Неотложная помощь при острой сердечной сосудистой недостаточности

К ней относится широкий спектр состояний, проявляющихся:

остановкой сердца;
шоком - необратимым или обратимым.

Экстренные мероприятия

Постоянно контролировать проходимость дыхательных путей, частоту дыхания и пульса.
При остановке сердца действовать по протоколу.

Первоочередные цели

Среднее АД > 60 мм рт. ст.
РаО₂ > 60 мм рт. ст.

Контроль за дыханием

Если пациент без сознания, ввести воздуховод Геделя (Guedel) для поддержания проходимости дыхательных путей.
Обеспечить или провести вспомогательную вентиляцию при помощи мешка и маски.
При напряженном пневмотораксе немедленно сделать пункционную торакостомию с последующим дренированием плевральной полости.
Если пациент в сознании с гипоксией и отеком легких или респираторным дистресс-синдромом, вспомогательная вентиляция легких в режиме СРАР через лицевую маску может служить предшественником или альтернативой интубации легких.

Когда звать анестезиолога?

Повреждение дыхательных путей.
Тяжелая дыхательная недостаточность:

частота дыхания > 30 или <10;
РаO₂ < 75 мм рт. ст. при сильном потоке кислорода;
↑PaCO₂.

Пациент в коме (AVPU = боль или нет реакции).
Вероятно, потребуется кардиоверсия.
Не следует проводить интубацию без хорошего венозного доступа и наличия реанимационных препаратов, кроме ситуации, когда у пациента уже произошла остановка сердца.

Поддержка кровообращения

Создать хороший периферический венозный доступ.
При выраженной брадикардии ввести 0,5-1 мг атропина внутривенно и при неадекватном ответе принять решение о наружной кардиостимуляции.
Если у пациента не диагностированы эндогенный кардиогенный шок, объемная перегрузка и отек легких, быстро ввести внутривенно какой-либо раствор (100-200 мл коллоидного раствора или 250-500 мл раствора Хартмана/физраствора). При положительном эффекте повторить.
Если артериальное давление остается низким (систолическое ДД < 70 мм рт. ст.), несмотря на восстановление ОЦС и устранение обратимых причин, обеспечить центральный венозный доступ и наладить внутривенное введение инотропных препаратов.
Если в заданное время не удается обеспечить доступ к центральной вене и провести инфузию инотропных препаратов, возможно болюсное введение адреналина в малых дозах (0,25-0,5 мл, 1:10 000 Minijet) подкожно(В РФ препарат не зарегистрирован, аналога в этой концентрации нет. Необходимо разведение.). Следует помнить, что время попадания препарата в кровоток в этом случае возрастет: ответа может не быть в течение 60 с (а будет казаться, что дольше).

Общие рекомендации

Если содержание глюкозы низкое, немедленно дать 50 мл 50%-го раствора декстрозы (В РФ используют внутривенно струйно 40%-ю глюкозу 40-60 мл, суммарно 100-150 мл.).
Если зрачки сужены и пациент без сознания, незамедлительно ввести 200-400 мкг налоксона внутривенно (капельно). При положительном результате повторить.

Инфузии следует проводить в центральную вену. Дофамин и добутамин можно вводить в периферическую вену в меньших концентрациях (растворить в 500 мл, а не в 50 мл). Избегайте экстравазации лекарств. Иноконстрикторы (эпинефрин или допамин) можно использовать, если нет под рукой норадреналина. Норадреналин предпочтительней, если у пациента сильная тахикардия (>120 уд./мин) или если четко доказана ишемия миокарда. Эфедрин или метараминол — приемлемая альтернатива для болюсного введения в периферическую вену.

Дальнейшие обследование и лечение

Если основной диагноз очевиден, можно начинать специфическую терапию. В противном случае наиболее полезное исследование - экстренная эхокардиография. Она позволит выявить:

дисфункцию ЛЖ (ИМ, миокардит, кардиомиопатия);
нарушение сократимости сердца (ишемия);
клапанные/структурные повреждения;
поражения перикарда/тампонаду;
дилатацию правых отделов сердца (ТЭЛА, некомпенсированная легочная гипертензия).

Возможны другие исследования:

КГ-ангиограмма легких (ТЭЛА);
КГ грудной/брюшной полости (патология аорты/органов брюшной полости).

Оценка и мониторинг системы кровообращения

При любых состояниях убедиться, что кровообращение адекватно.

Идеальная ЧСС 60-100. Она может быть выше или ниже при условии, что остальные показатели кровообращения в норме.
Среднее АД (диастолическое + пульсовое/3) должно быть не менее 60, чтобы обеспечить нормальное кровоснабжение головного мозга. Для пациентов, склонных к гипертензии, возможно, требуется более высокое АД.
Диастолическое АД должно быть достаточным для обеспечения кровоснабжения миокарда (> 35-40 мм рт. ст., при отсутствии депрессии ST-сегмента на ЭКГ).
Мочеотделение > 0,5 мл/кг/ч.
Время заполнения капилляров должно быть менее 2 с.
Концентрация лактата должна быть < 2,0 ммоль/л, оптимально < 1,6. При ее повышении она должна снизиться в ответ на реанимационные мероприятия.

Режим постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР)

При дисфункции левого желудочка СРАР приносит пользу и легким, и сердцу. Оно повышает функциональный остаточный объем, увеличивая таким образом эффективную поверхность альвеол и насыщение крови кислородом, и у большинства пациентов снижает работу аппарата дыхания (будьте осторожны при насыщении воздухом легких). Кардиотропные эффекты включают уменьшение преднагрузки ЛЖ, увеличение фракции выброса и уменьшение митральной регургитации.

Неинвазивная вентиляция легких

Эффективность неинвазивной вентиляции легких более спорна, и вероятно, ее не стоит применять у пациентов со сниженной функцией ЛЖ. При неэффективности СРАР, вероятнее всего, следует произвести интубацию легких.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Аппараты для внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) чаще всего используют в кардиологических отделениях. Их можно успешно применять с целью улучшения гемодинамики при кардиогенном шоке.

Подключение к аппарату внутриаортальной баллонной контрпульсации

Показания

Кардиогенный шок.
Тяжелый отек легких.
Острая дисфункция ЛЖ (например, ИМ) с тяжелой сердечной недостаточностью.
Тяжелая острая митральная регургитация с сердечной недостаточностью.
Дефект МЖП при тяжелой сердечной недостаточности (особенно после ИМ).
Рефрактерная ишемия миокарда.
Поддержка во время аортокоронарного шунтирования (АКШ) и коронарной ангиопластики.

Противопоказания

Выраженная аортальная регургитация.
Тяжелый аортальный стеноз.
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия с высоким градиентом.
Патология грудного отдела аорты, такая как расслоение, аневризма, сгусток.
Выраженное поражение периферических сосудов (относительное противопоказание).

Возможные осложнения

Ухудшение почечного и брыжеечного кровотока.
Риск снижения кровотока в периферических сосудах, обычно поражается нога на той стороне, где подключен аппарат, хотя может возникнуть и ишемия противоположной конечности. Если конечность холодная, бледная, болит и пульс в ней слабый, ситуация требует немедленного вмешательства специалиста.

Центральный венозный доступ

Центральный венозный катетер следует ввести в верхнюю полую вену через внутреннюю яремную или подключичную вену. Это позволит отслеживать давление наполнения правых отделов сердца и динамику ответа на введение жидкостей, проводить многократный контроль газов крови в центральной вене (не показательно для рO₂ и рСO₂, но полезно для отслеживания рН и равновесной концентрации лактата), а также определять насыщение кислородом крови центральных вен.

Центральное венозное давление

Норма ЦВД - 4-8 см водн. ст., оно отражает конечное диастолическое давление и ЛЖ, и ПЖ. Изменение объема циркулирующей крови, сужение или расширение вен, а также заболевание легочных сосудов могут приводить к тому, что объемная нагрузка левых отделов в показателе ЦВД не отражается.

При шоке любой этиологии необходимо увеличить преднагрузку для поддержания ударного объема сердца.
Соответственно, постоянно измерять ЦВД нецелесообразно, правильнее использовать его для определения ответной реакции на вводимый объем жидкости.

Введение жидкостей

Принцип заключается в следующем: введение жидкостей вначале приводит к росту ЦВД, но после окончания инфузии жидкость перераспределяется и давление падает, особенно при гиповолемии.
У пациентов с высоким ОЦК будет отмечаться стабильное повышение ЦВД.
Обычно вводят 200 мл коллоидного раствора (500 мл кристаллиода) за 10-15 мин, ЦВД измеряют до начала инфузии, сразу после ее окончания и через 10-15 мин.
Стабильное повышение ЦВД в сравнении с исходным уровнем более чем на 3 см водн. ст. свидетельствует о хорошем ОЦК.
Снижение после начального повышения или подъем ЦВД менее чем на 3 см водн. ст. говорит о слабом наполнении кровеносного русла и необходимости дополнительного введения жидкости.

Измерение насыщения кислородом крови центральных вен (SцвO₂)

Если сердечный выброс мал по сравнению с необходимым для обеспечения потребности тканей в кислороде, из каждой единицы объема крови будет извлекаться больше кислорода, и насыщенность венозной крови кислородом снизится.
Кислород в анализе смешанной венозной крови, взятой из легочной артерии, отражает баланс между доставкой кислорода тканям и его потреблением. Грубую оценку можно получить по анализу из ВПВ (пробы из правого предсердия и НПВ не подойдут).
В норме SцвO₂ составляет приблизительно 80%.
Величина < 70% означает, что сердечный выброс низкий, и при наличии других признаков недостаточности кровоснабжения тканей сначала, возможно, следует попытаться увеличить сердечный выброс (например, при помощи жидкостей или инотропов).
Если SцвO₂ > 70%, то, вероятнее всего, дальнейшее увеличение сердечного выброса инотропными препаратами нецелесообразно.