Светлоклеточная аденокарцинома шейки матки: прогноз, лечение, причины, симптомы, признаки

Светлоклеточный рак составляет около 4% аденокарцином шейки матки. Чаще выявляется в постменопаузе, отмечены случаи заболевания у молодых женщин, принимавших диэтилстильбэстрол.

Макроскопически варьирует по размеру и форме от крупных узловых красноватых образований до небольших язвочек.

Микроскопически опухоль аналогична по строению светлоклеточному раку других локализаций (тело матки, яичники, влагалище). Выявляются папиллярные, тубулярные, кистозные и солидные структуры. Клетки имеют светлую или эозинофильную зернистую цитоплазму, часто по форме напоминают шляпки сапожных гвоздей, с укрупненными ядрами и скудным количеством цитоплазмы, пролабирующие в просвет кистозных или тубулярных структур. Светлоклеточный рак шейки матки и влагалища часто связан с вагинальным аденозом и цервикальной эктопией, иногда выявляется HPV высокого риска.

Составляет 2% всех случаев рака тела матки. Средний возраст пациенток 65-69 лет. Относится ко II патогенетическому типу рака эндометрия, имеет агрессивное течение. Отмечается высокая частота рецидивов.

Выделяют несколько структурных подтипов: папиллярный, железистый, солидный и тубулокистозный. Большинство аденокарцином имеет смешанный характер строения. Часть клеток со светлой вакуолизированной цитоплазмой, содержащей гликоген, другая часть — со скудной цитоплазмой, крупным ядром, выбухающим в просвет тубулярных структур (клетки типа «шляпок гвоздей»). Строма может быть гиалинизированной. Частота митозов варьирует в разных участках опухоли. Градация по структурообразованию затруднена, и часть авторов предлагают ядерную градацию по аналогии с почечноклеточным раком, хотя в классификации ВОЗ указано, что любая светлоклеточная аденокарцинома оценивается как «high grade» из-за крайне агрессивного клинического поведения.

Соматические мутации PTEN и ТР53 обнаруживают в 30-40% светлоклеточного рака, мутации PIK3CA — примерно в 20% случаев. Отмечается низкая частота мутаций KRAS и микросателлитная нестабильность — около 10-15%. Утрата экспрессии BAF250a без мутаций происходит в 26% случаев светлоклеточного рака.

Дифференциальный диагноз светлоклеточной аденокарциномы шейки матки

Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с секреторным и серозным раком эндометрия, а также с опухолью желточного мешка и феноменом Ариас-Стеллы.

Некоторые плоскоклеточные опухоли построены из светлых клеток, содержащих большое количество гликогена, не формирующих железы или тубулярные структуры. Светлоклеточный рак также необходимо дифференцировать с феноменом Ариас-Стеллы, микрожелезистой гиперплазией и незаращенными остатками мезонефроса.

Микрожелезистая гиперплазия представлена скоплениями мелких желез, выстланных одним слоем кубических клеток без признаков атипии, как правило, сопровождается плоскоклеточной метаплазией. Иногда встречаются участки светлых клеток, однако морфология ядер и низкая митотическая активность позволяют отличить ее от светлоклеточного рака.

Феномен Ариас-Стеллы возникает как при беременности (в т. ч. внематочной), так и при гестационной трофобластической болезни. Наблюдаются фокальное увеличение и гиперхромия ядер. Митозы отсутствуют. Цитоплазма содержит большие секреторные вакуоли и не имеет гранулярных эозинофильных включений, как при светлоклеточной аденокарциноме. Рядом с железами, в которых наблюдается феномен Ариас-Стеллы, часто обнаруживается децидуальная трансформация стромы шейки матки.

Незаращенные остатки мезонефроса, как правило, локализуются глубоко в латеральной стенке шейки матки ниже уровня эндоцервикальных желез. Они представлены множественными тубулярными структурами, концентрирующимися вокруг центрального протока. Не связаны с аденозом влагалища.

Секреторный рак обычно формирует четкие тубулярные железистые структуры, но может и солидизироваться. Однако степень ядерного полиморфизма и атипии в секреторном варианте ниже, чем в светлоклеточной опухоли. Клетки секреторного рака напоминают секреторный эндометрий, имеют цилиндрическую форму и прямоугольную субнуклеарную вакуоль. Клетки типа «шляпок гвоздей» не встречаются. Также секреторный рак почти не формирует сосочков, характерных для светлоклеточного варианта.

Серозная аденокарцинома может иметь участки, неотличимые от светлоклеточной, однако она редко солидизируется и формирует тубулокистозные структуры. В серозном раке почти не выявляются клетки со светлой цитоплазмой, если они есть, то в небольшом количестве.

Опухоли желточного мешка со светлыми клетками очень редко встречаются в матке, развиваясь преимущественно у молодых женщин (3-4-я декада жизни). При иммуногистохимическом исследовании в них выявляется α-фетопротеин и α-антитрипсин.

Светлоклеточный рак иногда бывает чрезвычайно трудно отличить от феномена Ариас-Стеллы в эндометрии, т. к. для него характерны увеличенные гиперхромные ядра и клетки типа «шляпок гвоздей». Необходимо обращать внимание на характер хроматина: при феномене Ариас-Стеллы хроматин в ядрах распределен равномерно, а при светлоклеточном раке хроматин глыбчатый и хорошо видны ядрышки. Кроме того, при феномене Ариас-Стеллы наблюдается выраженная децидуальная трансформация окружающей стромы и никогда не формируются солидные поля из светлых клеток, характерные для рака.

Прогноз светлоклеточной аденокарциномы шейки матки

Более 85% светлоклеточного рака обнаруживается на 1-11 стадии заболевания. Выживаемость пациентов с I стадией заболевания достигает 90%. Большинство рецидивов наблюдается в первые 3 года после лечения. 10-летняя выживаемость составляет 57%. Факторы, связанные с лучшим прогнозом: малый размер опухоли, старший возраст пациенток (> 19 лет), тубулокистозный вариант микроскопического строения.