Опухоли (рак) головы и шеи: симптомы, лечение, причины, признаки

Опухоли головы и шеи.

Опухоли головы и шеи включают опухоли исходящие из разных тканей и органов

гортань (включая голосовые складки, над- и подсвязочное пространство);
полость рта — губы, десны, передняя часть языка, дно полости рта, твердое небо и слизистая оболочка щек;
глотка (включая носоглотку, ротоглотку, гортаноглотку);
полость носа и околоносовые пазухи (верхнечелюстная, лобная, клиновидная и решетчатый лабиринт);
слюнные железы.

В Великобритании опухоли каждой из перечисленных локализаций встречают относительно редко. Тем не менее, ежегодно в Англии и Уэльсе выявляют в целом :олее 3000 больных с опухолями головы и шеи. Хотя понятие «опухоли головы и шеи» охватывает разные заболевания, принципы диагностики и лечения их во многом сходны.

Причины опухоли (рака) головы и шеи

Курение и злоупотребление алкоголем

Курение и злоупотребление алкоголем остаются основными устранимыми этиологическими факторами в странах Запада. Эти причины, как считают, играют роль в развитии опухолей головы и шеи у 75% больных.

Эти факторы в своем влиянии на канцерогенез проявляют синергизм, потенцируя действие друг друга.

Питание

Сбалансированное питание с достаточным употреблением фруктов и овощей ассоциируется с низким риском развития опухолей головы и шеи.

Неполноценное питание, особенно недостаток в пище витаминов А и С, увеличивают риск развития этих опухолей.

Нитрозамины, добавляемые в блюда из соленой рыбы, принятые в китайской кухне, также увеличивают риск развития этих заболеваний.

Инфекции

Папилломавирусная инфекция — фактор, способствующий развитию рака гортани, глотки и полости рта.

Рак, вызванный ВПЧ, характеризуется более благоприятным прогнозом, чем рак, связанный с курением и злоупотреблением алкоголя.

Вирус простого герпеса типа 1 и 2 играет роль в развитии рака полости рта. Вирус Эпстайна-Барр играет роль в развитии недифференцированного рака носоглотки. При морфологическом исследовании опухоли у этих больных во всех случаях был выявлен этот вирус. Вирус Эпстайна-Барр играет этиологическую роль также при некоторых опухолях слюнных желез.

Наследственная предрасположенность

В развитии некоторых опухолей головы и шеи играет роль наследственная предрасположенность.

Некоторые комбинации генов комплекса HLA повышают риск рака носоглотки.

Другие факторы окружающей среды

Формальдегид способствует развитию рака глотки и полости рта. Древесная пыль твердых пород деревьев — профессиональная вредность у работников лесопилок, повышающая риск рака решетчатого лабиринта в 70 раз.

Древесная пыль мягких пород деревьев — фактор риска плоскоклеточного рака полости носа и околоносовых пазух.

Радиация способствует развитию опухолей слюнных желез.

Плоскоклеточный рак

Более чем в 90% случаев рак, локализованный в области головы или шеи, по гистологическому строению бывает плоскоклеточным, особенно при локализации его в гортани и полости рта. В зависимости от степени ороговения выделяют умеренно дифференцированный и низкодифференцированный плоскоклеточный рак. Обычно он распространяется путем прорастания в соседние ткани и более склонен метастазировать по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы шеи. Отдаленные метастазы, как правило, характерны для поздней стадии заболевания или рецидивной опухоли и появляются в медиастинальных лимфатических узлах, легких, печени, костях.

Доказана причинно-следственная связь между рядом заболеваний и состояний и плоскокпеточным раком, эти заболевания считают предраковыми.

Лейкоплакия — гиперкератоз в сочетании с гиперплазией эпителия или без нее. При изолированной лейкоплакии риск в дальнейшем злокачественной трансформации достигает 5%.
Эритроплакия — поверхностные красные бляшки, примыкающие к нормальной слизистой оболочке. Часто ассоциируется с дисплазией эпителия. В 40% случаев ассоциируется с раком in situ или инвазивным раком.
Дисплазия, или рак in situ (если поражает всю слизистую оболочку на всю толщину). Прогрессирование в инвазивный рак происходит в 15-30% случаев.

Бородавчатый рак (опухоль Акермана) — разновидность высокодифференцированного плоскоклеточного рака, проявляющаяся в виде беловатых разрастаний, напоминающих цветную капусту. Гистологическое исследование подтверждает краевые разрастания, окруженные выраженным валом воспалительных клеток.

Веретеноклеточный рак по биологическим особенностям сходен с плоскоклеточным раком.

Другие опухоли

Существуют и другие опухоли.

Аденокарциномы. исходящие из ткани слюнных желез, например полости рта.
Меланома.
Саркома, например рабдомиосаркома.

Больные раком, локализованным в области головы или шеи, имеют больший риск развития второй злокачественной опухоли, чем больные с опухолями другой локализации.

Вторая опухоль может быть различной:

синхронной, развивившейся приблизительно в одно и то же время, что и первая;
метахронной, развивающейся через 6 мес и более после первой.

Вторая опухоль по своему происхождению отличается от первой, т.е. ее нельзя считать локорегионарным рецидивом или метастазом первой. Высокий риск множественных первичных опухолей отражает канцерогенный эффект длительного воздействия компонентов табачного дыма и алкоголя на эпителий ЖКТ, дыхательных и мочевых путей.

Опухоли слюнных желез

Опухоли слюнных желез отличаются большим разнообразием, чем более распространенные опухоли головы и шеи других локализаций.

Наиболее часто (70-85% случаев) страдают околоушные железы.
Более чем в 75% случаев опухоль бывает доброкачественной.
На долю опухолей мелких слюнных желез приходится 5-8% всех опухолей слюнных желез, но более чем в 80% случаев они имеют злокачественную природу.

Наиболее частая опухоль слюнных желез — плеоморфная аденома, ее называют также смешанной опухолью. Это доброкачественная эпителиальная опухоль, она редко малигнизируется. Местные рецидивы после вылущивания ее часты, поэтому обычно прибегают к паротидэктомии.

К злокачественным опухолям слюнных желез относят следующие:

мукоэпидермоидный рак;
аденокарцинома;
плоскоклеточный рак;
недифференцированный рак;
метастатический рак;
лимфома.

Скрининг и профилактика опухоли (рака) головы и шеи

Национальная программа скрининга населения для раннего выявления опухолей головы и шеи пока не разработана. В Великобритании основной упор делают на повышение осведомленности населения об опухолях этой локализации и оздоровление образа жизни (борьба с курением, злоупотреблением алкоголем), чтобы уменьшить количество больных с запущенным опухолевым процессом.

Симптомы и признаки опухоли (рака) головы и шеи

Опухоли головы и шеи нередко проявляются увеличением регионарных шейных лимфатических узлов, что не сопровождается какими-либо болезненными ощущениями.

Рак гортани

Осиплость голоса — характерный признак рака голосовых складок.

Длительный непродуктивный кашель, дисфагия или одинофагия (болезненное глотание) — характерные симптомы надсвязочного рака.

Диспноэ и стридор могут быть проявлением подсвязочного рака, охватывающего всю окружность гортани. Эти симптомы редки (менее 5% случаев). Возможна боль, иррадиирующая в ухо. У части больных отмечают кровохарканье.

Рак полости рта

Возникают следующие симптомы.

Длительно незаживающая язва в полости рта, болезненное изъязвление губы или экзофитно растущая опухоль.
Белая или красная бляшка на языке, десне или слизистой оболочке других отделов полости рта.
Заболевания зубов (например, расшатанность зубов, недостаточно подогнанный зубной протез).
Дисфагия, одинофагия.
Иррадиация боли в ухо.
Дизартрия при поражении языка.
Похудание.

Вследствие инфильтрирующего роста опухоль обычно охватывает более чем одну анатомическую область:

язык — 60%;
дно полости рта — 15%;
альвеолярный отросток челюсти — 10%;
слизистая оболочка щеки — 10%;
твердое небо — 5%.

Рак глотки

Рак носоглотки.

«(Носовые» симптомы: кровотечение, заложенность носа, выделения.
Потеря слуха на стороне поражения, связанная с прорастанием опухоли в слуховую трубу, возможен также шум в ушах.
Шейная лимфаденопатия.
Головная боль.
Симптомы поражения черепных нервов, связанные с прорастанием опухоли в основание черепа.

Рак ротоглотки.

Боль в горле, появление в нем припухлости.
Иррадиация боли в ухо. Рак гортаноглотки.
Дисфагия и появление припухлости в горле.
Сдинофагия.
Иррадиация боли в ухо.
Осиплость голоса.

Рак полости носа и околоносовых пазух

Носовые кровотечения.

Односторонняя обструкция носового хода; возможны серозно-кровянистые или гнойные выделения. Боль и парестезии.

Птоз, диплопия, хемоз, а также потеря зрения в случае распространения опухоли на глазницу и смещения глазного яблока.

Опухоли слюнных желез

Безболезненный узел в ткани слюнной железы.

Дифференцировать увеличение всей слюнной железы и ее увеличение, обусловленное опухолевым узлом, часто бывает трудно.

Признаки, помогающие заподозрить злокачественную опухоль, таковы:

инфильтрация окружающих тканей:
поражение лицевого нерва.

Методы исследования опухоли (рака) головы и шеи

Цели исследования:

уточнить локализацию и размеры первичной опухоли;
выявить синхронный рак другой локализации, нередко возникающий у этой категории больных;
уточнить стадию опухолевого процесса;

Физическое исследование

Осмотр пораженной области, в том числе с помощью зеркала. В настоящее время для исследования носоглотки, гортаноглотки, основания языка, гортани и голосовых складок все чаще выполняют фиброэндоскопию.

Бимануальное исследование полости рта.

Пальпация регионарных лимфатических узлов: наличие в них метастазов — важный прогностический признак, тем не менее клиническое обследование необходимо сочетать со сканирующими методами исследования, учитывая высокую частоту ложноотрицательных и ложноположительных (30-40%) результатов.

Общее физикальное обследование для выявления отдаленных метастазов (часто протекают бессимптомно).

При необходимости исследование с биопсией выполняют на фоне анестезии.

Исследование крови

Биохимический анализ крови с определением активности печеночных ферментов и свертываемости крови, учитывая, что многие больные злоупотребляют алкоголем.

Сканирующие методы исследования

Так, рак гортани на ранней стадии очень редко метастазирует в отдаленные органы, поэтому исследование ограничивают лишь областью шеи.

КТ выполняют для уточнения границ опухолевой инфильтрации, распространения ее на кости и хрящи (опухоль соответствует категории Т₄), метастазирования в регионарные лимфатические узлы и другие органы. Наиболее часто отдаленные метастазы выявляют в легких, реже в печени, еще реже в костях.

МРТ головы и шеи — более информативный метод оценки состояния мягких тканей.

Сцинтиграфию костей выполняют в тех случаях, когда возникает подозрение на метастазы в костях, а признаки их на КТ отсутствуют. При раке носоглотки приблизительно у 25% больных с увеличением нижних шейных и надключичных узлов и признаками метастазов в костях развивается вторая опухоль.

ПЭТ проводят, например, при метастазировании плоскоклеточного рака в шейные лимфатические узлы, когда первичную опухоль в ЛОР-органах выявить не 1ается.

Гистологическое исследование

Биопсию выполняют в тех случаях, когда опухоль выявлена и доступна, исключение составляют опухоли слюнных желез: в этих случаях более предпочтильна аспирационная биопсия тонкой иглой во избежание диссеминации опухолевых клеток.

При подозрении на метастазы в лимфатических узлах выполняют аспирационную биопсию тонкой иглой. В 15% случаев получают ложноотрицательный результат, однако при выполнении этого исследования под ультразвуковым контролем этот показатель ниже.

Стадии опухолей по системе TNM опухоли (рака) головы и шеи

При опухолях головы и шеи стадию заболевания определяют по системе TNM. Критерии, характеризующие стадию заболевания при опухолях разной локализации, во многом одинаковы. Детали, отличающие различные классификации, учитывают лишь в тех случаях, когда необходимо выяснить возможность радикальной операции 1 уточнить прогноз.

Т — характеризует первичную опухоль. Обычно указывают размер опухоли и ее распространение на костную или хрящевую ткань (Т₄); При некоторых опухолях категорию Т делят на Т_4a (опухоль резектабельна) и Т_4b (опухоль нерезектабельна).
N — характеризует вовлечение лимфатических узлов в опухолевый процесс.
М — отсутствие отдаленных метастазов (М₀), наличие отдаленных метастазов (М₁) и невозможность определить метастазирование в другие органы (М_х).

Лечение опухоли (рака) головы и шеи

Предраковые заболевания

Больных с предраковыми заболеваниями необходимо направлять к онкологам по следующим причинам.

Во многих случаях предраковые изменения со временем переходят в рак.
У больных с предраковыми заболеваниями повышен риск развития рака других органов, особенно легких и органов ЖКТ.

Лечение обычно заключается в удалении измененной ткани с обязательным отологическим исследованием опытным морфологом. Классификация предраковых заболеваний основана на степени дисплазии и облегчает прогнозирование. При часто рецидивирующих или диффузных поражениях (например, голосовых складок) проводят лучевую терапию.

Злокачественные опухоли

Обследование и лечение больных с опухолями головы и шеи проводит группа врачей, состоящая из специалистов разного профиля — с учетом соматического и психического статуса больного и его функциональных резервов. Отсутствие специальной поддержки и низкая материальная обеспеченность могут отрицательно казаться на лечении и стать причиной недостаточной приверженности больного лечению. Цель лечения заключается в том, чтобы максимально продлить жизнь больного и по возможности максимально сохранить его активность. В тех случаях, когда добиться излечения невозможно, применяют весь арсенал средств для подавления роста опухоли.

Перед тем как начать лечение, важно провести следующие мероприятия.

Оценить состояние питания. Для этого определяют исходную массу тела и риск истощения во время лечения, при необходимости вводят назогастральный зонд или накладывают энтеростому, привлекают к лечению диетолога.
Проконсультировать больного у стоматолога и при необходимости санировать полость рта. Консультация стоматолога может понадобиться и в процессе лечения, и после него.
Устранить анемию. Содержание гемоглобина не должно быть ниже 120 г/л, что особенно важно при проведении лучевой терапии;
Оценить речь больного.

Большинство злокачественных опухолей головы и шеи лечат хирургическим путем, лучевой терапией либо сочетанием этих двух методов. На стадии, соответствующей категориям Т1-2N0M0, можно использовать один из этих методов. Результаты ретроспективного анализа свидетельствуют о равноценности обоих методов. При более распространенном опухолевом процессе лечение часто комбинированное.

Лечение опухолей на ранней стадии

У 30-40% больных с опухолями головы и шеи заболевание к моменту постановки диагноза соответствует I или II стадии, при этом прогноз в целом оценивают в 60-98% — в зависимости от локализации опухоли.

Хирургическое лечение

Достоинства хирургического лечения:

можно полностью удалить опухоль;
усовершенствованные операции, например при раке гортани в ранней стадии, часто позволяют сохранить голос;
не препятствует лечению метахронного рака;
не сопровождается побочными эффектами, возникающими при лучевой терапии, включая риск развития в отдаленном периоде второй злокачественной опухоли;
при опухолях слюнных желез выполнение предоперационной биопсии нежелательно (опасность диссеминации опухолевых клеток), поэтому операцию выполняют как с целью диагностики, так и с целью лечения.

Лучевая терапия

Применяют как дистанционную (только фотонным или фотонным и электронным излучением), так и интерстициальную (например, иридиевой проволокой) лучевую терапию.

К достоинствам первичной лучевой терапии относят следующие:

отсутствие летальных исходов, возможных при хирургическом вмешательстве у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями;
возможность более полного охвата пораженных опухолью тканей, нередко ограниченная при хирургическом вмешательстве;
более высокие шансы сохранить голос и функцию глотания:
возможность облучения лимфатических узлов при скрытых метастазах без дополнительной травмы, неизбежной при хирургической шейной лимфаденэктомии;
возможность прибегнуть к хирургическому лечению, если лучевая терапия окажется недостаточно эффективной, хотя операция в таких случаях бывает более травматичной и связана с большим риском осложнений (например, выполнение ларингэктомии после лучевой терапии, оказавшейся неэффективной, при раке гортани);
возможность подведения дозы облучения одновременно к нескольким опухолевым очагам.

К побочным эффектам лучевой терапии относят следующие:

мукозит и сухость во рту, длительность которой зависит от массы сохранившейся ткани слюнных желез;
хроническое изъязвление слизистой оболочки и остеонекроз, особенно при местно-распространенном опухолевом процессе, затрагивающем нижнюю челюсть;
возможность развития сухости конъюнктивы и катаракты, нарушения функций гипофиза и развитие некрозов в ЦНС, если доза облучения глаз, головного и спинного мозга превышает допустимую.

Повышение конформности лучевой терапии и дозиметрического планирования с помощью КТ позволяет уменьшить облучение нормальных тканей.

Хирургическое вмешательство или лучевая терапия?

При многих опухолях головы и шеи доля излечившихся больных при хирургическом методе лечения и лучевой терапии приблизительно одинакова. Тем не менее, в некоторых случая лучевую терапию считают методом выбора.

Сочетание хирургического лечения и лучевой терапии

Массивные опухоли обычно лечат, комбинируя хирургическое лечение и лучевую терапию. Цель комбинированного лечения — свести к минимуму риск местного рецидива.

Наиболее значимыми факторами, свидетельствующими о высокой вероятности рецидива и необходимости проведения лучевой терапии, бывают следующие:

выявление опухолевой ткани на границе иссеченной ткани;
прорастание капсулы лимфатического узла при гистологическом исследовании;
соответствие первичной опухоли категории Т_3-4;
распространение опухоли на сосуды или по периневральным пространствам;
низкодифференцированная опухоль;
поражение лимфатических узлов, соответствующее категории N₂ и выше.

Лечение метастазов в шейные лимфатические узлы

Возможны следующие методы лечения.

Ргщикальная лучевая терапия. Целесообразна при поражении, соответствующем категории N₁, особенно если уже проводят облучение первичной опухоли. Лучевая терапия суммарной очаговой дозой 60-65 Гр, проводимая в течение 6 нед, приводит к рассасыванию 90% метастазов, соответствующих категории И₁.
При более распространенном опухолевом процессе (категория N_2-3 и резектабельной первичной опухоли лимфатические узлы иссекают. Проспективные исследования целесообразности последующей адъювантной лучевой терапии не проводили, но, по данным ретроспективных исследований, она оправдана, если риск местного рецидива высок.
При радикальной шейной лимфаденэктомии удаляют поверхностный и глубокий листки фасции шеи с заключенными между ними лимфатическими узлами (уровни I-V), а также грудино-ключично-сосцевидную, лопаточно-подъязычную мышцы, резецируют внутреннюю и наружную яремные вены, добавочный нерв и удаляют поднижнечелюстную железу.
При модифицированной операции особо важные анатомические образования (например, добавочный нерв) сохраняют.
К интра- и послеоперационным осложнениям шейной лимфаденэктомии относят образование гематомы, серомы, развитие лимфедемы, нагноение раны, повреждение VII, X, XI, XII черепных нервов и сонной артерии.
Значение предварительного исследования сигнального лимфатического узла и лечения микрометастазов пока не ясно.

Послеоперационная химиолучевая терапия

Результаты двух крупных рандомизированных исследований, опубликованные в 2004 г., подтверждают целесообразность послеоперационной химиолучевой терапии у отдельных больных группы высокого риска после удаления плоскоклеточного рака области головы или шеи. Химиотерапия цисплатином, проводимая одновременно с лучевой терапией, позволила уменьшить частоту рецидивов и увеличить продолжительность безрецидивного периода, однако выживаемость в целом от комбинированной химиолучевой терапии не повысилась. Более того, частота побочных эффектов увеличилась более чем в 2 раза по сравнению с их частотой при одной лучевой терапии.

Лечение местно-распространенного нерезектабельного рака

Химиолучевая терапия

Более чем у 60% больных плоскоклеточный рак в области головы или шеи к моменту постановки диагноза соответствует стадии III/IV М0. У некоторых из них опухоль удается удалить хирургическим путем, что в сочетании с последующей лучевой терапией обеспечивает 5-летнюю выживаемость 20-50% больных. Однако во многих случаях хирургическое вмешательство либо невыполнимо, либо связано с неприемлемым риском осложнений (например, при раке основания языка, когда глоссэктомия чревата потерей голоса и нарушением акта глотания). Кроме того, хирургическое вмешательство может оказаться невозможным и из-за тяжелых сопутствующих заболеваний.

После первичной лучевой терапии при опухолях головы и шеи в III или IV стадии 5-летняя выживаемость составляет лишь 10-30%. У этих больных сочетание лучевой терапии с химиотерапией позволило незначительно повысить эффективность лечения. Наибольшее распространение на сегодняшний день получила монохимиотерапия цисплатином, хотя применяют также сочетанную химиотерапию несколькими препаратами, также способствующую дальнейшему повышению выживаемости. Однако сочетанная и комбинированная терапия сопровождается увеличением частоты и тяжести осложнений (например, мукозита), она оправданна лишь у больных с относительно удовлетворительным общим состоянием, у которых нет серьезных сопутствующих заболеваний.

Биологические методы лечения

Цетуксимаб (Эрбитукс) представляет собой гуманизированные мышиные моно-клональные антитела (химерные антитела) для внутривенного введения, связывающиеся с РЭФР При многих опухолях головы и шеи отмечают гиперэкспрессию этого рецептора. Результаты недавно проведенного сравнительного рандомизированного исследования показали следующие преимущества комплексной терапии облучением и цетуксимабом (назначаемым еженедельно) при местно-распространенном плоскоклеточном раке:

увеличение медианы продолжительности жизни больных (с 28 до 54 мес);
увеличение 2-летней выживаемости (с 55 до 62%);
отсутствие учащения случаев мукозита, хотя токсические кожные реакции при лучевой терапии в сочетании с назначением цетуксимаба стали возникать чаще.

Лечение метастатического рака

Химиотерапия

Некоторые химиопрепараты, например цисплатин, метотрексат и блеомицин, проявляют противоопухолевую активность при распространенном плоскоклеточном раке. Наибольшего эффекта достигают при сочетанном назначении этих препаратов, хотя выживаемость при этом не увеличивается. Рак носоглотки особенно чувствителен к химиопрепаратам, поэтому улучшение в результате химиотерапии при этом заболевании отмечают у 70% больных.

Химиотерапию можно назначить также при диссеминированных и нерезектабельных опухолях слюнных желез, обычно чувствительных к химиопрепаратам. Улучшения в таких случаях достигают у 50% больных, хотя эффект длится лишь несколько месяцев. Выбор препаратов зависит от гистологических особенностей опухоли.

Наблюдение в отдаленном периоде и прогноз опухоли (рака) головы и шеи

Больные с опухолями головы и шеи, прошедшие курс лечения, нуждаются в наблюдении, преследующем следующие цели:

своевременно выявить локальный регионарный рецидив, так как раннее лечение более эффективно;
выявить новые опухоли, частота которых достигает 3-4% в год (в целом 10-15%);
назначить корригирующую терапию при появлении поздних осложнений.

Реабилитация после опухоли (рака) головы и шеи

Лечение опухолей головы и шеи у многих больных в отдаленном периоде чревато серьезными последствиями вплоть до инвалидизации. Больным нередко приходится приспосабливаться к обезображивающим изменениям внешности и тяжелым нарушениям функций.

Особые трудности бывают связаны с преодолением следующих осложнений.

Нарушения речи. Серьезным увечьем после ларингэктомии бывает потеря голоса. Меры преодоления таковы: 40% больных приобретают навыки воспроизведения пищеводного голоса; некоторые больные успешно пользуются искусственными приспособлениями, заменяющими гортань; все чаще прибегают к наложению свища, в который вставляют речевой клапан; в течение всего периода реабилитации с больным должен работать также логопед; некоторые больные обращаются к группам поддержки или пользуются полезной информацией и рекомендациями.
Уход за дыхательными путями. Больные должны приспособиться дышать через стому и научиться удалять секрет, скапливающийся в дыхательных путях, если они были отделены от пищевода. Для профилактики осложнений со стороны дыхательных путей желательно пользоваться влаго- и теплообменниками, которые можно устанавливать перед стомой.
Санация полости рта. В связи с нередким развитием осложнений со стороны полости рта, например после лучевой терапии (кариес, замедленное заживление лунки зуба после его удаления, возможность развития остеонекроза), за больными должен наблюдать стоматолог.
Питание. Хирургическое вмешательства и лучевая терапия могут отрицательно сказаться на питании больных, что может быть связано с нарушением акта глотания, секреции слюны или вкусового восприятия. Поэтому очень важно участие в лечении также опытного диетолога.
Преодоление психологической травмы, связанной с обезображиванием внешности.
Сохраняющаяся алкогольная и никотиновая зависимость. Необходимо приложить максимум усилий, чтобы помочь больному отказаться от курения и употребления алкоголя.

Внутриглазные опухоли

Меланома

Меланома может развиться в сосудистой оболочке глаза. Хориоидея — наиболее частая из локализаций внутриглазных меланом. Биопсию не выполняют.

Для уточнения диагноза больного должен осмотреть опытный офтальмолог. Арсенал лечения включает наблюдение, аппликационную терапию с помощью рутениевой или йодной пластинки, резекцию, лучевую терапию протонным пучком, энуклеацию.

Ретинобластома

Редкая опухоль, поражающая детей, заболеваемость составляет 1 случай на 20 000 населения.

Заболевание имеет наследственную природу и часто поражает оба глаза.

Больных должны лечить офтальмологи, имеющие опыт лечения ретинобластом, в специализированных центрах. Биопсию не выполняют.

Лечение.

Мелкие опухоли, растущие вблизи желтого пятна или диска зрительного нерва, лечат фотокоагуляцией.
Опухоли небольшого и среднего размера лечат с помощью йодных или рутениевых аппликаторов.
При крупных и множественных опухолях прибегают к дистанционной терапии.
Может понадобиться облучение всего глаза, необходимо пытаться сохранить зрение.
Иногда, если опухоль заполняет все глазное яблоко, приходится выполнять энуклеацию.
Ретинобластома чувствительна также к химиопрепаратам, таким как производные платины, а также этопозид, винкристин, доксорубицин, циклофосфамид.
Химиотерапию проводят при неблагоприятном прогнозе или в качестве нео-адъювантной терапии.
Прогноз: 90% больных выживают, 80% больных удается сохранить глаз.

Метастатические опухоли

Метастатические опухоли глаза обычно поражают сосудистую оболочку глаза. Наиболее часто в глаз метастазируют рак легкого и молочной железы. При угрозе потери зрения лечение необходимо проводить незамедлительно. Обычно назначают лучевую терапию.