Скрининг и раннее выявление рака

Что такое скрининг

Скрининг заключается в систематическом, охватывающем все население, применении какого-либо метода исследования у лиц без симптомов заболевания, но имеющих достаточно высокий риск его развития, с целью формирования группы для дальнейшего обследования или целенаправленной профилактики. Другими словами, скрининг — это применение диагностических методов у лиц без симптомов заболевания с целью разделить их на две группы: те, кому поможет раннее вмешательство, и те, кому нет.

Что включает в себя эффективная программа скрининга?

ВОЗ опубликовала принципы, получившие международное признание, согласно которым следует оценивать программы скрининга.

Критерии применимости программы скрининга

Заболевание

• Заболевание должно представлять важную медицинскую проблему.
• Должно быть изучено естественное течение заболевания (в том числе от бессимптомной до клинически выраженной формы).
• Заболевание должно иметь скрытую, но распознаваемую или клинически проявляющуюся раннюю стадию.

Метод скрининга

• Должен быть наиболее подходящий метод обследования, обладающий достаточной специфичностью и чувствительностью.
• Скрининг должен проводиться непрерывно.
• Методы обследования в ходе скрининга должны быть приемлемы для группы людей, в которой планируется его применение.

Последующие вмешательства

• Должны быть созданы все условия для диагностики и лечения заболеваний.
• Должен использоваться признанный эффективный метод лечения заболеваний.
• Должны использоваться общепринятые протоколы, в которых указано, кого необходимо лечить.

Стоимость

• Стоимость проведения скрининга (включая диагностику и лечение выявленных случаев заболевания) должна уравновешиваться общими расходами на лечение.

Наиболее важный принцип любой скрининговой программы состоит в том, что для снижения заболеваемости и смертности раннее выявление должно проводиться с целью наиболее раннего вмешательства. Если не удается добиться улучшения исходов, смысл проведения скрининга теряется. Ранняя диагностика сама по себе не служит основанием для проведения скрининга, т.к. единственным обоснованием для программы скрининга служит ранняя постановка диагноза, ведущая к эффективному улучшению исхода.

Принципы

Рандомизированные исследования целесообразности скрининга населения убедительно доказали, что раннее выявление рака повышает шансы больного на излечение. Это стало основанием для широкой пропаганды, направленной на повышение осведомленности населения о раке, чтобы побудить лиц, выявивших у себя подозрительные симптомы, своевременно обратиться к врачу. Тем не менее, пока нет достоверных данных о том, что стратегия раннего обращения за медицинской помощью повысила выживаемость онкологических больных.

Скрининг представляет собой массовое обследование лиц, не предъявляющих-жалоб, для выявления опухоли, еще не проявляющейся клинически. Для эффективности скрининга необходимо, чтобы заболевание отвечало определенным критериям, были подобраны скрининговые исследования и составлена программа скрининга.

Критерии

• Заболевание можно диагностировать на ранней стадии.
• Лечение заболевания на ранней стадии более эффективно, чем на поздних стадиях.
• Заболевание довольно распространено в исследуемой группе населения, чтобы проведение скрининга было оправдано.

Скрининговые исследования должны отвечать таким требованиям, как:

• чувствительность и специфичность;
• необременительность;
• безопасность;
• относительная дешевизна.

Программа

• Наличие необходимого оборудования для уточнения диагноза при положительном результате скрининговых исследований.
• Возможность квалифицированного лечения тех, у кого выявлено заболевание.
• Повторение скрининговых исследований через определенные промежутки времени, если заболевание начинается исподволь.
• Польза от обследования должна перевешивать причиняемые им физические и психологические неудобства.
• Польза от обследования должна оправдывать материальные затраты.

Важно, чтобы результаты лечения заболевания на ранней стадии были лучше, чем на поздних стадиях. Судить об эффективности скрининговой программы, сравнивая исход заболевания, выявленного при скрининге и на клинической стадии, некорректно, так как следующие три фактора делают такое сравнение неадекватным (в пользу скринингового исследования).

• Интервал опережения. При раннем выявлении заболевания путем скрининга период времени от момента постановки диагноза до наступления смерти удлиняется независимо от того, изменило лечение естественное течение болезни или нет. Если больной умирает от рака в том же возрасте, в каком смерть наступила бы и без проведения скрининга, то скрининг бесполезен. Проведение скрининга целесообразно лишь в том случае, если выживаемость пациентов, прошедших скрининг, выше, чем у тех, кто его не проходил.
• Различие в злокачественном потенциале опухолей. При скрининге шансов выявить медленно растущие опухоли больше, чем опухоли, отличающиеся быстрым ростом и чаще проявляющиеся клинически до того, как выполняют скрининговое исследование, или в промежутке между скрининговыми исследованиями. Таким образом, опухоли, выявляемые путем скрининга, характеризуются меньшим злокачественным потенциалом и относительно более благоприятным прогнозом.
• Отклонение выборки. Этот фактор обусловлен особенностями пациентов, соглашающихся пройти скрининг. В отличие от лиц, отказывающихся от участия в скрининге или игнорирующих его, им часто присущ ряд признаков, сопутствующих здоровью, поэтому независимо от течения опухолевого процесса они живут дольше.

Скрининг

При проведении скрининга важно наметить выборку, чтобы не выполнять бесполезные исследования лицам с низким онкологическим риском. Так, при скрининге с целью выявления распространенных злокачественных опухолей, частота которых повышается с возрастом, в исследуемую группу включают лиц такого возраста, в котором данную опухоль встречают довольно часто и когда возможно проведение радикального лечения.

О риске злокачественной опухоли можно судить и по другим факторам. Большое значение в этом плане имеет семейный анамнез, особенно если учесть появившиеся сейчас возможности выявлять специфические генные мутации, исследуя кровь пациента. Знание этих мутаций позволяет подвергать скринингу близких родственников пациента. В качестве примеров можно привести мутации гена АРС при семейном аденоматозном полипозе толстой кишки, мутации в генах, участвующих в репарации неспаренных нуклеотидов ДНК, при наследственном раке толстой кишки без полипоза и мутации в генах BRCA1 и BRCA2 при семейной форме рака молочной железы и рака яичника.

Скрининговое исследование должно быть необременительным, безопасным и приемлемым для пациентов. Оно должно быть также чувствительным и специфичным. Чувствительность характеризует долю пациентов с данным заболеванием, у которых исследование дало положительный результат, а специфичность — долю здоровых пациентов, у которых исследование дало отрицательный результат.

Скрининговая программа

После утверждения скрининговой программы важно обеспечить необходимое диагностическое оборудование, а также возможности лечения, чтобы свести к минимуму частоту осложнений и летальность.

Следует помнить также, что скрининг может причинить психологическую травму пациенту, что в совокупности с соматическими осложнениями, связанными с исследованием и лечением, составляет часть издержек скрининга. Польза от раннего выявления рака должна перевешивать эти издержки, и обществу предстоит решить, оправдывает ли достигаемый эффект затрачиваемые средства.

Рандомизированные исследования при раке молочной железы и толстой кишки показали, что в обоих случаях скрининг позволяет достоверно снизить летальность. При раке молочной железы в качестве скринингового исследования была выбрана маммография, ее информативность значительно зависела не только от качества снимков, но и от их интерпретации. При раке толстой кишки скрининговое исследование заключалось в анализе кала на скрытую кровь с последующей колоноскопией, если результат анализа был положительным.

Скрининговая программа для раннего выявления рака молочной железы предусматривала выполнение маммографии каждые 3 года, начиная с 1986 г., женщинам в возрасте от 50 до 64 лет. Верхняя граница возраста к 2007 г. будет изменена до 70 лет.

В скрининг для раннего выявления рака шейки матки, проведенный в Великобритании семейными врачами, были включены женщины в возрасте от 21 года, живущие половой жизнью. Исследовали мазки с шейки матки. Несмотря на то что исследование не было контролируемым, снижение летальности от рака шейки матки в значительной степени связывают со скринингом. В Великобритании скрининговое исследование мазков с шейки матки выполняют каждые 1-3 года.

Скрининг для раннего выявления рака толстой кишки

В 2005 г. после нескольких исследований, подтвердивших целесообразность скрининга для профилактики и лечения рака толстой кишки, правительство Великобритании поддержало программу его проведения. Однако потребуются время, материальные и людские ресурсы для массового выполнения колоноскопии, предусмотренной этой программой. Расчеты показали, что программа обойдется в 20 000 фунтов стерлингов на каждый год спасенной жизни.

Разрабатывают новые неинвазивные методы исследования с использованием КТ, например виртуальная колоноскопия. В опытных руках они позволяют выявить опухоли размером не более 5 мм. Однако эти методы пока малодоступны. Через 5-10 лет их, по-видимому, уже можно будет применять при скрининговых исследованиях.