Кислородная недостаточность: симптомы, лечение, причины, признаки
У пациентов и без респираторных заболеваний может развиться гипоксия (O2 насыщение <90%) во время пребывания в больнице.
Причины кислородной недостаточности
Нарушение вентиляции
| Механизм | Пример |
|---|---|
| Снижение дыхательной функции | Ухудшение психического состояния (например, вызванного черепно-мозговой травмой, гиперседацией, сепсисом, шоком или инсультом) |
| Дыхательная обструкция | Бронхоспазм Смещение эндотрахеальной трубки Закупорка дыхательных путей или эндотрахеальной трубки слизью |
| Сильная боль в груди и/или животе | Переломы ребер Операции на грудной или брюшной полости |
Нарушение оксигенации
| Механизм | Пример |
|---|---|
| Легочные причины | Острый респираторный дистресс синдром Ателектаз, пневмония, пневмоторакс, легочная эмболия, легочная контузия, аспирационный пневмонит |
| Внелегочные причины | Перегрузки лекарственными жидкостями Сердечная недостаточность (например, в связи с обострением основного заболевания или острого инфаркта миокарда |
Множество нарушений могут привести к гипоксии (например, одышка, дыхательная недостаточность). Однако острая гипоксия может развиться у пациента в стационаре при отсутствии заболеваний дыхательной системы. Болезнь обычно имеет более ограниченный набор причин.
Эти причины можно разделить на:
- Нарушения вентиляции,
- Нарушения оксигенации.
Оценка кислородной недостаточности
Общий объем жидкости, данные во время пребывания в больнице, и в частности в течении 24 ч, следует определить объем перегрузки. Назначения препаратов для седации должны пересматриваться. При значительной гипоксии (O2 насыщение <85%) лечение начинается одновременно с оценкой.
Клиника
Внезапная одышка и гипоксия предполагает наличие легочной эмболии (ЛЭ) или пневмоторакс. Лихорадка, озноб и кашель (или увеличение секреции слизи) предполагает развитие пневмонии. Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе и прочие заболевания (например, астма, ХОБЛ, сердечная недостаточность) могут указывать на обострение заболевания. Односторонние боли в конечностях предполагают тромбоз глубоких вен (ТГВ). Предшествующие серьезные травмы или сепсис, требующие значительной реанимации, предполагают острый респираторный дистресс-синдром. Предшествующая травма груди предполагает легочную контузию.
Физикальный осмотр
Должны быть немедленно оценены проходимость дыхательных путей, сила и адекватность дыхания. Для пациентов, находящихся на механической вентиляции, важно определить, что эндотрахеальная трубка не мешает или не смещена. Одностороннее отсутствие дыхания на всех легочных полях предполагает пневмоторакс или обструкцию правого бронха при интубации, наличие хрипов и лихорадки, делает более вероятной пневмонию. Раздутые вены шеи с двусторонними хрипами в легких предполагают объемные перегрузки по малому кругу. Одышкой проявляется бронхоспазм (обычно это астма или аллергическая реакция, но это происходит редко).
Диагностика
Гипоксия, как правило, первоначально обнаруживается при пульсоксиметрии. Пациентам должны сделать рентген грудной клетки, ЭКГ. Если после этих исследований диагноз остается неясным, нужно проводить диагностику легочной эмболии. Бронхоскопия может быть проведена у интубированных пациентов, для исключения (и удаления) трахео-бронхиального блока. Катетеризация легочной артерии может быть необходима для исключения сердечной недостаточности. Для оценки степени гипоксии и эффективности лечения в ОИТ используют исследование КЩС крови.
Лечение кислородной недостаточности
Если гиповентиляция сохраняется, возможна механическая вентиляция через неинвазивную вентиляцию легких с положительным давлением или интубация трахеи. Стойкая гипоксия гребует дополнительный O2.
Оксигенотерапия
Количество O2 назначается по показаниям пульсовой оксиметрии для поддержания РаO2 между 60 и 80 мм рт.ст. (т.е. от 92 до 100% насыщения), не вызывая O2 токсичности. Этот уровень обеспечивает нужную доставку ткани O2 т.к. кривая диссоциации оксигемоглобина сигмоидальная, увеличивая РаO2 >80 мм рт.ст, увеличивается доставка O2 очень мало, как и требуется.
Устойчивые высокие показатели FiO2 >60% приведут к воспалительным изменениям, альвеолярной инфильтрации и в конечном счете фиброзу легких. FiO2 >60% не следует избегать, если необходимо для выживания. FiO2 <60% хорошо переносится в течение длительного времени.
FiO2 <40% можно подать через носовые канюли или простую маску. Носовые канюли используют поток O2 от 1 до 6 л/мин. Потому что 6 л/мин достаточно, чтобы заполнить носоглотку, более высокие скорости потока не имеют никакой пользы. Простые маски и носовые канюли не доставляют достаточное FiO2 из-за смеси O2 с комнатным воздухом и дыханием через рот. Тем не менее маски типа Вентури могут доставить очень точные концентрации O2.
FiO2 > 40% требует использование маски O2 резервуаром, который надувается O2 от сети. В типичном устройстве пациент вдыхает 100% O2 из резервуара, а при выдохе резиновый откидной клапан выводит выдыхаемый воздух в среду, предотвращая примесь СO2 и водяных паров с вдыхаемым O2. Тем не менее из-за утечки такие маски доставляют FiO2 самое большее на 80-90%.
Ключевые моменты
- Гипоксия может быть вызвана нарушениями вентиляции и/или оксигенации и обычно впервые обнаруживаются при пульсоксиметрии.
- Пациенты должны иметь рентген грудной клетки, ЭКГ; если диагноз остается неясным, делают тестирование на легочную эмболию,
- Дайте O2 по мере необходимости для поддержания РаO2 от 60 до 80 мм рт.ст. (т.е. от 92 до 100% насыщения) и лечите причину.