Трофобластические опухоли: хориокарцинома, пузырный занос, симптомы, лечение, признаки

Диагностические трудности наиболее часто возникают при хориокарциноме и ТОПП, способной развиться при любом течении беременности и проявиться клинически лишь через несколько лет обширными метастазами.

Лечить эти редкие опухоли лучше в специализированных центрах.

Что такое трофобласт?

В течение нескольких дней после зачатия в результате деления яйцеклетки образуется скопление клеток (бластоциста), их наружный слой дифференцируется в трофобласт. Трофобласт состоит из внутреннего слоя — эпителиальных клеток цитотрофобласт), которые, мигрируя в наружные слои, сливаются, образуя синцитиальные клетки (синцитиотрофобласт). Синцитиотрофобласт синтезирует гормон ХГ и, внедряясь в миометрий, стимулирует образование новых материнских сосудов, имеющих форму синусоидов и обеспечивающих питание растущего эмбриона. Ткань трофобласта часто разъедает эти сосуды как при нормальном течении беременности, так и при пузырном заносе, и попадает в кровь.

Пузырный занос

Эпидемиология

Частота пузырного заноса в Великобритании составляет 1 случай на 1000 беременностей.

В Юго-Восточной Азии его обнаруживают в 2 раза чаще. Чаще возникает у беременных моложе 16 и старше 40 лет.

Причины

Эмбрион бывает андрогенетическим.

Пролиферация клеток эмбриона приводит к образованию ткани трофобласта. Частичный пузырный занос развивается в тех случаях, когда два сперматозоида оплодотворяют яйцеклетку, не утратившую ядерную ДНК:

• пролиферация клеток триплоидного эмбриона приводит к образованию патологического трофобласта, содержащего различные ткани;
• измененная ткань трофобласта образует патологические ворсинки, представляющие собой конгломерат прозрачных пузырьковидных образований, напоминающих гроздья винограда.

Гистологическое исследование

Сначала: набухание ворсин гиперплазированного синцитиобласта и цитотрофобласта.

Позднее: образование цистерн.

Характерно наличие крупных артериовенозных шунтов, облегчающих распространение тканевых элементов пузырного заноса.

Симптомы, признаки и стадия

Кровотечение из половых путей на ранней стадии беременности. Анемия.

Интоксикация, чрезмерная рвота, гипертиреоз.

В 15-20% случаев полного и в 0,5% случаев частичного пузырного заноса необходимо проведение химиотерапии. Для уточнения стадии опухолевого процесса прибегают к УЗИ тазовых органов, определяют содержание ХГ в сыворотке крови и выполняют рентгенографию грудной клетки. У большинства больных отклонения на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют, однако при метастазировании в четкие отмечают следующие изменения:

• крупные очаги, напоминающие «пушечные ядра»;
• выпот в плевральной полости;
• краевые инфаркты:
• участки с обедненным кровотоком;
• образование полостей;
• милиарные очаги.

При выявлении очагов пузырного заноса в легких, перед тем как выполнить поясничную пункцию для определения содержания ХГ в ликворе, целесообразно провести КТ или МРТ головы [соотношение концентрации ХГ в ликворе и крови (ликвор/кровь) более 1:60 свидетельствует о поражении ЦНС пузырным заносом].

Диагностика

УЗИ: слишком большой объем матки для данного срока беременности:

• полный пузырный занос — отсутствие частей плода, симптом «снежной бури» ,
• частичный пузырный занос — аномальная плацента, части плода различимы.

У 2% больных выявляют протоковый рак in situ (DCIS). Трофобластические эмболии.

Лечение

Осторожная вакуум-аспирация.

Спонтанный аборт.

Гистеротомия.

Кесарево сечение повышает риск химиотерапии, необходимой для лечения трофобластической болезни. Уточнение стадии заболевания необходимо для оценки вероятности развития лекарственной резистентности к метотрексату. При оценке менее 5 баллов монотерапия метотрексатом эффективна по крайней мере у 75% больных, в то время как при оценке 5-8 баллов она эффективна лишь У 30% больных. Тем не менее, лечение этих больных также начинают с назначения метотрексата, так как этот препарат не вызывает отрицательных отдаленных последствий. Метотрексат может вызвать кровотечение, связанное с быстрой инволюцией метастазов. При оценке более 9 баллов, соответствующей высокой степени риска, больным назначают внутривенную сочетанную терапию этопозидом, метотрексатом и актиномицином D (схема ЕМА), которую чередуют понедельно с терапией циклофосфамидом и винкристином (схема СО). Лечение чередованием этих схем прекращают через 6 мес после нормализации содержания ХГ.

Регистрация

В Великобритании учетом и лечением этой редкой онкологической патологии занимаются три центра: Dundee, Sheffield, Charing Cross (Лондон).

Наблюдение в отдаленном периоде

Регулярно определяют концентрацию ХГ в сыворотке крови.

Риск пузырного заноса при последующих беременностях повышается.

Если концентрация ХГ стабилизируется (плато) или начинает повышаться, это свидетельствует о персистирующем пузырном заносе или развитии деструирующего пузырного заноса (прогрессирование в хориокарциному и ТОПП происходит редко). Если при повторном УЗИ выявляют признаки пролиферации трофобласта в пределах матки, можно выполнить вакуум-аспирацию. Однако выполнение более двух выскабливаний нецелесообразно и не может устранить необходимость проведения в дальнейшем химиотерапии. Перфорация матки более вероятна при содержании ХГ более 20 000 МЕ/л, когда второе выскабливание противопоказано.

К другим факторам, приводящим к необходимости химиотерапии, относятся возраст старше 50 лет и применение пероральных контрацептивов (при повышенном содержании ХГ). Всем больным с трофобластической болезнью беременности рекомендуют пользоваться барьерными методами контрацепции после удаления пузырного заноса.

Хориокарцинома

Эпидемиология

Может развиться при любой беременности. Частота составляет 1 случай на 50 000 беременностей.

Зависимость заболеваемости от региона не выявлена.

Причины

Характерна высокая степень злокачественности.

Представляет собой мягкое, красное, пропитанное кровью образование.

Гистологические особенности:

• напоминает бластоцисту на ранней стадии;
• центральная часть представлена цитотрофобластом;
• окаймлена ободком синцитиотрофобласта;
• отсутствуют ворсинки хориона;
• окружена участками некроза, кровоизлияний;
• наличие элементов опухоли в венозных синусах.

Симптомы и признаки

Клинически проявляется в течение 1 года после наступления беременности. Кровотечение из половых путей. Боль в животе.

Опухолевидное образование в малом тазу.

У трети больных хориокарцинома проявляется симптомами нарушения функций печени, головного мозга или легких, связанными с поражением этих органов метастазами.

Лечение

В большинстве случаев больных необходимо госпитализировать в специализированные центры.

Помимо исследований, призванных уточнить стадию опухолевого процесса, может понадобиться и ряд других исследований:

• определение содержания опухолевых маркеров;
• КТ или МРТ всего тела;
• ПЭТ;
• исследование с помощью антител к ХГ.

Желательно выполнить эксцизионную биопсию метастатических очагов, если она не опасна. Она позволяет не только подтвердить диагноз гистологически, но и выполнить генетический анализ для подтверждения гестационной природы хориокарциномы. Если в опухолевых клетках присутствуют только материнские гены, а отцовских генов нет, можно сделать вывод о негестационной природе опухоли (например, она может быть хориокарциномой яичника или, реже, эпителиальной опухолью, которая дифференцировалась в хорикарциному). Однако часто выполнить биопсию бывает невозможно, и диагноз ставят на основании анамнеза и результатов клинического обследования. После постановки диагноза определяют категорию риска и приступают к лечению, принятому при пузырном заносе.

Показания к химиотерапии.

• признаки метастазов в головном мозге, печени, ЖКТ или легких (очаги затемнения размером более 2 см на рентгенограммах грудной клетки);
• гистологическое подтверждение хориокарциномы;
• обильные кровотечения из половых путей, признаки желудочно-кишечного кровотечения или кровотечения в брюшную полость;
• метастазы в легких, вульве, влагалище, до снижения концентрации ХГ;
• концентрация ХГ 20 000 МЕ/л и более спустя более 4 нед после удаления опухоли, учитывая опасность перфорации матки;
• повышенное содержание ХГ через 6 мес после удаления хориокарциномы, даже если есть тенденция к его снижению.

Любой из перечисленных признаков считают показанием к проведению химиотерапии после диагностирования трофобластической болезни беременности.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки может развиться после срочных родов, аборта или полного пузырного заноса. К настоящему времени в литературе описано приблизительно 100 случаев ТОПП, поэтому оценка частоты этой опухоли может быть весьма неточной. Тем не менее, ТОПП составляет приблизительно 1% всех трофобластических опухолей.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки представляет собой злокачественную опухоль, характеризующуюся медленным ростом и состоящую в основном из цитотрофобласта и незначительного количества синцитиотрофобласта и поэтому синтезирующую небольшое количество ХГ. Однако опухоль при гистологическом исследовании часто интенсивно окрашивается на плацентарный лактоген, что позволяет дифференцировать ее от рака, саркомы, чрезмерной реакции плацентарной площадка и плацентарного узелка Повышение содержания плацентарного лактогена может вызвать гиперпролактинемию, способную стать причиной аменореи и галактореи. В большинстве случаев ТОПП распространяется путем инфильтрации соседних тканей и лишь в поздние сроки метастазирует по лимфатическим путям и через кровь

Таким образом. ТОПП по своему поведению довольно сильно отличается от других форм трофобластической болезни беременности и относительно рефрактерна к химиотерапии Наиболее эффективным методом лечения, если опухоль не выходит за пределы матки, служит гистерэктомия. При выявлении метастазов может помочь а иногда и обеспечить выздоровление, полихимиотерапия в сочетании с хирургическим лечением или без него.

Наблюдение в отдаленном периоде и прогноз

После завершения химиотерапии больным рекомендуют воздержаться от беременности в течение по крайней мере 1 года и регулярно (пожизненно) определять содержание ХГ в сыворотке крови для подтверждения ремиссии. Приблизительно у 2% больных категории низкого риска и 4% больных категории высокого риска опухоль рецидивирует. Больным категории низкого и умеренного риска проводят химиотерапию по схеме ЕМА/СО или по другой схеме, показатель излечения в этой группе больных достигает 100%. Приблизительно 90% больных категории высокого риска переживают 10-летний рубеж. Применение новых химиопрепаратов, в частности соединений платины, у больных с рецидивом опухоли после лечения по схеме ЕМА/СО позволяет добиться успеха более чем в 70% случаев. Ни метотрексат, ни препараты включаемые в схему ЕМА/СО, не сказываются отрицательно на фертильности и не вызывают аномалий развития, так что женщина, получившая химиотерапию по поводу трофобластической болезни беременности, может родить здорового ребенка.