Рак молочной железы (РМЖ): что это такое, симптомы, лечение, стадии, признаки, степени, причины

Она может расти в просвет протока или прорастать (инфильтрировать) дольки и доли молочной железы.

При обсуждении риска рака молочных желез или яичников у отдельной женщины следует помнить о среднем риске для населения. Приблизительно у 1 из 11 женщин в течение жизни разовьется РМЖ, а у 1 из 100 — рак яичников.

Клинические (кожные) симптомы рака молочной железы: симптом деформации, отечность ареолы, деформация молочной железы, при воспалительном варианте — отек, гиперемия кожи, изъязвления.

Все, что волнует женщину в отношении молочной железы, - это рак.

Правда, многие женщины живут так, словно этой проблемы не существует. В психологии такая защитная реакция называется отрицанием. Она часто встречается в отношении многих опасных и маргинальных явлений, таких, как наркомания или проституция. Рак - это тоже явление за гранью здравого смысла. Как это, почему -одни живут долго, а другие уходят во цвете лет? Многие боятся даже думать об этом, чтобы своими мыслями не привлечь беду. А ведь ежедневно в России от рака молочной железы умирает 47 женщин. Каждая семнадцатая российская женщина когда-нибудь заболеет раком молочной железы. А в столице нашей родины Москве - каждая весьмая: у мегаполиса есть свои, дополнительные факторы риска для развития рака, поэтому жители больших городов чаще заболевают неоплазмами. Поэтому и в Токио, и в Лондоне, и в Нью-Йорке раком молочной железы заболеет каждая восьмая-девятая женщина. Во всем мире от рака молочной железы умирает 450 тысяч женщин в год - население довольно крупного города.

Но кроме рака молочных желез во всем его многообразии существуют трещины сосков, лактостаз, маститы, мастопатии. Все эти расстройства связаны с роскошным функционированием молодой, сексуально активной женщины и никак не ассоциируются со словом «конец». Вот рак - это конец, безнадежность и обреченность.

Итак, прежде чем погрузиться в размышления о раке молочной железы, давайте рассмотрим мастопатию как самое частое состояние, предшествующее раку, и гиперэстрогеновые состояния как самые частые провокаторы мастопатии.

Строго говоря, не доказано, что мастопатия - это состояние, обязательно предваряющее рак, что-то вроде нулевой стадии. Тем не менее у женщин с мастопатией рак молочной железы развивается в полтора-два раза чаще, чем у женщин без мастопатии. Факторы риска мастопатии и рака молочной железы сходные (об этом ниже), и у многих женщин после удаления опухоли в тканях молочных желез находят признаки мастопатии. Все это хоть и не позволяет рассматривать мастопатию как стадию рака или процесс, ведущий к раку, но сильно настораживает. Ученые повсеместно соглашаются, что профилактика и лечение мастопатии -и есть профилактика рака молочной железы. Вот так мы и закруглимся перед погружением в заявленную тему.

Мастопатия - это доброкачественное заболевание, или, как теперь это называют, фибрознокистозная болезнь. Ее проявления соответствуют названию - это фиброз и кисты в ткани молочной железы. Избыточно разрастается ткань молочной железы, из-за чего иногда закупориваются протоки железистой ткани, и это приводит к образованию кист.

Мастопатия - очень распространенное заболевание. Оно касается восьми женщин из десяти. По закону больших чисел почти каждая из вас столкнется с этим состоянием, вот почему так важно все знать о нем. Это самый частый диагноз на приеме у врача-маммолога: 90% маммологического потока приходится именно на мастопатии.

Стадии рака молочной железы

Для определения стадии рака молочной железы используется Международная система TNM (1997 Г.).

Tumor (Т) — опухоль.

• Т — наличие первичной опухоли.
• ТХ — характеристики опухоли не установлены из-за недостатка данных.
• Т0 — опухоль в молочной железе не определяется.
• T_is — опухоль без прорастания в окружающие ткани, внутрипротоковая или дольковая карциномы, болезнь Педжета без определяемой Опухоли.
• Т1 — наибольшая протяженность опухоли не более 2 см.
• Tlmic — наибольшая протяженность опухоли не более 2 см, микроинвазия опухоли.
• Т1а — наибольшие размеры опухоли составляют 1—5 мм.
• T1b — наибольшие размеры опухоли составляют 6—10 мм.
• T1c — наибольшие размеры опухоли составляют 11—20 мм.
• Т2 — наибольшие размеры опухоли составляют 2,1—5 см.
• ТЗ — наибольшие размеры опухоли превышают 5 см.
• Т4 — опухоль, распространяющаяся на кожу и грудную стенку, включая ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу.
• Т4а — опухоль поражает грудную стенку.
• Т4b — изменения кожи над молочной железой.
• Т4с — опухоль поражает грудную стенку, изменения кожи над молочной железой.
• T4d — рак молочной железы в воспалительной форме.

Nodus (N) — узел.

• NX — оценить состояние регионарных лимфатических узлов не представляется возможным.
• N0 — метастазы в регионарных лимфатических узлах не определяются.
• N1 — метастазы выявлены в лимфатических узлах подмышечной группы на стороне опухоли, лимфоузлы подвижные.
• N2 — метастазы выявлены в лимфатических узлах подмышечной группы на стороне опухоли, лимфоузлы спаяны между собой или неподвижные.
• N3 — метастазы определяются в парастернальных лимфатических узлах на стороне опухоли.

Metastasis (М) — очаги опухоли в отдаленных органах и тканях.

• М — наличие отдаленных метастазов.
• MX — определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным.
• М0 — отдаленные метастазы отсутствуют.
• M1 — выявляются метастазы в коже за пределами молочной железы, а также в лимфатических узлах надключичной группы.

Степень злокачественности (G — gradus) рака молочной железы определяется при гистологическом исследовании и зависит от дифференциации клеток (их принадлежности к клеткам, обладающим определенными строением и свойствами).

• G1 — клетки опухоли хорошо дифференцируются.
• G2 — клетки опухоли обладают средней степенью дифференцированости.
• G3 — клетки опухоли плохо дифференцируются или недифференцируются.

Медуллярный рак характеризуется объемной опухолью, которая мало распространяется на окружающие молочную железу органы и ткани, составляет 5—10 % от злокачественных поражений молочной железы.

За последние 100 лет изменилась конституция человека: увеличились рост и масса тела, менархе наступает раньше, а климакс, наоборот, в более поздние сроки. В связи с этим репродуктивный период в жизни женщины стал более длительным и увеличился почти вдвое. Соответственно увеличилась и продолжительность воздействия женских половых гормонов на молочные железы, а вот число родов уменьшилось в среднем в 5—6 раз. Для здоровья женщины это весьма важные факторы. Существует предположение, что негативное воздействие различных факторов на наследственный аппарат клетки происходит задолго до того, как заболевание разовьется и проявит себя клинически, где-то в 25—35 лет. Современные методы диагностики позволяют выявить опухоль, минимальные размеры которой около 5 мм3. Опухоль такого размера может вырасти за период от 2 до 20 лет.

Причины и факторы развития рака молочной железы

Главным эпидемиологическим фактором для этой патологии является социальное положение женщин в той или иной стране, уровень жизни, обусловливающий число родов, прерываний беременности, длительность лактации и т. п.

Факторы риска:

1. пол (известно, что РМЖ — заболевание преимущественно женское);
2. возраст;
3. гинекологическо-акушерская патология. Имеет прямое отношение к возникновению РМЖ, так как молочная железа как орган репродуктивной системы тесно связана с функцией гениталий;
4. эндокринные особенности, сопровождающиеся гиперэстрогенией, такие как раннее наступление месячных и поздняя менопауза, бесплодие, диабет, нарушение функции надпочечников, гипотиреоз;
5. нарушение функции печени, способствующее накоплению эстрогенов в организме при нормальной их продукции (вторичная гиперэстрогения);
6. мастопатия. Мастит, травмы в анамнезе, дисгормональные гиперплазии имеют отношение к РМЖ настолько, насколько выражена степень дисплазии в железистой ткани (средняя, тяжелая);
7. отягощенная наследственность. Установлено, что при РМЖ у матери риск для дочерей возрастает в 3—5 раз.

Наследственные факторы могут реализовываться через генетические дефекты в эндокринной и иммунной системах. Профессиональные вредности (риск рака молочной железы увеличивается при контакте с токсическими веществами, нефтепродуктами, при переохлаждении, перегревании, воздействии различных видов лучевой энергии). Пролонгированная иммунодепрессия, индуцированная различными факторами (физическими, биологическими, психическими).

В патогенезе РМЖ важную роль играют гормональные нарушения, прежде всего это патология в сфере овариальной функции (так же, как воспаление, аборты, дисфункция яичников).

4 основные формы заболевания:

1. Патогенетическая форма.
2. Патогенетическая форма.
3. Патогенетическая форма.
4. Патогенетическая форма.

Факторы, влияющие на развитие рака молочной железы, делятся на 3 группы:

• факторы, характеризующие здоровье женской половой системы и репродуктивную функцию женщины (менструации, половая жизнь, наличие в анамнезе беременностей и родов, лактация, гинекологические заболевания);
• наследственность;
• заболевания, сопровождающиеся эндокринными и обменными нарушениями.

Ключевые факторы, связанные с повышенным риском РМЖ

Наличие нескольких родственников, страдающих раком молочных желез (мужчин или женщин) или яичников. Диагноз родственникам был поставлен в молодом возрасте.

Есть родственницы, которые заболели раком и молочных желез, и яичников. Есть родственники с двусторонним РМЖ. Принадлежность кевреям-ашкенази.

Насколько важен семейный анамнез для возникновения РМЖ?

До 10% случаев РМЖ в западных странах возникает из-за генетической предрасположенности. Такая предрасположенность, как правило, имеет аутосомно-доминантный тип наследования с ограниченной пенетрантностью. Это значит, что предрасположенность передается через оба пола и некоторые члены семьи могут нести патологический ген, но рак у них не разовьется.

Какие гены отвечают за развитие РМЖ?

До настоящего времени неизвестно, сколько существует генов, вызывающих РМЖ. Описано два гена, ответственных приблизительно за 5 % всех случаев. До 2 % евреев-ашкенази несут данные гены.

Во многих семьях, где есть РМЖ, также увеличена частота злокачественных опухолей яичников, ободочной кишки, предстательной железы и других органов, обусловленных наследственной мутацией. Носительство мутации более вероятно у следующих пациенток:

• с двусторонним РМЖ;
• сочетанием РМЖ и другого рака;
• развитием рака в молодом возрасте.

В соответствии с расчетным пожизненным риском, у 12% женщин (120 из 1000) из населения в целом в течение жизни разовьется РМЖ. У носительниц мутаций BRCA1 или BRCA2 данный показатель достигает 60% (600 из 1000).

В соответствии с расчетным пожизненным риском у 1,4% женщин (14 из 1000) из населения в целом в течение жизни разовьется рак яичников. У женщин, несущих наследственную мутацию BRCA1 или BRCA2, этот показатель достигает 15-40% (150-400 из 1000).

Большинство случаев генетически обусловленного РМЖ возникает в возрасте до 65 лет. Если у женщины с отягощенным семейным анамнезом РМЖ с ранним началом к 65 годам заболевание не развилось, скорее всего, она не унаследовала данную мутацию.

Как врач общей практики может оценить величину риска у пациентки с семейным анамнезом РМЖ?

Для простоты можно считать, что у пациентки риск РМЖ в два и более раз выше, если аналогичное заболевание возникло у родственницы первой линии до 50 лет. Чем моложе была родственница при постановке диагноза, тем выше риск для женщины.

Категории риска РМЖ

Женщины со средним и немного выше среднего риском РМЖ

• Пожизненный риск от 1/4 до 1/8.
• Составляют более 95 % женщин.
• Нет подтвержденных семейных случаев РМЖ.
• 1 из родственниц первой линии заболела РМЖ до 50 лет.
• 1 родственница второй линии заболела раком в любом возрасте.
• 2 родственницы второй линии по одному из родителей заболели РМЖ от 50 лет.
• 2 родственницы первой или второй линии по разным родителям заболели РМЖ от 50 лет.

Женщины с умеренно повышенным риском РМЖ

• Пожизненный риск от 1/8 до 1/4
• Составляют менее 4% женщин.
• 1 родственница первой линии заболела РМЖ до 50 лет (нет дополнительных указаний на высокий риск).
• 2 родственницы первой линии по одному из родителей заболели РМЖ (нет дополнительных указаний на высокий риск).
• 2 родственницы второй линии по одному из родителей заболели РМЖ, как минимум одна из них до 50 лет (нет дополнительных указаний на высокий риск).

Женщины с высоким риском РМЖ

• Пожизненный риск от 1/4 до 1/2 и выше при выявленной мутации гена высокого риска РМЖ
• Составляют менее 1 % женщин.
• 2 родственницы первой или второй линии по одному из родителей заболели раком молочных желез или яичников в сочетании с одним или более признаков из следующих:
  
  • по той же линии есть еще родственницы, заболевшие раком молочных желез или яичников;
  • заболевание диагностировано в возрасте до 40 лет;
  • рак обеих молочных желез;
  • принадлежность кевреям-ашкенази;
  • РМЖ у родственников по мужскому полу.
• 1 родственница первой или второй линии заболела РМЖ в возрасте моложе 45 лет, а еще у 1 родственницы первой или второй линии была саркома (костей или мягких тканей) в возрасте 45 лет и младше.
• У члена семьи выявлена мутация высокого риска РМЖ.

Существует вирусная теория развития рака, в том числе молочной железы. Однако прямых доказательств этой теории пока не имеется. Возможность распространения рака как инфекционного заболевания не доказана.

Радиационное облучение однозначно повышает риск развития рака молочной железы.

Однако не стоит опасаться медицинских профилактических обследований. Доза облучения при ежегодной рентгенологической маммографии очень низка (менее 0,25 рад) и не вызывает онкологических заболеваний, а вот их ранняя диагностика помогает вовремя выявить наличие опухоли.

Это позволяет продлить и сохранить жизнь многим, а также повысить качество жизни.

Гормональные противозачаточные препараты не оказывают влияние на риск развития рака молочной железы. А вот длительный прием эстрогенов в период климакса повышает этот риск. Поэтому гормональная заместительная терапия женщинам климактерического возраста проводится только при наличии четких показаний.

Воздействие алкоголя и курения на развитие окологических заболеваний давно доказано. Эти факторы значительно увеличивают (в 40 раз!) риск развития рака, но не молочной железы, а гортани, пищевода, легких.

Особенности питания имеют большое значение для развития рака. Неизвестно только, сами ли они вызывают злокачественное перерождение клеток или действуют в совокупности с другими факторами. Хотя очевидно, чем больше факторов, провоцирующих рост опухолей, воздействует на организм, тем выше риск развития онкологического заболевания. Поэтому рекомендуется меньше употреблять спиртных напитков и животных жиров, больше есть свежих фруктов и овощей, ограничить поступление в организм нитратов и нитритов, поваренной соли. Не следует употреблять в пищу продукты, содержащие плесень и ее токсины, что часто делают любители домашнего консервирования. По данным некоторых исследователей, неправильное питание на развитие онкологических заболеваний влияет даже больше, чем курение.

В пищевых продуктах содержатся как канцерогены — вещества, вызывающие изменение наследственного материала клетки и развитие опухоли, так и вещества, уменьшающие риск развития рака. К канцерогенам относятся животные жиры, содержащие желчные кислоты, стероидные гормоны, а также продукты перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот. К плесневым токсинам относится афлотоксин, вызывающий рак печени. Канцерогенами являются и нитрозамины, которые производители добавляют в сыры ветчину и колбасы. Хотя в этом случае вероятнее развитие рака желудка или толстой кишки, но это ничуть не лучше. Вещества, образующиеся при поджаривании продуктов в румяной корочке, также являются канцерогенами. А вот веществами, препятствующими развитию злокачественных опухолей, являются витамины, некоторые микроэлементы. Доказано, что антиканцерогенное действие оказывает витамин А и его предшественник бета-каротин. В ходе эксперимента на лабораторных животных установлено, что при гиповитаминозе А повышается чувствительность организма к воздействию химических канцерогенов.

Установлено, что антиканцерогенным действием обладают и витамины С и Е. У людей, употребляющих богатые витамином С и Е продукты, злокачественные опухоли образуются значительно реже. Кроме того, витамин Е оказывает благоприятное воздействие и на женскую половую систему.

Несмотря на множественные исследования, направленные на поиск средств первичной профилактики рака, в настоящее время существует только вторичная профилактика этого заболевания. Она направлена на раннее выявление предраковых заболеваний и злокачественных опухолей. Это позволяет провести оперативное лечение, приводящее в 90—95 % случаев к излечению на многие годы.

Химиопрепараты вызывают множество побочных эффектов, химиотерапия тяжело переносится пациентами, но она необходима. Через некоторое время после нее организм постепенно приходит в норму. Если токсическое воздействие цитостатиков на организм значительное, то проводят специальное лечение. Для улучшения процессов кроветворения назначают ленограстим, филграстим, при снижении в крови числа нейтрофилов и повышении температуры тела до 38 °С показаны антибиотики. Если введение цитостатиков вызывает частую рвоту, то применяют и противорвотные препараты. Все эти побочные действия химиотерапии обратимы и малозначимы по сравнению с тем, что она может спасти жизнь женщины.

После открытия генов, усиливающих рост злокачественных опухолей, получены рекомбинантные человеческие антитела к нему. Они нейтрализуют этот опасный для организма ген. Иммунотерапия онкологических заболеваний включает применение препарата, содержащего такие антитела (трастузумаба). Он прошел успешные клинические испытания на больных раком молочной железы поздних стадий и применяется для профилактики отдаленного метастазирования у операбельных больных.

Какое лечение назначить конкретному пациенту, определяет только лечащий врач-онколог. Он ориентируется на характер опухоли и стадию ее развития, а также учитывает рекомендации других врачей-консультантов (эндокринолога, гинеколога и др.). Комплексное лечение рака разрабатывается и при участии врачей-онкологов других специализаций: радиолога, химиотерапевта, хирурга.

Диагностика рака молочной железы

Диагноз поздней стадии рака должен ставиться только по результатам биопсии, физикального исследования недостаточно. Может быть выполнена биопсия с помощью иглы, а также инцизионная биопсия или эксцизионная, особенно при маленьких размерах опухоли.

Обследование после диагностики рака. Эффективность использования МРТ для определения вовлечения подмышечных лимфоузлов пока не определена.

Стадирование основано на результатах гистологического исследования биоптата.

Стадии классифицируются по системе TNM (опухоль, узлы, метастазы). Стадию уточняют при хирургическом вмешательстве, когда можно обследовать регионарные лимфоузлы.

Скрининг. Скрининг включает маммографию, клиническое обследование молочных желез специалистами, МРТ (для пациентов с высокой группой риска) и ежемесячное самообследование.

Ежегодное маммографическое обследование рекомендуется женщинам >50; это снижает смертность в этой возрастной группе на 25-35%. Результаты маммографии более точны у женщин старшего возраста.  Рекомендации против слишком частого выполнения маммографии связаны с повышенной лучевой нагрузкой и гипердиагностикой опухолей (например, протокового рака in situ), которые могут не развиться в инвазивный рак за время жизни пациентки

Только 10% выявленных при скрининговой маммографии изменений являются результатом рака, причем ложноотрицательные результаты могут превышать 15%. Некоторые центры выполняют компьютерный анализ оцифрованных результатов маммографии (цифровая полноформатная маммография) для более точной постановки диагноза. Такие системы могут быть более чувствительны для выявления инвазивного рака у женщин <50 лет, если результаты интерпретирует рентгенолог, но, вероятно, не так эффективны при интерпретации компьютерной программой.

Клиническое обследование молочных желез, как правило, является частью рутинного ежегодного обследования женщин >35.

Считается, что МРТ более эффективна, чем клинический осмотр или маммограмма при обследовании женщин с высоким (т.е. >15%) риском рака молочной железы, например с наличием мутации гена BRCA. МРТ обладает более высокой чувствительностью, но в связи с ее меньшей точностью не рекомендуется для скрининга женщин со средним или незначительно повышенным риском.

Самообследование молочных желез само по себе не уменьшает смертность, данные о его эффективности противоречивы. Поскольку негативный результат самообследования может вызвать у некоторых пациенток искушение отказаться от маммографии, то нужно донести до пациенток важность этих процедур, когда их учат проводить самообследование. Следует рекомендовать пациенткам проводить самообследование в один и тот же день месяца. Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется делать это через 2-3 дня после окончания менструации, т.к. в этот период вероятность того, что молочные железы будут болезненными и набухшими, меньше.

Прогноз при раке молочной железы

Долговременный прогноз зависит от стадии рака. Состояние лимфоузлов (их число и местоположение) коррелирует с общей выживаемостью без признаков заболевания больше, чем остальные прогностические факторы.

Неблагоприятный прогноз связан со остальными перечисленными факторами:

• Первичные опухоли большего размера. Опухоли большего размера чаще метастазируют в регионарные лимфатические узлы, а также связаны с более неблагоприятным прогнозом вне зависимости от состояния лимфоузлов.
• Рак на поздней стадии. Для пациентов с низкодифференцированным раком прогноз менее благоприятен.
• Отсутствие рецепторов эстрогена и прогестерона. Для пациентов с ER+опухолями прогноз более благоприятный, а использование гормональной терапии более эффективно. Для пациентов с прогестероновыми рецепторами в опухоли прогноз также может быть более благоприятным. Для пациентов с эстрогеновыми и прогестероновыми рецепторами в опухоли прогноз может быть более благоприятным, чем для пациентов с одним видом рецепторов, но точные данные отсутствуют.

Лечение рака молочной железы

• Хирургическое вмешательство.
• Как правило, лучевая терапия.
• Иногда гормональная терапия, химиотерапия или их комбинация.

План лечения составляется консилиумом специалистов, в состав которого обязательно входят хирург-онколог, радиолог, химиотерапевт, иммунолог. Решение принимается на каждом этапе лечения.

При выборе индивидуальной тактики лечения учитываются следующие факторы: возраст, сопутствующая патология, состояние биологической защиты, величина опухоли и локализация, форма роста, степень дифференцировки, инвазии, количество региональных метастазов.

При лечении рака молочной железы применяется весь арсенал противоопухолевых средств: операция, лучевое воздействие, химио- и гормонотерапия, иммунобиологическое лечение.

Первые 3 года осмотр проводится ежеквартально.

Самообследование — универсальный метод выявления опухолей для женщин всех возрастов и социальных слоев, самый экономичный и эффективный. Женщина, регулярно осматривающая свои молочные железы, значительно раньше обнаруживает патологию.

Осмотр следует производить перед зеркалом с поднятыми руками. Пальпировать железы лучше лежа, последовательно прижимая все участки железы к грудной стенке. Оптимальное время для исследования — пятый-седьмой день овариального цикла.

Лечение большинства пациенток начинается с хирургического вмешательства, часто в сочетании с лучевой терапией.

Какова врачебная тактика в случаях с риском немного выше среднего?

Таким женщинам следует объяснить, что более чем у 90% из них РМЖ не разовьется.

Женщинам 50-69 лет следует проходить скрининговую маммографию каждые 2 года. Невозможно дать четкие рекомендации, касающиеся клинического исследования молочных желез, поскольку нет доказательств ни за, ни против применения данного подхода в качестве скрининга у женщин в любом возрасте. Рекомендация рутинно проводить самообследование молочных желез является спорной, поскольку она увеличивает выявляемость заболевания, но не снижает смертность. В целом женщина должна сохранять настороженность и сообщать своему врачу общей практики о любых изменениях, появившихся в молочных железах.

Какова тактика в случаях умеренно повышенного риска?

Таким женщинам следует сообщить, что у 75-90% из них не будет РМЖ. Четких руководств по оптимальной врачебной тактике в данной группе не существует. Тем не менее представительницы данной группы должны как минимум проходить скрининговую маммографию. С какого возраста и как часто — решается в индивидуальном порядке. Дополнительные рекомендации можно будет дать после обследования в специализированном онкологическом или генетическом центре. И опять нельзя уверенно рекомендовать клиническое исследование, поскольку нет доказательств как за, так и против использования данного метода в качестве скрининга в любом возрасте. Женщина должна сохранять настороженность и сообщать своему врачу общей практики о любых изменениях, появившихся в молочных железах.

Какова тактика в случаях высокого риска?

У 50-75 % таких женщин РМЖ не разовьется. Следует объяснить важность раннего выявления рака. Женщину следует направить к онкологу и спланировать индивидуальную программу обследования, включающую:

• регулярные посещения для клинического исследования молочных желез;
• ежегодную маммографию, при необходимости в комбинации с другими методами визуализации;
• обследование на рак яичников.

Возраст, в котором следует начинать обследование, зависит от особенностей семейного анамнеза. Несмотря на индивидуальный подход, принято начинать скрининг минимум за 5 лет до возраста постановки диагноза у ближайшей родственницы. Естественно, женщина должна немедленно сообщить своему врачу общей практики о любых изменениях в молочных железах.

Хирургическое вмешательство

Выживаемость среди пациенток с инвазивным раком, которым выполняют модифицированную радикальную мастэктомию (мастэктомия в сочетании с иссечением лимфоузлов), незначительно отличается от выживаемости при органосохраняющей хирургии в комбинации с лучевой терапией. Органосохраняющая хирургия при раке молочной железы включает удаление опухоли, объемную эксцизию и квадрантэктомию.

Таким образом, до некоторой степени пациентка может участвовать в выборе метода лечения.

При развитии лимфедемы стараются не выполнять на поврежденной стороне венепункцию, измерение артериального давления и внутривенные инфузии. Лечением лимфедемы должен заниматься специалист.

Альтернативные методы лимфаденэктомии включают селективную аспирационную биопсию образований, обнаруженных при биопсии молочной железы и биопсию сторожевого лимфоузла, достаточно распространенную.

И то и другое приводит к менее выраженной лимфедеме, чем иссечение лимфоузлов. При биопсии сторожевого узла чувствительность для подмышечных лимфоузлов составляет >95%. Однако достоверные данные о влиянии на уровень смертности пока отсутствуют. При биопсии данного типа в область вокруг молочной железы вводится синий краситель или радиоактивный коллоид, и сканер определяет местонахождение первых лимфоузлов, в которые попадает вещество (т.е. сторожевых лимфоузлов). Если сторожевой лимфоузел оказывается пораженным, необходимо его иссечение.

Реконструктивные процедуры включают:

• введение силиконового имплантата или имплантата, заполненного солевым раствором под мышцы или под кожу (реже);
• использование расширителей ткани с отсроченным введением имплантата;
• перемещение трансплантата мышечного лоскута;
• создание свободного лоскута большой ягодичной мышцы и реконструкция с использованием внутренних грудных артерий.

Вспомогательная системная терапия

Женщинам в периоде постменопаузы в качестве альтернативы назначают ралоксифен.

При инвазивном раке химиотерапию или гормональную терапию, как правило, начинают вскоре после хирургического вмешательства и продолжают месяцы или годы; данные виды терапии помогают отсрочить или предотвратить рецидивы почти у всех пациентов, некоторым -увеличить продолжительность жизни. Тем не менее некоторые эксперты считают, что они не являются необходимыми, если опухоль <1 см и лимфоузлы не вовлечены (особенно у пациенток в периоде постменопаузы),т.к. прогноз и так является благоприятным.

Относительное снижение риска рецидива и смерти при применении химиотерапии не зависит от клинико-патологической стадии рака. Таким образом, абсолютная польза выше для пациенток с более высоким риском рецидива или смерти (20%-ное относительное снижение риска понижает 10%-ную вероятность рецидива до 8%, но 50%-ную до 40%).

Пациентки в постменопаузе с ER-опухолями наиболее чувствительны к вспомогательной химиотерапии. Определение генов предрасположенности при первичном раке молочной железы все шире используется для определения целесообразности сочетания химиотерапии и гормональной терапии либо только гормональной терапии.

Комбинированные схемы химиотерапии (например, применение циклофосфамида, метотрексата в сочетании с 5-фторурацилом; доксорубицина в сочетании с циклофосфамидом) более эффективны, чем лечение одним препаратом. Рекомендуемая продолжительность таких курсов лечения - 4-6 мес. Острые побочные эффекты зависят от схемы лечения, но, как правило, включают тошноту, рвоту, утомляемость, облысение, миелосупрессию и тромбоцитопению. Стимуляторы роста костного мозга (филграстим, пелфилграстим) часто используются для снижения риска лихорадки и инфекции, связанных с химиотерапией. Отдаленные неблагоприятные последствия при использовании большинства схем лечения отмечаются редко.

Опухоли с чрезмерной экспрессией HER2 (HER2+) эффективно лечатся химиотерапией с применением гуманизированных моноклональных антител - трастузумаба. Прием трастузумаба обычно продолжается в течение года, хотя оптимальная длительность лечения не определена. Серьезным потенциальным побочным эффектом является понижение фракции сердечного выброса.

Гормональная терапия (тамоксифен, ралоксифен, ингибиторы ароматазы) эффективнее всего в случае наличия в опухоли эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, чуть менее эффективна в случае наличия только эстрогеновых рецепторов, минимальна в случае наличия только прогестероновых рецепторов; в случае отсутствия и тех и других рецепторов эффект отсутствует. Для пациенток с ER+опухолью, особенно при низком риске, вместо химиотерапии может быть использована гормональная терапия.

Как правило, пациенткам с симптомной метастатической болезнью проводится химиотерапия. Первоначально пациенты с множественными метастазами за пределами ЦНС должны пройти курс системной терапии. Доказательства заметного повышения выживаемости в связи с данным лечением при бессимптомных метастазах отсутствуют, также оно может снижать качество жизни.

Часто при лечении пациенток в периоде пременопаузы сначала используется тамоксифен. Приемлемые альтернативы включают хирургическую аблацию яичников, лучевую терапию и использование агониста рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (бусерелин, гозерелин, лейпролид). Если первоначально использование гормональной терапии для лечения раковой опухоли эффективно, но через несколько месяцев или лет она снова начинает прогрессировать, возможно дополнительное последовательное назначение других форм гормональной терапии (прогестинов, антиэстрогена фулвестранта) до тех пор, пока терапия эффективна.

Наиболее эффективными препаратами для химиотерапии являются капецитабин, доксорубицин, гемцитабин, таксаны паклитаксел и доцетаксел, винорелбин. Эффективность комбинации препаратов выше, чем одиночного препарата, однако уровень выживаемости не увеличивается, а токсичность возрастает. В связи с этим некоторые онкологи используют по одному препарату последовательно.

Для лечения и сдерживания висцеральных метастазов опухолей с чрезмерной экспрессией HER2 эффективно применение трастузумаба. Все чаще используется препарат лапатиниб, чья роль в лечении рака возрастает.

Лучевая терапия может использоваться как монотерапия для лечения изолированных симптомных костных опухолей или местных рецидивов на коже, не подлежащих хирургическому лечению.

IV бисфосфонаты (памидронат, золедронат) уменьшают боль в костях и потерю костной массы и предотвращают или приостанавливают развитие костных осложнений в связи с развитием костных метастазов.

Профилактика

Химиопрофилактика тамоксифеном или ралоксифеном назначается женщинам:

• возраст >60,
• возраст >35, перенесла дольковый рак in situ,
• наличие BRCA1 или BRCA2 мутаций,
• пятилетний риск развития рака молочных желез >1,66% на основании многофакторной модели Гейла, которая включает текущий возраст женщины, возраст менархе, возраст первых родов живым ребенком, количество родственников первого порядка с раком молочной железы и результаты предыдущих биопсий молочной железы.

Пациенток следует проинформировать о рисках перед началом химиопрофилактики. Риски применения тамоксифена включают развитие рака матки, тромбоэмболических осложнений, катаракту, инсульт. Для женщин старшего возраста риск возрастает. Эффективность ралоксифена приблизительно равна эффективности тамоксифена при лечении женщин в периоде постменопаузы. Так же как и тамоксифен, ралоксифен повышает плотность костной ткани. Ралоксифен можно рекомендовать как альтернативу тамоксифену для химиопрофилактики у женщин в периоде постменопаузы.