Лейшманиоз: симптомы, лечение, причины, признаки

Выделяют кожный, висцеральный и кожно-слизистый лейшманиозы. Кожный лейшманиоз вызывает безболезненные хронические поражения кожи, варьирующиеся от узелков до больших язвочек, которые могут сохраняться в течение месяцев - нескольких лет, но в конечном счете зажить. Висцеральный лейшманиоз вызывает нерегулярную лихорадку, гепатоспленомегалию, панцитопению и поликлональную гипергаммаглобулинемию с высокой смертностью у нелеченных пациентов. Процесс в области слизистой оболочки поражает преимущественно носоглоточные ткани и может вызвать калечащее повреждение носа и неба. Диагноз проводится выявлением паразитов в мазках или тест-культурой. Лечение - липосомальный амфотерицин В, амфотерицин В дезоксихолат, препараты пятивалентной сурьмы (натрий стибоглюконат, меглюмин антимонат) или милтефозин, в зависимости от разновидностей и клинического синдрома.

Причины лейшманиоза

Лейшманиоз распространен по всему миру. Инфекция у человека вызывается приблизительно 20 видами Leishmania, которые морфологически неразличимы, но могут быть дифференцированы лабораторным анализом.

Промастиготы Leishmania переносятся москитами (Phlebotomus sp., Lutzomyia sp.) позвоночным хозяевам. Москиты заражаются при укусах зараженных людей или животных. Носители-животные различные в зависимости от вида Leishmania sp. и местоположения и включают собак, грызунов и других животных. На индийском субконтиненте люди являются носителями L donovani. Изредка инфекция распространяется переливанием крови, общими иглами, врожденно или половым путем.

Патогенез лейшманиоза

После инфицирования промастиготы от переносчика фагоцитируются макрофагами хозяина; в этих клетках они превращаются в амастиготов.

Паразиты могут оставаться локализованно в коже или распространяться к внутренним органам или слизистой оболочке носоглотки, что приводит к 3 главным клиническим формам лейшманиоза:

• Кожная.
• Висцеральная.
• Слизистой оболочки.

Кожный лейшманиоз также известен как восточная или тропическая язва, язва Дели, или Алеппо, перуанский лейшманиоз, или каучуковая язва, или мексиканский кожный лейшманиоз. Возбудители L major и L. tropica в южной Европе, Азии и Африке; L. mexicana и подобные разновидности в Мексике и Центральной Америке и Южной Америке; и L. braziliensis и подобные разновидности в Центральной Америке и Южной Америке. Случаи заражения зафиксированы среди американских военнослужащих, служащих в Ираке и Афганистане и среди путешественников в эндемичные области в Центральной Америке и Южной Америке, Израиле и в других районах. Иногда L. braziliensis широко распространяется по коже, вызывая диссеминированный кожный лейшманиоз.

Висцеральный лейшманиоз, как правило, вызывается L. donovani или L. infantum/chagasi и встречается в Индии, Африке (особенно Судан), Средней Азии, Средиземноморском бассейне, Южной Америке и Центральной Америке и нечасто в Китае. Большинство случаев встречаются в северо-восточной Индии. Паразиты распространяются от места укуса москита на коже к близлежащим лимфоузлам, селезенке, печени и костному мозгу и вызывают появление соответствующих симптомов. Субклинические формы инфекции распространены; только малая доля зараженных пациентов заболевает прогрессивной висцеральной болезнью. Манифестная форма инфекции L. infantum/chagasi более распространена среди детей, чем среди взрослых. Висцеральный лейшманиоз - оппортунистическая инфекция у пациентов со СПИДом или другими состояниями, обуславливающими снижение иммунитета.

Лейшманиоз слизистой оболочки (эспундия) вызывается главным образом L. braziliensis, но иногда заражение происходит и другими видами Leishmania в Северной и Южной Америке. Распространение паразитов происходит от начального поражения кожи через лимфатические сосуды и кровь к тканям носоглотки. Признаки и симптомы заболевания слизистой оболочки развиваются в период от нескольких месяцев до нескольких лет.

Симптомы и признаки лейшманиоза

При кожном лейшманиозе, хорошо ограниченное поражение кожи развивается на месте укуса москита, обычно в течение нескольких недель - месяцев. Множественные поражения кожи могут появиться после многократных инфекционных укусов или при метастатическом распространении. Зачастую начальное поражение - это папула, которая медленно увеличивается, в центре образуется язвочка и развивается приподнятая эритематозная граница, где сконцентрированы внутриклеточные паразиты. Язвочки безболезненны и не вызывают системных признаков до вторичного заражения. Изъязвления, как правило, заживают спонтанно через несколько месяцев, но могут сохраняться в течение многих лет. Они оставляют вдавленный, подобный ожогу шрам. Течение зависит от инфицирующих Leishmania и иммунитета хозяина. Диффузный кожный лейшманиоз приводит к широко распространенным узелковым поражениям кожи, напоминающим поражения при лепре. Это происходит из-за опосредованной анэргии клеток кожи к возбудителю.

При висцеральном лейшманиозе клинические проявления обычно постепенно развиваются за недели - месяцы после инокуляции паразита.

Характерны нерегулярная лихорадка, гепатос-гленомегалия, панцитопения и поликлональная гипергаммаглобулинемия с обратным соотношением альбумина к глобулину. У некоторых пациентов наблюдаются скачки температуры два раза в день. Истощение и смерть происходят в течение месяцев - лет у пациентов с прогревдиентным течением. У пациентов, у которых нет клинических проявлений, либо наступает самоизлечение, либо у оставшихся в живых наблюдается резистентность к дальнейшим заражениям, если у них не ослаблен клеточный иммунитет (например, при СПИДе). Рецидив может развиться спустя годы после первичной инфекции. После лечения висцерального лейшманиоза, у пациентов в Судане и Индии может развиться пост кала-азарный кожный лейшманиоз (PKDL) с плоскими или узловыми кожными поражениями, которые содержат много паразитов. Эти поражения развиваются в конце или в пределах 6-месячного лечения у пациентов в Судане и 1-2 года спустя в Индии. Поражения сохраняются в течение нескольких месяцев -1 года у большинства пациентов в Судане, но могут сохраняться в течение многихлет в Индии. Поражения при посткала-азарном кожном лейшманиозе, как считается, способствуют распространению инфекции.

Лейшманиоз слизистой оболочки начинается с первичной кожной язвочки. Это поражение кожи спонтанно заживает, но месяцы - годы спустя развиваются поражения слизистой оболочки, иногда приводя к калечащим повреждениям носа, нёба и лица.

Диагностика лейшманиоза

• Световая микроскопия образцов ткани, мазка или аспирата.
• При висцеральном лейшманиозе титры антител.
• При кожном лейшманиозе иногда анализ кожи (не применяемый в США),
• Культуральный метод (требуется специальная среда).

Точный диагноз ставится по выявлению возбудителей при окрашивании по Гимза мазков или культур аспирата селезенки, костного мозга, печени или лимфоузлов при висцеральном лейшманиозе или по биопсии, аспиратам или контактным образцам с границы кожного поражения. Паразитов обычно трудно изолировать в поражениях слизистой оболочки. Возбудители, вызывающие простой кожный лейшманиоз, могут быть дифференцированы от способных спровоцировать лейшманиоз слизистой оболочки при помощи определенных исследований ДНК или моноклональных антител или анализом образцов изофермента выделенных культурой паразитов.

Серодиагностика может помочь диагностировать висцеральный лейшманиоз; высокие титры антител к рекомбинантному гену лейшманиозного антигена (rk39) появляются у большинства иммунокомпетентных пациентов с висцеральным лейшманиозом. Антитела могут отсутствовать в субклинических случаях и у пациентов с кожным лейшманиозом или СПИДом.

Тест кожи на лейшманиоз в США не применяется. Он положительный у пациентов с кожным лейшманиозом и лейшманиозом слизистой оболочки, но отрицательный у пациентов с активным висцеральным лейшманиозом.

Лечение лейшманиоза

• Липосомальный амфотерицин В.
• Пятивалентные составы сурьмы,
• Альтернативные препараты (например, амфотерицин В дезоксихолат, милтефозин, паромомицин).

Поддерживающая терапия (например, соответствующее питание, переливания, антибиотики при вторичной бактериальной инфекции) может быть необходима у пациентов с висцеральным лейшманиозом. Необходимость в восстановительной операции возникает в тех случаях, когда лейшманиоз слизистой оболочки сильно разрушает нос или нёбо. Однако хирургия должна быть отсрочена на 6-12 мес после терапии, чтобы избежать неудач при трансплантациях из-за рецидивов. Эта форма часто рецидивирует, как и висцеральная форма у пациентов со СПИДом. Лечение высокоактивной антиретровирусной терапией (HAART) может уменьшить риск возобновления заболевания.

Выбор назначаемых препаратов зависит от формы болезни, инфицирующей разновидности, варианта резистентности и географического местоположения.

Кожный лейшманиоз. Парентеральные пятивалентные составы сурьмы часто используются для видов Leishmania, которые приобретаются в регионах, где резистентность низкая, если поражение потенциально уродует или если у инфицирующей разновидности имеется склонность к распространению на слизистую оболочку. Препараты включают стибоглюконат натрия и меглюмин антимонит. Дозы обоих препаратов основаны на их пятивалентном содержании сурьмы. Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, недомогание; повышенную амилазу, ферменты печени или оба показателя; и кардиотоксичность (аритмии, миокардиальная депрессия, сердечная недостаточность, изменения кардиограммы, остановка сердца). Уровень побочных явлений увеличивается с возрастом. Препарат прекращают давать, если у пациентов обнаруживается кардиотоксичность.

В качестве альтернативы может быть эффективен милтефозин. Побочные явления включают тошноту, рвоту, преходящие повышения аминотрансферазы и головокружение. Флюконазол или итраконазол эффективны в отдельных случаях. По необходимости используется паромомицин при инфекциях, вызванных L major.

Диффузный кожный лейшманиоз является относительно стойким к лечению.

Висцеральный лейшманиоз. Липосомальный амфотерицин В является предпочитаемым препаратом в США и везде, где препарат доступен; другие липид-связанные амфотерицин-препараты также успешно применялись. Иммунокомпетентным пациентам назначают липосомальный амфотерицин В. Более высокие дозы и более пролонгированные режимы используются для пациентов со СПИДом.

Пятивалентные составы сурьмы применяются для лечения висцерального лейшманиоза в Латинской Америке. Дозирование как и при кожной форме, но препарат назначают в течение 28 дней.

Резистентность к лекарству - увеличивающаяся проблема для препаратов, содержащих сурьму, особенно в Индии у пациентов с висцеральным лейшманиозом. В таких случаях эффективен милтефозин, но и по этому препарату были зарегистрированы случаи резистентности. В качестве альтернативы можно применять амфотерицин В дезоксихолат или паромомицин.

Лейшманиоз слизистой оболочки. Пятивалентные составы сурьмы (что касается висцерального лейшманиоза), амфотерицин В или милтефозин (как описано по висцеральному лейшманиозу).

Профилактика лейшманиоза

Для профилактики могут помочь лечение случаев в той географической области, где люди являются носителями, сокращение числа переносчиков инфекции, распыление инсектицида с остаточным воздействием (имеющего продолжительный срок действия) в местах передачи и устранение носителей, если это не люди. Люди в эндемичных областях должны использовать средства от насекомых, содержащие диэтилтолуамид. Противомоскитные сетки, сетки на кроватях и одежда более эффективны, если пропитать их перметрином или пиретрумом, потому что маленькие москиты могут проникнуть через механические барьеры. Вакцины в настоящее время не разработаны.