Первая помощь больному до приезда врача

Скорая и неотложка. Люди зачастую не понимают разницы. Чем отличаются две эти службы?

Если неформально, то прежде всего они отличаются тем, что скорая — это ургентная служба, которая должна появляться очень быстро, срок доезда у них сейчас определен 10-15 минутами, это предел. Ургентная, значит очень быстрая, экстренная. Она ориентирована на очень серьезные ситуации. Когда есть угроза жизни. Есть ключевые слова, на которые ориентируется диспетчер, описание случая. Он решает, к какой категории отнести вызов и какой службе его передать. После чего выезжает служба скорой помощи, либо нам на неотложку перекидывают. Мы уже так не спешим, время доезда у неотложки — 2 часа. Скорая же приезжает очень быстро, вызов передают ближайшей бригаде, особенно, если дело касается каких-то сердечных или мозговых проблем либо состояний, связанных с нарушением дыхания. Есть, собственно, эти три пункта, на которые ориентируется скорая — это нарушение сердечной деятельности, нарушение дыхания и нарушение сознания. Если эти темы прозвучали в вызове, если звонящий указал, что человек потерял сознание или нарушается работа сердца, имеют место боли в сердце, в груди, либо говорит, что человек, к которому вызывают врачей, задыхается. Вот в таких случаях выезжает скорая, травмы и больном животе — это однозначно скорая. Все, что касается несчастных случаев на улице, на производстве — это скорая помощь. Ухудшение самочувствия дома, повышение температуры, боли в спине, бессонница, беспокойство, тревожность, высокое давление — это мы, неотложка. Ситуации, в общем-то, не угрожающие жизни на момент вызова. Мы спокойно контролируем ситуацию и спокойно выезжаем, иногда даже связываясь заранее с пациентом — созваниваемся, узнаем, как он себя чувствует, принял ли лекарство, мы оказываем ему помощь и помогаем справиться с ситуацией — это наша главная задача. Мы обязаны либо снять боль, либо снять давление, либо разобраться с дыханием, с температурой и прочее.

Если вы видите на месте, что ситуация более серьезная, чем показалось оператору скорой помощи, то вы вызываете к больному бригаду скорой и госпитализируете его. Еще интересный момент — в службе скорой помощи работают как врачи, так и фельдшеры, но в службе неотложной помощи— только врачи. Такая немаловажная деталь. Врач все же более квалифицированный и может лучше разобраться с ситуацией.

Да, здесь есть большая разница. Врач скорой помощи ориентирован на реанимацию, на вытягивание человека из угрожающего жизни состояния, и у него задача другая стоит. Он не занимается глубинной диагностикой. Его задача — определить на месте, везти ли человека в клинику или, если пациент отказывается от госпитализации, передать больного нам, неотложной помощи, либо передать врачу в поликлинику терапевту.

С какими случаями скорая помощь сталкиваетесь чаще всего? Зависит ли это от времени года, от погоды, от каких факторов вообще зависит статистика вызовов на те или иные состояния?

Мы ориентируемся, конечно, и на погоду и на саму ситуацию. Количество вызовов снижалось во время фильмов, например, или чемпионатов по футболу. Мы всегда знали, что если в 21:30 начинался сеанс кино, то количество вызовов уменьшится. Кончался просмотр — количество вызовов увеличивалось. Это было еще в 80-е годы. Сейчас, конечно, все иначе, жизнь изменилась. Вот сегодня как раз прямо с дежурства. Так вот, хочу сказать, сегодняшнее дежурство прошло, если можно так выразиться, под знаком больной спины. 8 вызовов из 17 — это больная спина. Радикулит, дорсопатия, проблемы с мышечной неврологической болью. Это связано, скорее, с погодой. Потому что сегодня была сырая, холодная погода. Моими пациентами стали люди с хроническими заболеваниями — остеохондрозом, сколиозом, различными протрузиями дисков, с возрастными проблемами — больные старше 65-70 лет. Задача была одна — приехать, помочь, обезболить, дать рекомендации, отправить информацию для терапевта в поликлинику.

Завершается 2015-й год, который был назван национальным годом сердечно-сосудистых заболеваний. Мы стараемся подводить итоги. Как врач неотложной помощи, что вы можете сказать по вызовам, связанным с сердечно-сосудистой патологией? В первую очередь, это гипертония. С чем связано обострение гипертонической болезни? Ваша аналитика?

Конечно, прежде всего, на повышение давления нас вызывают пожилые пациенты, это наш основной контингент — люди в возрасте. Хотя есть и молодежь. Встречаются и 30-летние люди и моложе. Был у нас не так давно 28-летний пациент с гипертоническим кризом. Были пациенты среднего возраста — 30-40 лет. Но основной контингент — это пожилые люди от 60 лет и старше. Причин обострений гипертонии несколько. Гипертоники забывают регулярно принимать препараты, сами меняют схему лечения. Нарушают диету, неправильно питаются. Увлекаются солениями и жирной пищей. Это серьезно влияет на состав крови и повышение давления. Соленая рыбка, селедка, огурчики, капустка квашеная, — все это приводит к тому, что через день-пол-тора происходит гипертонический криз. В этом случае нам приходится использовать диуретики — мочегонные препараты, они лежат в основе быстрой помощи при гипертонической болезни.

Иногда можно так пообедать, что после этого можно и по скорой угодить с развивающимся инфарктом и инсультом.

Во-первых, здесь стечение обстоятельств. Критические стенозы крупных магистральных либо мелких сосудов в сердце или в мозге. Без физической нагрузки человек живет себе, ему хватает потока крови для обеспечения тканей кислородом. Но в какой-то момент он может устать, нарушить режим своей жизни— обильно поесть, покурить. Жирная пища в течение первых 3-4 часов повышает вязкость крови довольно сильно. Обилие жиров, особенно жиров-транс-генов— это большая угроза, они сильно створаживают, скажем так, кровь. А при отягчающих обстоятельствах даже обычная еда может стать непомерной нагрузкой на сердце. Был случай, когда я работал в больнице в инфарктном отделении, и к нам поступил пациент со стенокардией. То есть явно у него была довольно серьезная проблема с атеросклеротической бляшкой, которая перекрывает сосуд, и на этом фоне развился приступ стенокардии. Приступ сняли и больного положили к нам в отделение. Он покушал, и не прошло и часа, как он выдает сильнейший приступ стенокардии с развитием острого коронарного синдрома и клинической смертью! Благодаря тому, что мы оказались рядом, мы его спасли. Острая ситуация была связана с приемом пищи.

Как погода влияет на самочувствие, особенно на состояние больных сердечно-сосудистыми заболеваниями?

Давайте обратимся к обычной физиологии. В холодное время года затрачивается больше энергии, чтобы поддержать температуру тела, значит, сердцу надо больше работать, организму вырабатывать больше АТФ, естественно, надо больше есть, больше сжигать. Работать. Организм вырабатывает больше энергии, соответственно, больше потребляет. На сердце увеличивается нагрузка, на дыхательную систему, на кровеносные сосуды в том числе. Поэтому холод — это стрессовый фактор. Если холодовая нагрузка разовая, это не страшно, это закаливание. А вот постоянный холод, сырость — все это сказывается на здоровье человека. Давление начинает подрастать, постоянно выбрасывается адреналин, может сгущаться кровь. Человек расходует не только АТФ, но и воду. Если он забывает выпивать эти пресловутые 2 литра—дневную норму — он начинает буквально засыхать, и это приводит к тому, что кровь у него сгущается, соответственно, повышается риск развития тромбозов, микроэмболии, микротромбов, образования сгустков крови. При допплерографии сосудов шеи, сонных артерий специальные аппараты показывают количество микросгустков, которые пролетают мимо датчика сканера в мозг — их насчитывается порой до нескольких тысяч в течение каких-то минут. Они постоянно растворяются и снова образуются, этот процесс непрерывный. Кровь следит сама за собой, чтобы не быть слишком густой, у нее есть функция саморегуляции. Но с другой стороны, если человек забывает попить, если он сильно нервничает, у него может повышаться сосудистая спастика за счет выброса адреналина, тогда у него образуется тромб.

Если плохая погода, слишком низкое или, наоборот, высокое атмосферное давление, что делать в эти дни?

Не само атмосферное давление плохо, а скорость его изменения. Когда атмосферное давление падает с 750 до 730 за один день, вот это плохо, организм не успевает адаптироваться, среагировать. А когда оно держится на уровне 730 изо дня в день, человек адаптируется и нормально себя чувствует. Профилактика— это всем известный аспирин для уменьшения образования сгустков крови. Следить за жидкостью, пить и не скрывать, если вас что-то не устраивает в вашем состоянии, если сердечко дает перебои, вы устали, это все может быть угрожающими жизни состояниями. В этом случае лучше перебдить и обратиться к нам в неотложку или в скорую. В общем, стоит в эти дни следить за собой, избегать стрессов, физических перегрузок, а главное — не есть соленое и жирное. Еда — это самый главный фактор, в 80% случаев, когда я спрашиваю пациентов с гипертоническим кризом, что они ели позавчера, они отвечают, что либо селедку, либо соленые огурчики, либо имел место быть алкоголь, а он ведь тоже сжигает воду! Все это высушивает организм и приводит к угрозе развития тромбов, стенозов и прочих проблем.

Если у человека приступ острой сердечной боли, который не проходит в течение 10-20 минут, вызывают врача скорой помощи. А пока он приедет, что нужно сделать в эти 10-15 минут?

Мы не можем говорить о сердце или не о сердце. Боль в груди, за грудиной, слева, справа, связанная с дыханием, несвязанная с дыханием — не важно. Важно, что возникла боль в достаточно серьезной зоне. Грудь и боль — вот два слова, на которые диспетчер немедленно отреагирует и пришлет вам бригаду. А пока едет скорая, пациент должен быть в покое — это раз, ему нужно дать нитроглицерин, если он есть под рукой — это два. Полтаблетки обычного аспирина или кардиоаспирина, если есть, растолочь с водой, чтобы препарат всасывался уже во рту и в пищеводе, как можно быстрее. Это все предохранит от развития острого инфаркта, острой коронарной патологии и, может быть, даже, смерти.

Если развивается, не дай Бог, острый инфаркт или инсульт, то каждая минута на счету. Есть понятие — терапевтическое окно, для инфаркта— 12 часов, для инсульта — меньше 3-х. Это то время, когда больному можно эффективно помочь. Тот кто рядом, немедленно должен набирать 103. От его действий, возможно, зависит жизнь больного.

В сезон ОРЗ вас часто вызывают по поводу простудных заболеваний. Скажите, как протекает ОРЗ у людей с сердечнососудистыми недугами? Поднимается ли у них давление, обостряется ли ситуация с хроническими болезнями, и что делать, чтобы снизить риск этих осложнений?

Прежде всего, ОРЗ — это острое респираторное заболевание, воспаление верхних дыхательных путей. У пожилых оно протекает не всегда ярче, чем у молодых. Как правило, у пожилых как раз сглаженная картина, они даже не сразу начинают жаловаться на озноб — они думают, что это у них просто давление поднялось, а оно и правда в этот момент поднимается. Не всегда люди в возрасте реагируют на температуру, на ее повышение. Чаще, чем у молодых, ОРЗ у них осложняется пневмонией. Повышение артериального давления при высокой температуре тела — ситуация, требующая неотложной помощи! Температуру надо снижать, в данном случае она опасна, она повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, потому что человек начинает потеть, он теряет очень много жидкости, с выдыхаемым воздухом в первую очередь, поэтому надо сбивать температуру, охлаждать голову, если температура выше 38,5 градусов. Парацетамол— лучшее средство от температуры. И важно пить много жидкости, не просто воду или морс, не стоит увлекаться кислотами. Лучше всего подходит минеральная вода — Боржоми, Ессентуки №4, Новотерская и т.д. Лучше пить воду без газа, стоит открыть крышечку и спустить газ. Не меньше 2-х литров в день. Нужна электролитная солевая жидкость. Если нет минералки под рукой, можно сделать такое питье самому, добавив чайную ложку соли на литр воды, немного питьевой соды, можно еще сахару, — сделать такую смесь по типу регидрона и принимать ее в течение дня. А по поводу кислоты, она часто оказывает нам медвежью услугу. У любой фруктовой кислоты — лимонной, янтарной, яблочной — такая особенность — они связываются с щелочноземельными элементами— калием, натрием, кальцием, магнием. А потеря кальция, например, может привести к судорогам в мышцах и к болевым синдромам, к нарушению сердечного ритма и многим-многим другим проблемам. Поэтому, не стоит думать, что если вы съедите килограмм мандаринов, когда болеете, то вы себе этим поможете. На самом деле, вы можете себе сильно осложнить жизнь.

Бывали случаи, когда вызывали скорую помощь к молодым людям, к детям, которым на фоне ОРЗ резко снизили температуру, и у них упало артериальное давление и развилось предобморочное состояние, доходящее порой до обморока. Что надо делать, чтобы такого не было?

Надо их поить. Минеральная вода, молоко, сладкий негорячий чай. Восполнять потери жидкости, потому что описанные проблемы связаны, прежде всего, с сильной потерей жидкости. Из-за этого падает давление. У молодых, как правило, сосуды крепкие, потому тут нет опасности сердечно-сосудистых и мозговых катастроф. А вот гипотонией, как правило, часто страдают как раз молодые — у них давление где-то 100 на 60. И если они при этом еще пропотеют после парацетамола, до литра воды потерять могут! Они не замечают этого, а потом начинается сильное головокружение, сердцебиение, мушки в глазах летают. Самое лучшее в этом случае — это попить воды. Выпить 2-3 чашки чуть-чуть подслащенной и подсоленной воды — и все придет в норму.

Очень часто вызывают врача к больному, у которого проблемы с сердцем. Перебои, тахикардия, нарушение ритма. Расскажите, с какими случаями вы сталкивались и как можно помочь человеку с нарушением ритма до приезда скорой помощи?

Прежде всего с потом человек теряет электролиты — калий, кальций, натрий, магний. Эти элементы влияют на работу и мышц и сосудов, они влияют на передачу электрических импульсов, на регуляцию, на управление тонусом сосудов и мышц. Когда это все теряется с потом, нарушается и эта функция. Одна из главных мышц организма — это сердце и оно также потребляет калий и т.д., и все это ей нужно, и когда начинается нехватка этого в плазме крови, сердце замечает это, учащается его работа, начинается тахикардия. Все, что мы видим, связано не только с высокой температурой, но и с нарушением этого электролитного баланса в крови. Одной водой этого не восполнить, поэтому я говорю, что водичка должна быть с солями.

Кстати говоря, этот самый регидрон, который рекомендуют при отравлении, при поносе, хорошо использовать и в этих ситуациях, когда падает температура и теряется много жидкости. Когда человек много потеет. По поводу аритмии, чем помочь?

По поводу аритмии: одной из причин эпизодической аритмии, тахикардии, экстрасистолии, срыва ритма, мерцания предсердий — может быть потеря электролитов. В первую очередь, надо восполнить недостаток электролитов. Тот же регидрон, фрукты, сухофрукты, молочные продукты — они содержат много калия, натрия и кальция. Лекарственные препараты, к примеру пресловутый панангин, но он не поможет в течение 10 минут. Есть такая проба Вальсавы, когда вы делаете глубокий вдох, зажимаете нос, рот, и в таком положении делаете как бы сильный выдох — напрягая грудную клетку и легкие. При этом идет рефлекторное воздействие на сердце и очень мощное усваивание кислорода за счет повышения давления воздуха в грудной клетке, сердечный ритм может восстановиться. Подробнее о пробе Вальсавы. Нужно сделать глубокий вдох, зажать нос, рот и постараться как бы выдохнуть, но на самом деле мы не выдыхаем — ведь нос и рот зажаты, а только создаем давление в грудной клетке. Таким образом осуществляется воздействие на парасимпатическую и симпатическую нервную систему, запускается автоматия сердца, ритм восстанавливается. Это хороший прием для самопомощи при аритмии, тем более что ничего другого под рукой нет.

По поводу мерцательной аритмии. Это, к счастью, случается редко, но все же случается. В чем ее опасность, как она выглядит и что с ней делать? Что вообще такое мерцательная аритмия?

Мерцательная аритмия — это довольно сложное нарушение сердечного ритма, которое вызывает неритмичные сокращения сердца. Нарушается связь между правым предсердием и атриовентикулярным узлом, то есть предсердия работают в своем ритме, они сокращаются до 200 раз в минуту, а желудочки не реагируют на эти импульсы и сокращаются в своем ритме. Нарушается работа сердца, частота ударов гуляет от 70 до 150 ударов в минуту, при этом сердце сокращается неэффективно на этих частотах, сердечный выброс падает, может снижаться давление. Если давление снижается — это очень серьезное осложнение. Если оно не снижается, значит организм как-то субкомпенсируется, но это тоже нехорошо. Любое нарушение сердечного ритма проблематично не только для самого сердца, так как оно ненормально питается в этот момент, а еще и потому, что нарушается свертываемость крови, потому что неритмичная работа сердца приводит к неправильному смыванию антитромбина III с поверхности сосудов, идет неравномерный процесс, и повышается риск образования тромбов. Если есть хоть какой-то минимальный инцидент для тромбообразования — атеросклеротическая бляшка, завихрение, повреждение интимы сосудов, то риск развития инфаркта и инсульта при мерцательной аритмии очень высок. Это опасное осложнение, оно требует немедленного применения либо аспирина, либо каких-то антикоагулянтов и восстановления сердечного ритма. И, естественно, нужно немедленно вызвать скорую помощь по номеру 103. Задача врача — купировать аритмию на месте или отвезти человека в больницу.

Часто выезжаете на болевой синдром, на боли в спине и т.д. Как часто сильные боли сопровождаются повышением давления?

У пожилых людей практически всегда. Если я приезжаю на радикулитные боли, как правило, пациент имеет вынужденное положение и не может нормально перемещаться по квартире, у него и давление повышено. Болевой синдром провоцирует выброс адреналина. Снижение боли, снижение артериального давления — это наша задача, дальше с больным уже занимаются терапевты, неврологи. Чаще всего — это пациенты-хроники с протрузией дисков, межпозвонковой грыжей, серьезной фибромиалгией. Самый первый вызов вчера был к достаточно молодой даме 44-х лет, которая работает поваром в каком-то фастфуде. И что она делала? В легкой курточке с голой поясницей занималась перегрузкой товара на холоде. На следующий день она вызывает меня, у нее острый радикулит, воспаление седалищного нерва, у нее серьезные боли, она не может даже толком пошевелиться. Спрашивается, кто ее заставлял в этой короткой курточке работать на морозе?

Здесь стоит обратить внимание нашей молодежи, чтобы они не ходили в такое время года с голой спиной. Чтобы у них не развился радикулит, болезни печени и почек. И еще: если у вас ОРЗ, высокая температура или просто боль в спине — померяйте давление, особенно после определенного возраста. Нужно обращать внимание и корректировать артериальное давление при отягчающих обстоятельствах.

Мы начали говорить о молодых, вы рассказывали, что вас часто вызывают на вегетососудистую дистонию, особенно к девушкам. Скажите, если ставят дистонию, если есть сосудистые нарушения у молодых, о чем это может говорить? Что лежит в основе?
Андрей Звонков:

Если это какая-то психотерапевтическая патология, надо разбираться с психотерапевтом. Также это может быть гормональным нарушением либо в репродуктивной сфере, либо в щитовидной железе, либо в надпочечниках. Надо искать проблему в работе эндокринной системы. Был случай, когда меня вызвала одна дама, она уже трижды мама в 26 лет. Совсем юная. Она вызвала врача, потому что у нее сильно кружится голова, одышка, головная боль, темнеет в глазах. Когда я стал ее осматривать, измерил ей давление, оно было слегка повышенное— около 130 на 80. При этом пульс у нее был тоже около 130 ударов в минуту. Она периодически отмечала такие эпизоды тахикардии, но не придавала им особенного значения, потому что они сами проходили. А тут уже 2-3 дня это у нее не проходило, сопровождалось бессонницей, усталостью, раздражением. Что я сделал? Я постарался успокоить ее сердце, используя препараты, которые понижают ритмику и снижают давление. Дал ей рекомендации обратиться к эндокринологу, проверить работу щитовидной железы. Сделать УЗИ и анализ крови, чтобы посмотреть, нет ли антител к тканям щитовидной железы. Потому что так может проявляться аутоиммунный тиреоидит. Для женщин, особенно для молодых мам, аутоиммунный тиреоидит — это проблема номер один.

Стоит обращать внимание, если какие-то сосудистые нарушения происходят у молодых людей. Надо искать причину. За диагнозом «вегетососудистая дистония» стоит, как правило, что-то серьезное. Надо с этим разбираться. Еще проблема — когда приезжает скорая, в семье уже понимают, в какую больницу люди хотят попасть. Существует сарафанное радио, все знают, где хорошо лечат. Но многие пациенты на самом деле не знают, какие больницы сейчас лучше оснащены, где и как лечат, не знают о новых специализированных больницах. Важно попасть в хорошие руки за короткое время. Поделитесь вашей информацией, куда в Москве везут больных с сердечно-сосудистой патологией, где хорошо лечат?

У нас есть крупные сосудистые центры, это Боткинская больница, это Московский центр интервенционной кардиоангиологии в Сверчковом переулке, это клиники №№ 24, 50 — везде, где есть ангиографические установки, где есть возможность сделать коронарографию, сделать сосудистую томограмму, мультиспиральную. Чтобы вы представляли, я приезжаю к человеку, которому 60 с небольшим лет, у него есть признаки транзиторной ишемической атаки, которую он пережил трижды в течение дня, на фоне повышения давления, с головокружением, с онемением лица, языка и даже с восстановлением этих функций в течении часа. Я вызвал на себя бригаду скорой помощи, бригада со мной согласилась, пациента отвезли в клинику и в течение часа ему сделали томографию. Сейчас с этим не затягивают, проводят сразу диагностику, потому что риск потерять такого пациента гораздо выше, чем риск перестраховаться.

Когда неотложку вызывают на кровотечения, а потом выясняется, что человек долго и бесконтрольно принимал аспирин. Расскажите, как это работает, сегодня мы говорили о том, что аспирин стоит принимать, чтобы не случилось сосудистой катастрофы. С другой стороны, если человек годами бесконтрольно принимает аспирин, к чему это может привести? Как предотвратить осложнения?

Давайте вспомним химическое название аспирина — ацетилсалициловая кислота. Кислота — ключевое слово. Как и любая кислота, она цепляет на себя молекулы кальция, что влияет на свертывание крови. Дозировка средняя стандартная от 80 до 125 мг в сутки. Единственный случай, когда вы можете принять 250 мг аспирина — это при приступе острой стенокардии, остром коронарном синдроме, когда ваша задача предотвратить развитие инфаркта миокарда. В данном случае можно выпить вдвое больше. А так в течение суток можно пить 80-125 мг, желательно после еды. Важно следить за дозировкой. Если нет хронического нарушения сердечного ритма и человек не принимает никакие антикоагулянты кроме аспирина, то стоит делать раз в полгода коагулограмму, анализ крови на MHO. Проведение анализа крови на MHO на регулярной основе назначают пациентам, которые лечатся антикоагулянтами. MHO (международное нормализованное отношение) определяет скорость, с которой в крови образуется сгусток, дает информацию о том, существует ли повышенная кровоточивость или склонность к тромбооразованию.

Если цифры от 1 до 2, то вы вне зоны риска. Если меньше 1, вы в зоне риска кровотечения, если больше 2, есть риск тромбообразования. MHO — комплексный анализ соотношения различных факторов свертывания крови, вычисляемый по определенной формуле, который показывает оценку состояния свертывающей системы. Исходя из этой информации следует уменьшить или увеличить дозировку аспирина, убрать его вообще или заменить на какие-либо другие препараты, которые прописывает только врач.