Психические нарушения в критических состояниях
Психические нарушения могут стать причиной бреда. Его симптомы неприятны для пациентов и часто мешают уходу и угрожают безопасности.
В худшем случае они могут быть опасными для жизни (например, пациент может самостоятельно удалить эндотрахеальную трубку).
Некоторые случаи нарушения возбуждения нервной ткани, проведения нервного импульса и нервно-мышечной блокады
| Механизм | Примеры |
|---|---|
| Расстройство базовых функций |
Черепно-мозговая травма Шок Боль и дискомфорт (например, вызванные травмами, хирургическими процедурами,интубацией трахеи, капельницей) |
| Осложнения |
Гипоксия Гипотензия Сепсис Возбушная эмболия |
| Лекарственные препараты |
Успокоительные средства и другие ЦНС-активные препараты, особенно опиоиды, бензодиазепины, Н2-блокаторы, антигистаминные препараты Прекращение приема алкоголя и/ или наркотиков |
| ОИТ среда |
Депривация сна (например, из-за шума, яркого света, или серьезных медицинских вмешательств) Страх смерти |
Причины
В критическом состоянии у пациента могут быть возбуждение, спутанность сознания, они могут возникнуть в результате предшествующих заболеваний, медицинских осложнений, или получаемой терапии. Важно помнить,что нервно-мышечная блокада просто маскирует боль и возбуждение, но не убирает их; парализованным пациентам это может доставлять значительное страдание.
Оценка
Назначения препаратов должны быть пересмотрены.
Развитие
Травма, в т.ч. психологическая, или болезнь являются возможными причинами. Пристальное внимания, уход и общение с персоналом может снизить тенденции к перевозбуждению и депривации сна. Записи введения препаратов для обезболивания и седации помогают выявить недостаточное или чрезмерное употребление лекарственных средств.
История болезни анализируется на наличие потенциальных причин. Основные заболевания печени предполагают возможность печеночной энцефалопатии. Известная зависимость или злоупотребление каких-либо веществ предполагает синдром отмены.
У таких пациентов, после того как они придут в сознание, спрашивают, что беспокоит их, и ставятся под сомнение наличие боли и одышки.
Физикальный осмотр
02 насыщение <90% свидетельствует о гипоксической этиологии. Низкий диурез предполагает гипоперфузию центрального генеза. Лихорадка и тахикардия могут говорить о сепсисе или алкогольном делирии. Ригидность затылочных мышц предполагает менингит, хотя этот симптом может быть трудно диагностирован у возбужденного пациента. Неврологическое обследование позволит исключить инсульт, кровоизлияние или повышение внутричерепного давления (ВЧД).
Степень возбуждения может быть определена количественно, с использованием такой шкалы, как торможение-возбуждение, или шкалы Райкера седативного эффекта Рамзея. Использование этих шкал позволяет лучше согласовать действия между наблюдающими и выявить тенденции. Пациенты, которые находятся под нерв-но-мышечной блокадой, являются трудными для оценки, потому что они могут быть очень взволнованными и их неудобно осматривать, несмотря на, казалось бы, неподвижную позу.
| Балл | Описание | Объяснение |
|---|---|---|
| 7 | Опасное возбуждение | Пытается удалить с себя аппаратуру или подняться с постели; мечется; нападает на людей |
| 6 | Сильное возбуждение | Остается неспокойным, несмотря на сильные уговоры; кусает эндотрахеальную трубку;требуется фиксация |
| 5 | Возбуждение | Стремительные или беспокойные движения; успокаивается уговорами |
| 4 | Спокойствие | Спокойный, легко реагирует; в состоянии следовать инструкциям |
| 3 | Седация | Трудно разбудить; реагирует на словесные подсказки или осторожное встряхивание, но потом снова отключается |
| 2 | Сильная седация | Необщительный; реагирует на физические стимулы, но не речью ; может двигаться спонтанно |
| 1 | Отсутствие реакции | Необщительный; мало или вообще не отвечает на болевые стимулы |
Диагностика
Выявленные нарушения (например, гипоксия, гипотензия, лихорадка) следует уточнить дополнительно соответствующим тестированием. Монитор биспектрального индекса может быть полезным в определении уровня седации/возбуждения пациентов под нервно-мышечной блокадой.
Лечение
Основные причины (например, гипоксия, шок, наркотики) должны быть ликвидированы. Окружающая среда должна быть оптимизирована (например, темнота, шум, минимальный ночной сон) настолько, насколько это совместимо с оказанием медицинской помощи. Часы, календари, ТВ или радиопрограммы также помогут адаптации пациента с миром, уменьшая путаницу. Присутствие семьи и внимательный сестринский персонал может действовать успокаивающе.
Медикаментозное лечение диктуется самыми неприятными симптомами. Боль купируется анальгетиками; тревога и бессонница лечатся седативными средствами, и психоз и бред купируются малыми дозами антипсихотических препаратов. Интубация может быть необходимой при использовании седативных и обезболивающих, чтобы не ставить под угрозу дыхательные пути или дыхательный центр. Многие препараты разрешены в таком состоянии; вообще, препараты короткого действия являются предпочтительными для пациентов, нуждающихся в частых неврологических обследованиях или которым планируется экстубация.
Обезболивание
Боль следует купировать, если пациенты в сознании (например, с переломами, хирургическими разрезами), которые не могут общаться, должны сами считать уровень боли и получать, соответственно, анальгетики. При механической вентиляции это несколько неудобно, т.к. пациенты обычно должны получать комбинацию опиоидных и успокоительных препаратов. Фентанил является опиоидным препаратов выбора из-за его возможностей, короткой продолжительностью действия, и минимальными сердечно-сосудистыми эффектами Его дозировка может быть от 30 до 100 ммкг/ч фентанила; индивидуальные требования крайне варьируются.
Седация
Несмотря на обезболивание, многие пациенты остаются достаточно возбуждены, что требует седативного эффекта. Седация может также обеспечить комфорт для пациента на более низкой дозе обезболивающего. Бензодиазепины (например, лоразепам, мидазолам) являют-<я наиболее распространенными, но пропофол, седативный препарат, тоже может быть использован. Схемой лечения для сидации является лоразепам 1 до 2 мг через 1-2 ч или путем непрерывной инфузии от 1 до 2 мг/ч, если пациент интубирован. Эти препараты создают риск развития дыхательной недостаточности, гипотонии, бреда, у некоторых пациентов. Длительное действие бензодиазепинов, таких как диазепам, флуразепам и хлордиазепоксид следует избегать у пожилых людей. Нейролептики с меньшим антихолинергическим действием, такие как галоперидол 1 до 3 мг, могут работать лучше всего в сочетании с бензодиазепинами.
Нервно-мышечная блокада
Для интубированных пациентов нервно-мышечная блокада не является заменой седации, она только удаляет видимые проявления проблемы (возбуждение), не купируя его. Тем не менее нервно-мышечная блокада может потребоваться во время исследований (например КТ, МРТ) или процедур (например, постановки катетеров), которые требуют, чтобы пациенты были неподвижны, также может потребоваться пациентам, которые не могут быть адекватно вентилируемы, несмотря на адекватное обезболивание и седативные средства. Длительной нервно-мышечной блокады следует избегать, только если пациенты не имеют тяжелую травму легких и не могут выполнять дыхательные движения. Использование >1-2 дней может привести к длительной слабости, особенно когда одновременно даются кортикостероиды. Обычная схема включает векуроний (непрерывная инфузия).
Ключевые моменты
Возбуждение и/или спутанность сознания могут возникнуть в результате неудовлетворительного исходного состояния здоровья, осложнений острого заболевания, лечения или факторов окружающей среды.
- Анамнез и физикальное обследование часто способствуют обнаружению причины.
- Патогенетическая терапия (в т.ч. анальгетики при болях и оптимизации среды для минимизации стресса) включает контроль за возбуждением с помощью седативных препаратов, таких как лоразепам или пропофол.
- Нервно-мышечная блокада лишь маскирует боль и возбуждение; парализованным пациентам может быть значительно хуже.