Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: симптомы, лечение, причины, диагностика
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) - редкое заболевание, которое характеризуется внутри-сосудистым гемолизом и гемоглобинурией, которые усиливаются во время сна.
Наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения с эпизодическими кризами. Для верификации диагноза используется флоуцитометрия. Лечение поддерживающее.
ПНГ наиболее часто встречается у мужчин 20-30 лет, но может наблюдаться у лиц любого пола и возраста.
Причины пароксизмальной ночной гемоглобинурии
ПНГ обусловлена приобретенной генетической мутацией, связанной с дефектом мембран стволовых клеток и их потомков: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Это сопровождается повышенной чувствительностью к нормальной фракции С3, содержащейся в плазме крови, стойкому внутрисосудистому разрушению эритроцитов, снижению продукции лейкоцитов и тромбоцитов в костном мозге.
Патофизиология пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Длительная потеря гемоглобина с мочой может привести к дефициту железа в организме. Пациенты имеют выраженную предрасположенность к венозным и артериальным тромбозам, включая синдром Бадца - Киари. Тромбозы обычно имеют летальный исход.
Кризы могут быть спровоцированы инфекцией, приемом препаратов железа, вакцинацией, менструацией. При этом наблюдается боль в животе и пояснице, а также симптомы тяжелой анемии; характерна массивная гемоглобинурия и спленомегалия.
Диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии
- Флоуцитометрия.
- Возможно выполнение теста кислотного гемолиза (проба Хема).
ПНГ необходимо предполагать у пациентов с типичными симптомами анемии или нормоцитарной анемией неясного генеза в сочетании с признаками внутрисосудистого гемолиза, особенно при наличии лейкопении или тромбоцитопении. При подозрении на ПНГ на первом этапе, как правило, выполняется сахарная проба; она основана на усилении гемолиза С3-зависимых систем в изотонических растворах с низкой ионной силой. Данный метод исследования прост в выполнении и обладает достаточной чувствительностью. Тем не менее он неспецифичен; положительный результат требует подтверждения другими методами. Наиболее чувствительным и специфичным тестом является определение отсутствия специфичных мембранных белков в эритроцитах или лейкоцитах (CD59 и CD55) с помощью флоуцитометрии. Альтернативой является тест кислотного гемолиза (проба Хема). Гемолиз, как правило, возникает при добавлении HCL к образцу крови. Исследование костного мозга не требуется, однако оно может выполняться с целью исключения других заболеваний. В таком случае обычно выявляется гипоплазия костного мозга.
Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии
- Поддерживающая терапия.
- Возможно применение моноклональных антител.
Лечение в основном симптоматическое. Тем не менее существует новый препарат на основе моноклональных антител экулизумаб, он ингибирует терминальный компонент комплемента, снижая потребность в гемотрансфузиях, риск тромбоэмболий и степень выраженности симптоматики. К поддерживающей терапии относится применение кортикостероидов, андрогенов, препаратов железа и фолиевой кислоты, в некоторых случаях могут использоваться гемотрансфузии и трансплантация стволовых клеток. Эмпирическое применение кортикостероидов позволяет контролировать заболевание и стабилизировать количество эритроцитов более чем у 50% пациентов. В некоторых случаях для стимуляции гемопоэза могут применяться андрогены и рекомбинантный эритропоэтин. При кризах чаще применяются гемотрансфузии. Необходимо избегать трансфузий препаратов крови, содержащих плазму (и С3). Однако нет необходимости отмывать эритроциты в солевом растворе перед их введением. Для профилактики тромбозов можно с осторожностью применять гепарин и варфарин. Может потребоваться назначение пероральных препаратов железа и фолиевой кислоты. В большинстве случаев поддерживающая терапия подобного типа применяется в течение нескольких лет или десятилетий.