчить страдания путем лечения симптома.

Боль

Около половины больных, умирающих от рака, испытывают сильную боль. Тем не менее только половина из этих пациентов получают надежное облегчение от боли. Многие пациенты, умирающие от полиорганной недостаточности и слабоумия, также испытывают сильную боль. Иногда боль может контролироваться, но сохраняется, поскольку пациенты, члены семьи и врачи имеют неправильные представления о боли и препаратах (особенно опиоидах), способных ее контролировать, что ведет к недостаточности дозировки в значительной степени.

Пациенты воспринимают боль по-разному, частично в зависимости от наличия других факторов (например, усталости, бессонницы, беспокойства, депрессии, тошноты). Выбор обезболивающего средства в значительной степени зависит от интенсивности боли и причины, которую можно определить, лишь поговорив и понаблюдав за пациентом. Пациенты и врачи должны признать, что любую боль может снять соответствующее сильнодействующее лекарство в достаточной дозировке, хотя агрессивное лечение может вызывать успокоение или путаницу. Часто используемые препараты для снятия легкой боли - аспирин, ацетаминофен или НПВП; оксикодон для умеренной боли и гидроморфон, морфин, фентанил при сильной боли.

Для умирающих пациентов наиболее удобным и экономически эффективным способом является пероральная опиоидная заместительная терапия. При ректальной опиоидной заместительной терапии поглощение более неравномерное, однако эффект первого прохождения часто бывает минимальным. Морфин в суппозиториях или пилюлях можно вводить ректально в той же дозировке, применяемой для перо-ральных форм, а затем титровать. Опиоидная терапия внутривенно или подкожно лучше внутримышечных инъекций, которые болезненны и ведут к изменяемой абсорбции. Длительное действие опиоидов лучше всего подходит при продолжительных болях. Назначая прием опиоидов, врач должен назначить их в адекватной дозировке и на постоянной основе для предотвращения боли. Необоснованное беспокойство общественности и медицинских работников относительно наркомании часто трагически ограничивает надлежащее применение опиоидов. Фармакологическая зависимость может возникнуть в результате регулярного применения, но она не вызывает никаких проблем у умирающих пациентов, кроме необходимости избежать развития непредумышленного синдрома отмены. Аддиктивное поведение наблюдается редко и обычно легко контролируется.

Побочные эффекты опиоидов включают тошноту, седативный эффект, спутанность сознания, запор и угнетение дыхания. Запоры следует лечить профилактически, У пациентов обычно развивается существенная толерантность к подавляющему дыхательную функцию и седативному действию морфина, но гораздо меньше терпимости к обезболивающему и закрепляющему действию. Опиоиды могут также вызвать развитие миоклонуса, ажитированного делирия, гипералгезии и судорог. Эти эффекты возникают в результате накопления токсичных метаболитов и обычно проходят при замене другим опиоидом. Пациентам с такими побочными эффектами и серьезными болями часто требуются консультация специалиста по оказанию паллиативной помощи или анестезиолога.

Когда установленная доза опиоидных препаратов становится недостаточной, разумно увеличить дозу в 1,5-2 раза в сравнении с предыдущей. Как правило, серьезное угнетение дыхания не наблюдается, пока новая доза более чем в два раза не превысит ранее переносимую дозу. Врачи часто не знакомы с этим явлением, и, следовательно, неудобство, связанное с такой большой дозировкой, увеличивается. Преодолеть это нежелание поможет увеличение дозы в течение 1-2 ч при постоянном наблюдении и наличие под рукой антагонистов опиоидов.

Применение подобных препаратов для обезболивания часто увеличивает комфорт и уменьшает дозировки опиоидов и их последующие побочные эффекты. Кортикостероиды уменьшают боль, воспаление и отечность. Трициклические антидепрессанты помогают управлять нейропатической болью; доксепин может также обеспечить седацию перед сном. Габапентин в дозировке 300-1200 мг внутрь три раза в день помогает избавиться от нейропатической боли. Метадон эффективен при резистентной или нейропатической боли, однако его кинетики варьируются, и это требует тщательного мониторинга. Пациентам, у которых боль усугубляется тревогой, показан прием бензодиазепинов.

При сильных локализованных болях местная блокада нерва, сделанная опытным анестезиологом, может дать облегчение с некоторыми побочными эффектами. Используются различные методы блокады нервов. Постоянные эпидуральные или интратекальные катетеры могут обеспечить непрерывное введение анальгетиков, часто в сочетании с обезболивающими препаратами.

Методы изменения боли помогают некоторым пациентам. Могут быть очень полезны консультации для снятия стресса и тревоги, равно как и духовная поддержка священника.

Одышка

Одышка является одним из самых страшных симптомов и чрезвычайно пугает умирающих пациентов.

Особо следует лечить быстро обратимые причины. Например, введение дренажной трубки при напряженном пневмотораксе или выполнение плевроцентоза при плеврите дает быстрое и окончательное облегчение. Однако если смерть является неизбежной или радикальное лечение причин одышки невозможно, надлежащее симптоматическое лечение дает уверенность пациентам, что они будут чувствовать себя комфортно независимо от причины.

В качестве первого вмешательства, скорректировать гипоксемию возможно с помощью кислорода О2. Даже когда польза от применения кислорода О2 больше не является очевидной, его применение продолжает по-прежнему быть психологически комфортным для пациентов и членов семьи. Кислородная 02-терапия является наиболее удобной через носовые канюли, так что предпочтительнее этот способ, если не являются критически важными более высокие концентрации.

Морфин в дозировке 2-10 мг под язык или 2- 4 мг подкожно каждые 2-4 ч помогает уменьшить одышку у пациента, не знакомого с опиоидами. Такая низкая доза морфина может притупить медуллярную реакцию на сохранение уровня двуокиси углерода или снижение уровня двуокиси углерода уменьшая одышку и снижая беспокойство, не вызывая дыхательную недостаточность. Если пациенты уже принимают опиоиды для снятия боли, то дозировки, снимающие одышку, часто должны быть более чем в два раза выше обычных дозировок пациента.

Конгестия дыхательных путей лучше снимается препаратами, осушающими выделения.

Распыление физиологического раствора может помочь пациентам с вязкими выделениями. Распыление альбутерола и пероральные или инъекционные кортикостероиды снимают брон-хоспазмы и бронхиальные воспаления.

Бензодиазепины часто помогают уменьшить чувство тревоги, связанной с одышкой и со страхом ее повторного проявления. Полезные меры немедикаментозного характера - струя прохладного воздуха из открытого окна или от вентилятора и успокаивающее пребывание рядом.

Анорексия

Анорексия и выраженная потеря веса - распространенное явление среди умирающих пациентов. Члены семьи с трудом воспринимают плохой пероральный прием пищи пациентом, поскольку это означает признание того, что пациент умирает. Пациентам, при возможности, следует предлагать их любимые продукты. Условия, способные привести к снижению потребления пищи и которые можно легко вылечить - гастрит, запор, зубная боль, кандидоз-ный стоматит, боль и тошнота, - нужно лечить. Некоторым пациентам помогают стимуляторы аппетита, такие как оральные кортикостероиды или мегестрол 160-480 мг внутрь 1 раз/день. Однако если пациент близок к смерти, члены семьи должны понимать, что ни еда, ни питье не обязательны для поддержания комфорта пациента.

Внутривенное вливание жидкостей, парентеральное питание и зондовое кормление не продлят жизнь умирающих пациентов. Все эти меры увеличивают дискомфорт и могут ускорить смерть. Застой в легких и пневмония чаще всего встречаются среди умирающих пациентов, получающих искусственное питание. Искусственная гидратация усиливает отечность и боль, связанную с воспалением. Наоборот, обезвоживание и кетоз в связи с ограничением калорий, коррелируются с обезболивающим эффектом и отсутствием дискомфорта. Единственное отмеченное проявление дискомфорта, вызванное обезвоживанием накануне смерти, является сухость во рту, которую легко устранить смоченным водой тампоном или кусочком льда.

Членам семьи следует мягко сказать, что пациент умирает и что пища не помогает силам пациента и не может существенно задержать смерть; они должны быть уверены в том, что пациент не страдает от того, мало он ест или вообще не ест. Забота членов семьи и друзей по решению конкретных задач (например, доставка любимых продуктов питания, небольшие порции и продукты, которые легко глотать) открывает иные способы показать заботу и любовь, которые могут помочь членам семьи.

Даже ослабленные и страдающие от кахексии пациенты могут жить в течение нескольких недель без еды и при минимальном потреблении жидкости. Члены семьи должны понимать, что остановка потребления жидкости не ведет к немедленной смерти пациента и обычно не ускоряет наступление смерти. Поддерживающая терапия, в том числе хорошая гигиена полости рта, настоятельно необходима для поддержания комфорта пациента в течение этого периода времени.

Тошнота и рвота

Многие тяжелобольные пациенты испытывают тошноту, часто без рвоты. Тошнота может возникнуть в связи с проблемами ЖКТ (например, запор, гастрит), из-за нарушений метаболизма (например, гиперкальциемия, уремия), побочного воздействия от приема лекарств, увеличенного внутричерепного давления, вызванного раком мозга, и психологического стресса. При возможности, лечение должно соответствовать вероятной причине - например, прекращая прием НПВП, лечение гастрита Н2 или предполагаемыми метастазами в головном мозге. Если тошнота обусловлена вздутием желудка и рефлюксом, полезен прием метоклопрамида, поскольку он увеличивает тонус желудка и сокращает во время отдыха сфинктер привратника.

Пациентам, у которых не наблюдаются конкретные причины тошноты, может помочь прием фенотиазина (например, прометазин в дозировке 25 мг перорально 4 раза в день; прохлорперазин в дозировке 10 мг перорально до еды или для пациентов, которые не могут принимать пероральные препараты, в дозировке 25 мг ректально). Антихолинергические препараты, такие как скополамин и антигистаминные препараты - димедрол и меклизин, - предотвращают рецидив тошноты у многих пациентов. Сочетание низких доз ранее упомянутых препаратов часто улучшает их эффективность. Препараты второго ряда для неподдающейся лечению тошноты включают галоперидол (начало приема с 1 мг перорально или подкожно каждые 6-8 ч, затем титруют до 15 мг/сут). 53-антагонисты ондансетрон и гранисетрон часто резко облегчают тошноту, вызванную химиотерапией. Стоимость часто делает эти антагонисты второй линии препаратами для лечения более сложных причин тошноты у умирающих пациентов.

Тошнота и боль из-за кишечной непроходимости являются обычным явлением у пациентов с распространенным раком брюшной полости. Как правило, внутривенное вливание жидкости и назогастральное высасывание более обременительном, чем полезно. Симптомы тошноты, боли и кишечных спазмов реагируют на прием препаратов гиосциамин, скополамин (1,5 мг местно), морфин (подкожно или ректально) или любые другие ранее упомянутые противорвотные средства. Введение препарата октреотид в дозировке 150 мкг подкожно или внутривенно каждые 12 ч ингибирует выделения ЖКТ и резко уменьшает тошноту и болезненные вздутия. В сочетании с противорвотными средствами октреотид обычно исключает необходимость назогастрального отсасывания. Кортикостероиды может уменьшить обструктивное воспаление опухоли и временно облегчить обструкцию. Внутривенное введение жидкости может усугубить обструктивный отек.

Запор

Запор распространен среди умирающих пациентов из-за неактивности, применения опиоидов и препаратов с антихолинергическим действием и снижением потребления жидкости и пищевых волокон. Регулярные испражнения имеют важное значение для поддержания комфорта умирающих пациентов, по крайней мере до последних одного- двух дней жизни. Важное значение имеет мониторинг функции кишечника. У большинства пациентов хороший стул при двукратном приеме в день слабительного (например, докузата), а также мягкого стимулирующего слабительного средства (например, казантранола, сенны). Если стимулирующее слабительное средство вызывает схваткообразный дискомфорт, пациенты могут реагировать на увеличенные дозы докузата или осмотических слабительных средств, таких как лактулоза или сорбит, начав с дозировки 15-30 мл перорально и повышая до наступления эффекта.

Мягкое уплотнение каловых масс можно лечить суппозиториями с бисакодилом или клизмами с физиологическим раствором. При твердом уплотнении каловых масс показана клизма с минеральным маслом и, возможно, пероральный прием бензодиазепинов (например, лоразепам) или анальгетиков. После высвобождения пациентам должен быть прописан более агрессивный режим работы кишечника, чтобы избежать повторного запора.

Пролежни

Многие умирающие пациенты находятся в неподвижном состоянии, плохо питаются, страдают от недержания и кахексии и, следовательно, находятся под угрозой возникновения пролежней. Профилактика требует снять сдавливание, поворачивая пациента или перемещая его вес каждые 2 ч; в этом также может помочь специализированный матрац или кровать с непрерывно накачиваемой пневматической подвеской. Кожу пациентов, страдающих недержанием мочи, следует как можно тщательнее высушивать. Вообще использование постоянного катетера, с его неудобством и риском возникновения инфекции, оправдано только тогда, когда изменения постели причиняют боль или когда пациенты или члены семьи его настоятельно предпочитают.

Спутанность сознания

Психические изменения, сопровождающие терминальную стадию болезни, причиняют страдание пациентам и членам их семей. Однако пациенты часто не знают о них. Спутанность сознания (бред) типичное явление; причины его включают применение лекарственных препаратов, гипоксию, метаболические нарушения и внутренние нарушения ЦНС. Если можно установить причину, простое лечение может помочь пациентам общаться более конструктивно с членами семьи и друзьями. Пациенты, состояние которых комфортно и которые менее осведомлены о своем окружении, могут добиться большего успеха при отсутствии лечения. При возможности, врач должен выяснить предпочтения пациентов и членов семьи и использовать их для руководства лечением.

Следует искать простые причины возникновения спутанности сознания и возбуждения. Ажитация и беспокойство являются часто результатом недержания мочи, которое оперативно устраняется путем установки мочевого катетера. Спутанность сознания у ослабленных пациентов усугубляется депривацией сна. Пациентам в состоянии ажитации может принести пользу прием бензодиазепинов, однако они также способны вызвать спутанность. Плохо контролируемая боль вызывает бессонницу или ажитацию. Если боль не контролировалась надлежащим образом, то может помочь прием седативного средства на ночь.

Члены семьи и гости пациента помогают уменьшить спутанность сознания, когда держат руку пациента и повторяют, где пациент находится и что происходит. Пациенты в состоянии тяжелой терминальной агитации, резистентные к другим мерам, лучше всего реагируют на барбитураты; члены семьи должны знать, что, будучи на грани смерти, пациенты обычно не просыпаются после начала приема этих препаратов. Пентобарбитал, быстродействующий барбитурат короткого действия можно давать в дозировке 100-200 мг внутримышечно каждые 4 ч по мере необходимости. Фенобарбитал длительного действия можно вводить перорально, подкожно или ректально. Также часто наблюдается эффективное действие мидазолама, бензодиазепина короткого действия.

Депрессия

Большинство умирающих пациентов испытывают некоторые симптомы депрессии. Как правило, лучшим подходом является оказание психологической поддержки и предоставление пациентам возможность выражать озабоченность и чувства. Помочь решить эти проблемы могут квалифицированный социальный работник, врач, медсестра или священник.

Клинические испытания антидепрессантов часто целесообразны для пациентов, у которых наблюдается постоянная, клинически проявляющаяся депрессия. СИОЗС полезны для пациентов с вероятной продолжительностью жизни более 4 нед и обычно необходимы для появления действия антидепрессанта. Пациентам, страдающим от депрессии, тревоги и бессонницы, полезен прием перед сном седативных трициклических антидепрессантов. Исключенным пациентам или у которых наблюдаются вегетирующие признаки, прием метилфенидата можно начать с дозировки 2,5 мг перорально 1 раз/день и увеличить ее по мере необходимости до 2,5-5 мг 2 раза

(во время завтрака и обеда). Метилфенидат (в той же дозировке) обеспечит на несколько дней или недель повышенную энергию пациентов, испытывающих усталость или сонливость из-за приема анальгетиков. Метилфенидат обладает быстрым эффектом, но может ускорить возникновение ажитации. Хотя продолжительность его действия коротка, неблагоприятные эффекты наблюдаются также непродолжительное время.

Стресс

Немногие люди приближаются к летальному исходу мирно, гораздо больше пациентов и членов семьи, испытывающих периоды стресса. Смерть особенно тяжела, когда межличностные конфликты препятствуют пациентам и членам семьи разделить вместе последние минуты в мире. Такие конфликты приводят к возникновению чувства чрезмерной вины или невозможности горевать у живых и вызывают тоску у пациентов. У члена семьи, ухаживающего за умирающим родственником дома, может возникнуть физический и эмоциональный стресс. Обычно, состояние стресса у пациентов и членов семьи изменяется от проявленного сострадания, предоставленной информации, совета, а иногда и краткосрочной психотерапии. По месту жительства может быть оказана социальная помощь для облегчения нагрузки на ухаживающих. Седативные средства следует использовать с осторожностью и непродолжительное время.

После кончины партнера оставшийся в живых может быть перегружен необходимостью решать юридические или финансовые вопросы или проблемы домашнего хозяйства. Для пожилой пары смерть одного партнера может выявить нарушение когнитивной функции, которую компенсировал умерший партнер. Клиническая бригада должна уметь определять такие рисковые ситуации, т.к. они могут мобилизовать ресурсы, необходимые для предотвращения чрезмерных страданий и развития дисфункции.

Горе

Горе это нормальный процесс, который обычно начинается до момента ожидаемой смерти. Для пациентов горе часто начинается с отрицания, вызванного опасением по поводу утраты контроля, расставания, страдания, неопределенного будущего и потери себя. Традиционно эмоциональные стадии после наступления горя проявляются в следующем порядке: отрицание, гнев, торг, депрессия и принятие. Тем не менее этапы, которые пациенты проходят, и порядок их появления меняются. Члены медицинской бригады помогают пациентам принять свой прогноз, выслушивая их проблемы, помогая им понять, что они могут контролировать важные элементы своей жизни, объясняя, как будет проявляться ухудшение болезни и как наступит смерть, и заверяя, что их физические симптомы будут контролироваться. Если горе по-прежнему очень тяжелое или приводит к возникновению психоза или суицидальных мыслей или если у пациента ранее наблюдалось тяжелое психическое расстройство, могут потребоваться направление для проведения профессиональной оценки состояния и психологическая консультация.

Члены семьи нуждаются в поддержке в выражении горя. Все члены клинической бригады, познакомившиеся с пациентом и членами семьи, могут помочь им в этом и оказать, в случае необходимости, профессиональную помощь. Врачам и другим членам клинической бригады следует регулярно отрабатывать процедуру последующего наблюдения за скорбящими членами семьи.