Аутоиммунная гемолитическая анемия: лечение, причины, симптомы, диагностика

Тип гемолиза обычно внесосудистый. Прямой антиглобулиновый тел (проба Кумбса) позволяет установить диагноз и предположить причину. Лечение зависит от причины и может включать применение кортикостероидов, внутривенных иммуноглобулинов, иммуносупрессантов, спленэктомию, также требуются отказ от гемотрансфузий, отмена некоторых препаратов.

Причины аутоиммунной гемолитической анемии

Гемолиз происходит в основном в селезенке. Он часто достигает тяжелой степени и может приводить к летальному исходу. Большая часть тепловых аутоантител относится к IgG. Они являются панагглютининами и чаще всего характеризуются ограниченной специфичностью.

Болезнь холодовых агглютининов обусловлена аугоантителами, которые вступают в реакцию при температуре <37 °С. Иногда они образуются при инфекционных заболеваниях, лимфопролиферативных состояниях; около 1/2 всех случаев (в основном у пожилых) относятся к идиопатическим. При инфекционном генезе существует тенденция к острому течению, в то время как для идиопатического заболевания характерно хроническое течение. Наблюдается преимущественно вне-сосудистый гемолиз, который осуществляется мононуклеарной фагоцитарной системой печени. Анемия, как правило, не достигает тяжелой степени (Нb >7,5 г/дл). Холодовые аутоагглютинины обычно относятся к IgM.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия относится к редкому типу болезни холодовых агглютининов. Гемолиз возникает при воздействии холода, даже локальном (употребление холодных напитков, мытье рук в холодной воде). Наблюдается у некоторых пациентов с врожденным или приобретенным сифилисом. Тяжесть анемии и скорость ее развития варьирует, может наблюдаться фульминантное течение.

Симптомы и признаки аутоиммунной гемолитической анемии

При тяжелом течении могут наблюдаться лихорадка, боль в груди, обмороки, сердечная недостаточность. Характерна легкая спленомегалия.

Болезнь холодовых агглютининов манифестирует как острая или хроническая гемолитическая анемия. Могут присутствовать другие проявления повышенной холодовой чувствительности (акроцианоз, синдром Рейно, окклюзионные поражения, ассоциированные с холодом). Может присутствовать гепатоспленомегалия.

Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии

• Спектр исследований для выявления гемолитической анемии.
• Прямой антиглобулиновый тест.

АИГА необходимо подозревать у пациентов с гемолитической анемией, особенно при тяжелом течении или наличии других характерных симптомов. Результаты обычных лабораторных тестов свидетельствуют о наличии внесосудистого гемолиза (гемосидеринурия отсутствует; уровень гаптоглобина близок к норме), за исключением случаев тяжелого острого течения или симптоматики, обусловленной ПХГ. Типично наличие сфероцитоза и повышение МСНС.

Диагностика АИГА основана на антиглобулиновом тесте. Антиглобулиновую сыворотку добавляют к отмытым эритроцитам пациента; агглютинация свидетельствует о наличии иммуноглобулинов или комплемента (С), связанного с эритроцитами. Как правило, для гемолитической анемии с тепловыми антителами характерно наличие IgG, для болезни холодовых антител - наличие СЗ. Данный тест имеет <98% чувствительность в отношении диагностики АИГА. Как правило, положительный непрямой антиглобулиновый тест в сочетании с отрицательным прямым тестом означает наличие аллоантител, обусловленных беременностью, предшествующими гемотрансфузиями, перекрестной лектиновой активностью, а не иммунным гемолизом.

После установления диагноза АИГА с помощью пробы Кумбса необходимо дальнейшее обследование.

Возможны три варианта:

• Реакция положительна для анти-lgG и отрицательна для анти-СЗ. Данный вариант встречается при идиопатической и лекарственной а (в ответ на применение α-метилдопы) АИГА, также он обычно характерен для гемолитической анемии, обусловленной наличием тепловых антител.
• Реакция положительна для анти-lgG и анти-С3. Данный вариант встречается при СКВ и идиопатической АИГА. При лекарственно-индуцированной анемии данный вариант не наблюдается.
• Реакция положительна для анти-С3 и отрицательна для анти-lgG. Данный вариант наблюдается при болезни холодовых агглютининов. Однако он редко встречается при идиопатической ЛИГА, гемолитической анемии, обусловленной наличием тепловых антител (IgG с низкой афинностью), некоторых лекарственно-индуцированных случаях заболевания и ПХГ.

Существуют другие исследования, которые позволяют предположить причину АИГА, однако они не являются диагностически значимыми. При болезни холодовых агглютининов эритроциты расположены в мазке периферической крови в виде скоплений. С этим связано то, что при автоматическом подсчете клеток часто выявляется повышение MCV и кажущееся снижение уровня гемоглобина; при нагревании сосуда руками и последующем подсчете показателей наблюдается их значительное приближение к норме.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии

Кортикостероиды относятся к терапии выбора при идиопатической АИГА, обусловленной тепловыми антителами. При крайне тяжелом гемолизе рекомендована вводная доза 100-200 мг. При стабилизации количества эритроцитов кортикостероиды постепенно отменяют. Если кортикостероидная терапия оказывается неэффективной либо после ее отмены наблюдается рецидив, выполняется спленэктомия. Приблизительно в V₃-V₂ случаев после спленэктомии наблюдается устойчивый ответ на лечение. При фульминантном гемолизе применяется плазмаферез. При менее тяжелом, но неконтролируемом гемолизе временное улучшение могут обеспечить инфузии иммуноглобулинов. В случае если кортикостероидная терапия и спленэктомия оказались неэффективны, требуется долгосрочное применение иммуносупрессантов (в т.ч. циклоспорина).

Болезнь холодовых агглютининов. При остром течении заболевания лечение в основном поддерживающее, поскольку анемия может носить самоограничивающийся характер. При хроническом течении контроль анемии часто обеспечивается лечением основного заболевания. Тем не менее при идиопатическом хроническом заболевании анемия легкой степени (Нb 9-10 г/дл) может сохраняться в течение всей жизни. Избегание воздействия холода также приводит к значительному улучшению. Спленэктомия неэффективна. Эффективность иммуносупрессантов умеренная. Гемотрансфузии должны выполняться осторожно, с предварительным нагреванием крови. Поскольку аутологичные эритроциты уже имеют устойчивость к аутоантителам, их продолжительность жизни выше, чем донорских клеток, что ограничивает эффективность гемотрансфузии.

Обязательным условием терапии ПХГ является строгое избегание воздействия холода. Спленэктомия не приносит улучшения. Иммуносупрессанты могут быть эффективны, однако их применение должно быть ограничено у пациентов с прогрессирующими или идиопатическими случаями заболевания. Одновременное противосифилитическое лечение может способствовать излечению ПХГ.