Подход к тяжелобольным пациентам в реаниматологии

Некоторые больницы включают специализированные отделения (например, кардиологическое, хирургическое, неврологическое, педиатрическое или отделение для новорожденных пациентов). В отделениях интенсивной терапии (ОИТ) работают медсестры высокого уровня, которые своим отношением к пациенту обеспечивают необходимый уход, включая лечение и наблюдение за физиологическими параметрами.

Поддерживающая терапия для пациентов ОИТ включает в себя: мониторное наблюдение, предоставление адекватного питания, профилактику инфекций, стрессовых язв и легочной эмболии. Так как от 15 до 25% пациентов, поступивших в ОИТ, умирают, врачи должны свести к минимуму их страдания и помочь умирающим пациентам сохранить достоинство.

Мониторинг осуществляется:

1. путем постоянного наблюдения и физических обследований,
2. путем инструментального мониторинга (в зависимости от болезни пациента).

Эти наблюдения обычно включают в себя измерение жизненно важных показателей (температуры, артериального давления, пульса и частоты дыхания), количественную оценку введенной и выделенной жидкости, контроль за весом. Артериальное давление может быть измерено с помощью автоматического сфигмоманометра; так же используется периферический датчик для пульсоксиметрии.

Непрерывное наблюдение обеспечивает ряд сложных устройств, которые требуют специальной подготовки и опыта для работы с ними. Большинство таких устройств подают сигнал тревоги, если определенные показатели физиологических параметров превышены.

Исследование крови

Частые заборы крови повреждают вены, вызывают болевые ощущения и приводят к анемии. Ежедневные исследования крови у пациентов ОИТ помогают выявить заболевание на ранней стадии. Как правило, пациенты нуждаются в контроле за параметрами водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и общего анализа крови. Пациентам, находящимся на парентеральном питании, необходимо контролировать свертываемость крови и уровень ферментов печени. Другие тесты (как, например, посев крови при лихорадке, общий анализ крови после кровотечения) делаются по мере необходимости.

Пристальный уход обеспечивается за счет мобильных, высокоавтоматизированных устройств, которые позволяют проводить исследования крови у постели больного (используются в ОИТ, отделении скорой помощи и операционном зале). Общепринятыми являются исследование химического состава крови, глюкометрия, анализ крови, тест на свертываемость крови. Многие из них делаются меньше чем за две минуты и требуют меньше чем полмиллилитра крови.

Исследование сердца

Сердечную деятельность большинства пациентов ОИТ контролируют сложнейшие аппараты, которые генерируют тревожные сигналы при изменениях пульса и частоты и позволяют сохранять показания для последующего их анализа.

Некоторые специализированные кардиомониторы отслеживают дополнительные параметры при коронарной недостаточности. Эти параметры включают в себя непрерывный анализ сегмента ST и частоту сердечного ритма. Нарушение функций автоматизма сердца приводит к коронарной недостаточности, что повышает смертность.

Катетеризация легочной артерии

Показания к катетеризации легочной артерии:

Заболевания сердца

• Острая клапанная недостаточность
• Тампонада сердца
• Осложненная сердечная недостаточность
• Осложненный инфаркт миокарда
• Разрыв межжелудочковой перегородки

Нестабильность гемодинамики (особенно если требуется применение инотропных препаратов)

• Оценка внутр и сосудистого объема
• Шок

Исследование гемодинамики

• Операции на сердце
• Послеоперационный уход за больными в тяжелом состоянии
• Хирургия и послеоперационный уход у больных с заболеваниями сердца

Легочные заболевания

• Осложненная легочная эмболия
• Легочная гипертензия

Катетеризация легочной артерии проводится малому числу пациентов ОИТ. Катетер вводят в центральную вену через правые отделы сердца, попадая в легочную артерию. Он состоит из нескольких проводников, через которые измеряют давление и вводят жидкости. Некоторые катетеры включают в себя датчик для измерения насыщения кислородом венозной крови. Данные при катетеризации используются в основном для определения сердечного выброса и пред-нагрузки. Преднагрузку часто характеризует окклюзионное давление в легочной артерии. При этом предварительную нагрузку можно более точно определить по конечно-диастолическому объему правого желудочка, который измеряют с помощью быстродействующего терморезистора, управляемого сердечным ритмом.

Несмотря на давнее применение, катетеризация легочной артерии применяется редко. Ее использование приводит к повышению смертности среди пациентов. Это можно объяснить наличием осложнений и ошибками при интерпретации полученных данных.

Методика

Катетер легочной артерии через проводник устанавливают в подключичную или в яремную вену вместе с баллоном с выпущенным воздухом. Как только кончик катетера достигнет верхней полной вены, частичное накачивание баллона позволит кровотоку направлять катетер. Положение кончика катетера обычно определяется контролем давления или время от времени рентгеноскопии. Вход в правый желудочек обозначается внезапным увеличением систолического давления примерно до 30 мм рт.ст; диастолическое давление остается неизменным из правого предсердия или полой вены. Когда катетер входит в легочную артерию, систолическое давление не изменяется, но диастолическое давление поднимается выше правого желудочка конечного диастолического давления или центрального венозного давления (ЦВД), т.е. давление импульса сужается. Далее движение клиньев катетера баллона в дистальном отделе легочной артерии. Рентген грудной клетки подтверждает правильное положение катетера.

Систолическое давление и диастолическое давление записываются катетером. Диастолическое давление соответствует окклюзионному, хотя и может превышать его, когда сопротивление легочных сосудов повышается вторично по отношению к первичной легочной болезни (например, фиброз легких, легочная гипертензия).

Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА)

Баллон надувают, давление на кончике катетера отражает статическое противодавление легочных вен. Баллон не должен оставаться раздутым >30 сек, чтобы предотвратить инфаркт легкого. КДОЛЖ представляет из себя предварительную нагрузку, которая является важным диагностическим критерием. Многие факторы влияют на ДЗЛА, которое отражается на КДОЛЖ. Эти факторы включают в себя митральный стеноз, высокий уровень положительного давления в конце выдоха (>10 см Н20) и изменения левого желудочка (например, в связи с ИМ, экссудативным перикардитом или повышением постнагрузки). Технические трудности возникают из-за чрезмерного наполнения воздушного баллона, неправильного положения катетера, альвеолярного давления, превышающего легочное венозное давление или тяжелой легочной гипертензии (которые могут сделать баллон труднопроходимым).

Повышенное ДЗЛА происходит из-за левосторонней сердечной недостаточности. Снижение ДЗЛА происходит из-за гиповолемии или снижения преднагрузки.

Смешанная венозная оксигенация

Смешанная венозная кровь содержит кровь из верхней и нижней полых вен, которая прошла через правые отделы сердца в легочную артерию. Кровь можно брать из дистального порта ЛАК (легочно-артериальный катетер), но в некоторые катетеры встроены волоконно-оптические датчики, которые напрямую измеряют насыщение O₂.

Причины низкой смешанной венозной оксигенации (SmvO₂2) включают в себя анемию, болезни легких, повышение карбоксигемоглобина, низкий сердечный выброс, растущие метаболические потребности ткани. Отношение SaO₂ к (SaO₂-SmvO₂) определяет адекватность доставки O₂. Идеальное соотношение 4:1, в то время как 2:1 является минимально допустимым соотношением для поддержания аэробных потребностей организма.

Сердечный выброс

Сердечный выброс (СВ) измеряется прерывистой болюсной инъекцией воды со льдом или, с помощью новых катетеров, непрерывной теплотермодилюцией.

Другие данные тоже могут быть вычислены из СВ. Они включают в себя системное и легочное сосудистое сопротивление, ударную работу правого желудочка и работу левого желудочка.

Осложнения и профилактика

Нарушения сердечного ритма являются наиболее частым осложнением, так же как и инфаркт легкого, перфорация легочной артерии, внутрисердечная перфорация, травма клапанов и эндокардит. Редко катетер может скручиваться в узел в правом желудочке (особенно у пациентов с сердечной недостаточностью, кардиомиопатиями или увеличенным давлением легких).

Разрыв легочной артерии происходит в <0,1% постановки катетера. Это катастрофическое осложнение нередко приводит к смерти и происходит сразу или во время последующей проверки давления окклюзии.

Неинвазивное определение сердечного выброса

Другие методы определения СВ, например грудной биоимпедансный и допплерография пищевода, в настоящее время разрабатываются, чтобы избежать осложнений ЛАК.

Грудной биоимпедансный метод

При этом методе электроды накладываются на переднюю поверхность груди и шеи для измерения электрического импеданса грудной клетки.

Это значение изменяется систолой и зависит от объема крови и позволяет оценить СВ. Метод является безвредным и обеспечивает быстрый ответ (в течение 2-5 мин), однако техника очень чувствительна из-за контакта электродов с пациентом.

Допплерография пищевода

Устройство для доплерографии пищевода представляет собой мягкий 6-мм катетер, который передается носоглоточно в пищевод и располагается позади сердца. Зонд Допплера позволяет осуществлять непрерывный мониторинг СВ и ударного объема. В отличие от инвазивного ЛАК, эзофагеальная допплерография (ЭДГ) не вызывает пневмоторакс, аритмии или инфицирование. ЭДГ может фактически быть более точной, чем ЛАК, у пациентов с поражением клапанов сердца, дефектами перегородки, аритмией или легочной гипертензией. Тем не менее ЭДГ может потерять свою точность сигнала из-за небольшого изменения позы и давать неточные показания.

Контроль внутричерепного давления

Самый информативный метод состоит в установке катетера через череп в желудочек мозга (вентрикулостомический катетер). Это устройство является предпочтительным, поскольку катетер может служить также для удаления ликвора и, следовательно, уменьшить ВЧД. Однако вентрикулостомия является также инвазивным методом, имеет самый высокий уровень инфицированное и является наиболее трудновыполнимой. Иногда, вентрикулостомия может остановить окклюзию из-за серьезного отека мозга.

Другие типы внутричерепных устройств включают интрапаренхиматозный монитор и эпидуральный шунт. Из них интрапаренхиматозные мониторы используется чаще. Все устройства и измерения ВЧД должны обычно быть заменены или удалены после 5-7 дней, потому что инфекция является главным риском в этом методе.

Другие виды обследования

Сублингвальная капнометрия изучает аналогичную корреляцию между повышенным pCOj (неинвазивный датчик, помещаемый под язык). Это устройство проще в использовании,чем тонометрия желудочков мозга.

Спектроскопия является неинвазивным методом, используется неинвазивный инфракрасный датчик (NIR), как правило размещенный выше целевой ткани на кожу, измеряет митохондриальный цитохром А, который отражает тканевую перфузию. NIR может помочь диагностировать острые синдромы (например, при травме) или ишемию после пересадки тканей, и может быть полезным в послеоперационном мониторинге сосудистых шунтов. NIR мониторинг ph тонкого кишечника может быть использован для оценки адекватности реанимации.

Системы оценки интенсивной терапии

Несколько систем скрининга были разработаны для определения степени тяжести заболевания больных в критическом состоянии. Эти системы довольно точно прогнозируют выживаемость. Тем не менее эти системы являются более ценными для мониторинга качества медицинской помощи и для проведения научных исследований, потому что они позволяют сравнивать результаты между группами пациентов в критическом состоянии с аналогичным болезнями в других степенях тяжести.

Наиболее распространенной системой является 2-й вариант физиологической оценки острых и хронических заболеваний (Apache II). Шкала введена в 1985 году. Она генерирует счет баллов в диапазоне от 0 до 71 на основе 12 физиологических переменных, возраста и здоровья. Шкала APACHE III была разработана в 1991 году. Эта система является более сложной, имеет 17 физиологических переменных и несколько реже используется. Есть много других систем, в т.ч. SAPS I.