Неотложная первая помощь при болях в груди

Диагностика боли в груди

Вопросы для диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний:

Характеристика боли (какая она, ее локализация и острота)

• загрудинная/давящая/раздирающая/сжимающая - стенокардия/ИМ; о острая, боковая в стенке грудной клетки, легко локализуемая - плевральная/ мышечная;
• строго локализованная под молочной железой - обычно скелетно-мышечная патология.

Сопутствующие признаки

• потливость, одышка - ИБС, ТЭЛА;
• предобморочное состояние, обморок - ТЭЛА?
• кашель, отделение мокроты/кровохарканье - инфекция дыхательных путей?
• поверхностная боль - скелетно-мышечная.

Когда возникает (усиливающие и облегчающие факторы)

• связь с физической нагрузкой - ИБС, особенно если приступ можно предсказать;
• с эмоциональным стрессом - может быть ИБС или мышечное напряжение;
• с приемом пищи - желудочно-кишечного происхождения, но не исключена и ИБС;
• с дыханием - плевральная.

Как изменяется

• частота или интенсивность приступов боли в груди.

Наличие в анамнезе

• кардиологической, респираторной патологии или заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

Фоновый риск

• лечение - отражает диагноз;
• факторы риска ИБС;
• отношение к курению.

Причины боли в груди

Сердечно-сосудистые

• стенокардия;
• легочная эмболия;
• расслоение аорты;
• перикардит;
• миокардит.

Несердечно-сосудистые

• пневмония - лечить антибиотиками, 02, физиотерапия, и др.;
• пневмоторакс - решить вопрос об аспирации/дренировании;
• боль в грудной стенке (плевральная/скелетно-мышечная) - аналгезия;
• мышечная боль - аналгезия;
• гастроэзофагеальный рефлюкс - требуются ингибиторы протонной помпы?
• разрыв пищевода - срочный осмотр хирургом;
• корешковые боли;
• опоясывающий лишай.

Разновидности клинических проявлений

Стенокардия - обычно «сжимающая», «разрывающая» или «давящая» боль с загрудинной локализацией ± иррадиацией в (левую) руку, шею, иногда на спину или в область эпигастрия. Интенсивность боли может сильно различаться - от едва ощутимой до пугающей. Стенокардия не обязательно указывает на поражение коронарной артерии. Аортальный стеноз, обструкция выводного отдела ЛЖ и анемия также могут стать причинами болей.

• Приступ стабильной стенокардии провоцируется физическими нагрузками, холодом (ведущим к сужению периферических сосудов) и эмоциональным стрессом; отдых дает облегчение. Сублингвальный прием нитроглицерина обычно дает эффект через пару минут.
• Нестабильная стенокардия возникает при отсутствии или при минимальной физической нагрузке, чаще бывает тяжелой и устойчивой к лечению. Может сопровождаться вегетативными проявлениями, такими как потливость и тошнота ± рвота. Возможно колебание или быстрое ухудшение симптоматики, что носит название прогрессирующей стенокардии.
• Острые пульсирующие боли, четко локализованные боли, например под левой молочной железой, кратковременные, например < 30 с, или со сменой локализации свидетельствуют против ишемии миокарда.

Расслоение грудной аорты обычно начинается внезапно, даже мгновенно. Может описываться ощущением разрыва в груди, в передне-заднем направлении. Боль острая и часто пугающая. Остальные особенности могут зависеть от расположения вовлеченных сосудов, например это может быть стенокардия; неврологические симптомы возникают при вовлечении сонной или спинномозговой артерии. Обычная причина - это гипертензия, которую не диагностировали ранее. Синдром Марфана определяет выраженную предрасположенность.

Легочная эмболия может проявляться болью в грудной клетке (острая, локализованная боль, усиливающаяся при вдохе). Ей сопутствует одышка или кровохарканье. Выясните возможные факторы риска, такие как длительная иммобилизация (поездка, хирургические вмешательства - особенно ортопедические), злокачественные опухоли, послеродовой период, ранее случавшиеся ТГВ/ЛЭ, индивидуальная или наследственная предрасположенность к тромбозу, курение или употребление оральных контрацептивов.

Перикардит - постоянная ноющая загрудинная боль, которая часто ослабевает при наклоне вперед (скорее всего, за счет уменьшения соприкосновения воспаленных листков перикарда), тоже может быть причиной плевральной боли. Могут проявляться дополнительные симптомы «вирусной инфекции» или признаки основного заболевания. Одышка может свидетельствовать о накоплении жидкости в полости перикарда, вплоть до тампонады.

Боли в пищеводе могут имитировать стенокардию в большой степени, так как также зависят от физической нагрузки и облегчаются при приеме нитратов. На боль в пищеводе указывают отрыжка кислым, боли при приеме пищи или алкоголя, боли в положении лежа на спине и облегчение от приема антацидов, но распознать ее бывает сложно. Следует помнить, что прием пищи может спровоцировать и стенокардию.

Дополнительные физикальные признаки

Нестабильная стенокардия и острый ИМ.

• Так как состояние пациента может быстро меняться, важно четко записать выявленные признаки нормы или патологии, чтобы сразу обнаружить появление новых проблем.
• Измерить пульс (тахикардия или брадикардия) и артериальное давление.
• Исключить любые признаки сердечной недостаточности.
• Внимательно выслушать тоны сердца, отмечая все дополнительные звуки, характер шумов или их отсутствие. Назначить экспресс-тест на предмет неврологических расстройств (так как могут быть показания для антикоагулянтной терапии), а в случае обнаружения соответствующих отклонений провести более детальное обследование.

Легочная эмболия.

• Синусовая тахикардия.
• Пониженное АД.
• Цианоз.
• Тахипноэ.
• Субфебрильная температура.
• Пальпируемый правый желудочек.
• Громкий легочный компонент второго тона сердца (громкий Р2).
• Шум трения плевры.
• Признаки тромбоза глубоких вен.

Перикардит.

• Шум трения листков перикарда.
• Проверить характер пульса.
• Измерить АД (пульс парадоксальный, если систолическое давление различается в дыхательном цикле > 10 мм рт. ст.).
• Исключить другие признаки тампонады, такие как гипотензия, симптом Куссмауля (набухание яремных вен на высоте вдоха) и тихие или непрослушивающиеся тоны сердца.

Методы обследования

Исследования уточняют возможные диагнозы и их осложнения, установленные на основании анамнеза и физикального осмотра. Кроме того, они направлены на выявление факторов риска для вторичной профилактики, например измерение уровня холестерина для его коррекции при ишемической болезни сердца. Более подробно исследования и использование их результатов рассмотрены в главах, посвященных конкретным состояниям.

Нестабильная стенокардия и острый ИМ.

• OAK, мочевина и электролиты.
• Глюкоза.
• Общий холестерин и ЛПВП.
• Тропонин.
• ЭКГ.
• РГК.
• При необходимости: эхокардиография, коронарная ангиография.

Легочная эмболия

• OAK.
• D-димер.
• Газы артериальной крови.
• ЭКГ.
• РГК.
• При необходимости: КТ-ангиография легких, вентиляционно-перфузионное сканирование, эхокардиография, пульмонография, ВПИ, допплеровское исследование вен нижних конечностей, выявление тромбофилии.

Расслоение аорты

• OAK, мочевина и электролиты.
• Группа крови, резус-фактор, AT к эритроцитам/перекрестные пробы крови на совместимость.
• ЭКГ.
• РГК.
• Контрастная КГ грудной и брюшной аорты.
• При необходимости: трансторакальная и/или чреспищеводная эхокардиография, МРТ.

Перикардит

• OAK, мочевина и электролиты.
• СРБ.
• Тропонин.
• ЭКГ.
• При необходимости: АНАт, дцДНК, титры вирусов, микроскопия и посев перикардиальной жидкости, эхокардиография.