Рак бронхов и легких, лечение, симптомы, причины

Регистрируется с возрастающей частотой за последние десятилетия вследствие лучшей диагностики (прижизненной и секционной), большей длительности жизни, уменьшения числа тяжелых, задерживающих опухолевый рост болезней и, возможно, некоторого усиления канцерогенных влияний.
Поражаются преимущественно мужчины (в 6 раз чаще женщин) в возрасте после 40 лет, реже более молодые. В части случаев устанавливается развитие рака легких па почве хронических пневмоний, бронхоэктазов, сифилиса, даже хронического туберкулеза легких; за границей встречается часто как профессиональное заболевание у рабочих рудников, где не соблюдаются элементарные санитарные условия (шнееберговский рак легких в Саксонии).
В эксперименте внутритрахейное вдувание дегтя вызывало рак легких. Как при развитии злокачественных опухолей вообще, помимо внешних воздействий, имеет значение и пониженная сопротивляемость отдельных лиц по линии нарушения тех обменно-ферментативных процессов,
которые способствуют разрушению и, возможно, нейтрализации поступающих извне канцерогенных веществ, а также образованию эндогенных канцерогенов; имеет значение и нарушение трофической иннервации.

Патологическая анатомия и патогенез. Бронхо-легочный рак чаще развивается из железистого или цилиндрического эпителия бронхов (нередко имеет место предраковая метаплазия цилиндрического эпителия бронхов в плоский), реже из альвеолярного легочного эпителия—собственно легочный рак. Почти в половине случаев рак локализуется в стволовом бронхе, вблизи бифуркации, в виде опухоли, врастающей полипообразно в просвет бронха и рано нарушающей бронхиальную проходимость, или же прорастает наружу, образуя опухоль, метастазирующую в трахеобронхиальные лимфатические узлы и сдавливающую органы средостения. Нередко одновременно рак распространяется по бронху, его лимфатическим путям, ретроградно в паренхиму легких, доходя даже до плевры (ранний раковый плеврит, вследствие лимфогенного распространения рака бронхов); при этом бронх, обрастая лимфангоитом, превращается в толстостенную белую трубку.
Бронхогенный рак дает много осложнений, резко изменяющих анатомическую и клиническую картину болезни: ателектаз долевой или части доли от закупорки бронха большего или меньшего калибра; абсцесс или гангрену легких обычно в связи с той же закупоркой бронха; при распаде опухоли в соседние органы—броихопищеводный свищ, свищи в полость перикарда и другие осложнения; при разъедании больших прикорневых сосудов—кровотечение.
Реже рак, развиваясь из малых внутрилегочных бронхов или альвеолярного эпителия, дает расположенную в толще легкого опухоль, протекающую длительное время без сдавления бронха и поражения плевры.

При вскрытии обнаруживаются многочисленные метастазы, особенно в лимфатические узлы, печень, надпочечники, почки, костный мозг, иногда уже рано определяющие и клиническую картину болезни.
Патогенез признаков бронхо-легочного рака включает самые разнообразные механизмы и в первую очередь нервнорефлекторный путь возникновения различных симптомов болезни, связанный с обилием рецепторов в ткани легких и бронхов и частым вовлечением в процесс органов средостения с заложенными в нем нервными стволами. Локализация метастазов в далеко зашедших случаях бронхо-легочного рака в отдельных органах также обусловлена не только особенностями лимфо- и кровообращения, но прежде всего нервнорефлекторный влиянием со стороны очага раздражения, каковым является опухоль легких, при участии нарушения нервнотрофической регуляции центральной нервной системы.
Вторичный рак легких выражается множественными неравномерными мелкими очагами, преимущественно в нижних долях; может быть просо-видное обсеменение (милиарный карциноз) при раке желудка, простаты, где истинная природа легочного поражения нередко впервые устанавливается только микроскопически.

Клиническая картина рака бронхов и легких

Клиническая картина. Больные жалуются обычно на тягостный, надсадный, наступающий приступами своеобразный кашель— лающий, стридорозный, свистящий, вначале сухой, но нередко уже рано влажный с примесью крови в мокроте. Иногда одновременно изменяется голос. Больных беспокоят боли в грудной клетке, тупые или более острые, нередко лихорадка.
Больные часто сохраняют удовлетворительное и даже хорошее питание. При общем осмотре могут быть обнаружены признаки сдавления вен, нервов, расширение мелких вен на лице, намечающийся отек шеи или одной руки, неравномерность зрачков, увеличенные лимфатические узлы на шее, особенно же надключичные.
При исследовании грудной клетки находят окольное кровообращение—расширение подкожных вен по типу сдавления верхней полой вены или ее основных коллекторов; одностороннее западение под ключицей или более обширное, соответственно расположению ателектаза; плохое прилегание лопатки и отставание ее при дыхании из-за атрофии мышц или также отставание всей пораженной стороны при дыхании из-за паралича диафрагмы. Перкуторный тон может оставаться неизмененным или быть коробочным на стороне поражения при глубоком расположении самой опухоли или ателектаза.
Особенно характерна тупость под ключицей или в межлопаточном пространстве, одновременно с западением вследствие обширного, нередко долевого ателектаза, с отсутствием дыхания, бронхофонии, голосового дрожания; при меньшей степени ателектаза имеется только приглушение и ослабление дыхательных шумов, бронхофонии и голосового дрожания.
При параличе диафрагмы справа—высокое стояние тупости печени, симулирующее плеврит, слева—высоко расположенный желудок и кишечный тимпанит (также и при перкуссии со спины).
Раковый абсцесс и плеврит дают соответствующие признаки: выпот, возникая уже при фиксированном опухолью средостении, даже накапливаясь в значительном количестве, не смещает сердца; раковый плеврит без поражения средостения может смещать сердце.
Рентгенологически обнаруживают густое затемнение у корня легких с неправильными очертаниями и расходящимися тенями; при бронхографии иодолипол застаивается перед препятствием.

При распространении в средостение появляются обычные симптомы сдавления, особенно афония, дисфагия, неравномерность зрачков, а также высокое стояние диафрагмы.
Мокрота вначале скудная, часто слизистая от сопутствующего бронхита, при нагноении характерная для абсцесса или гангрены, при распаде опухоли содержит примесь крови, редко в виде классического смородинного или малинового желе.
Кровь изменяется мало; анемия развивается поздно, представляя нечастый признак рака легких. Вначале число эритроцитов может быть высоким, как при легочной недостаточности; чаще склонность к лейкоцитозу, особенно при большом распаде и тяжелых гнойных осложнениях (пиопневмоторакс).
Вторичный метастатический рак легких часто протекает скрыто, обнаруживается лишь рентгенологически.

Течение, формы и осложнения рака бронхов и легких

{module директ4}

Начало обычно постепенное; нередко гриппоподобное. Кахексия развивается поздно. Общее течение до года, редко до 1 1/2—2 лет; правда, длительность раннего бессимптомного периода часто остается неизвестной.
Исключительное разнообразие клиники и течения рака легких связано со многими особенностями роста опухоли. Так, можно выделять внутрипросветный рак бронха с полной закупоркой, некрозом, инфекцией, образованием полости в легком и внепросветный рак, дающий преимущественно признаки сдавления органов средостения или метастазы в другие часто отдаленные органы.
По особенностям локализации выделяют верхушечный рак, главным образом исходящий из конечного бронха, с ранним переходом на плевру и регионарные лимфатические узлы; протекает с кашлем, болями в плече с отдачей в руку, параличом диафрагмы и синдромом Горнера (сдавление диафрагмального и шейного симпатического нерва). Периферически расположенный, даже небольшой рак легкого рано переходит на плевру, обнаруживаясь плевральными болями и часто геморрагическим выпотом.
Метастазы при скрыто протекающей основной опухоли проявляются трудно правильно распознаваемыми признаками поражения печени, мозга, костей. Так, рак легких дает метастазы в придаток мозга с подавлением его функции, развитием несахарного мочеизнурения, в тела позвонков, симулируя первичный миэлит с корешковыми явлениями, в фаланги пальцев руки и т. д.
Не так редки сочетания рака легких с другими легочными болезнями: с бронхоэктазамн, причем возможно как развитие на почве хронической бронхоэктатической болезни так называемого бронхоэктатического рака, так и образование вторичных бропхоэктазов при раке бронхов; сочетания с туберкулезом легких, сифилисом и т. д.

Диагноз и диференциальный диагноз рака бронхов и легких

О возможности рака легких врач должен постоянно помнить, в том числе и у поликлинических больных с общим удовлетворительным или хорошим состоянием, при любом легочно-плевральном и средостенном синдроме, медленно развивающемся без ясной причины, особенно с невысокой лихорадкой,—плеврите, абсцессе, гангрене, главным образом в сочетании с сильными невралгическими болями, мучительным коклюшеподобным кашлем (от давления опухоли или лимфатических узлов на нервы), одышкой, большой, чем это соответствует поражению самого легкого или плевры; при наличии отека грудной стенки или окольного кровообращения. Особенно подозрительно на рак легких наличие массивного ателектаза, явлений сдавления средостения, увеличения шейных лимфатических узлов, метастатических опухолей в печени, кровохаркания и других признаков распада легочной ткани, геморрагического характера плеврального выпота.
Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз, устанавливая или косвенные признаки рака легких как массивный ателектаз, или обнаруживая прямо опухолевый узел, например, при рентгенографии жесткими лучами с длительной экспозицией, когда становится возможным определить трахею, бронхи первого, реже второго порядка, тени от ателектаза исчезают и остаются видимыми лишь узлы самой опухоли, сужение и обрыв просвета бронха и т. д. (воздушная бронхография). Помогает диагнозу и контрастная рентгенография с наполнением бронхов иодолиполом, хотя и не полностью безразличная именно при раковой опухоли. Бронхоскопом удается увидеть более чем в половине случаев самую опухоль, иссечь часть ее для гистологического исследования или отметить косвенные признаки—ригидность стенки бронха,  нарушение
проходимости, а также аспирировать секрет из подозрительной области для микроскопического исследования.
В мокроте можно найти злокачественные клетки при микроскопическом исследовании целлоидиновых срезов мокроты; обнаружение в мокроте эластических волокон (при исключении туберкулеза) и повторно большого количества эритроцитов косвенно говорит за опухоль. С диагностической целью применяют также гистологическое исследование удаленных, подозрительных на метастазы лимфатических узлов, а в последнее время—поиски раковых клеток в получаемом иглой со шприцем пунктате лимфатических узлов, выступающих узлов печени, даже самих легких.
В отдельных случаях выявлению опухоли может способствовать диагностический пневмоторакс после удаления плеврального выпота, осмотр плевральной полости особым инструментом—торакоскопом, пробное рентгеновское облучение, выявляющее чрезвычайную стойкость раковых образований в отличие, например, от лимфосаркомы и лимфогранулематоза средостения, даже пробная операция вскрытия грудной клетки (в руках специалиста по грудной хирургии). Серологические методы диагноза злокачественных опухолей упоминаются при раке желудка.

Указанные методы исследования, особенно же полное клиническое исследование, хорошо собранный анамнез и целеустремленное динамическое наблюдение больного обеспечивают правильный диагноз в 80—95%.
Можно утверждать, что нераспознавание рака легких в современных условиях характеризует обычно невысокое качество работы врача и лечебного учреждения.
Все еще часто рак легкого принимают ошибочно за другие болезни: грипп, особенно затяжной,—при гриппоподобном начале рака, бронхит— на основании упорного кашля, бронхоэктазы, абсцесс, гангрену легких.
У больных раком легких могут быть выраженные «барабанные пальцы», обычно обнаруживаемые при бронхоэктазах, даже остеоартрозы предплечья и голеней, приводящие раковых больных на курорты для лечения ревматизма, и т. д. Часто рак легких смешивают с туберкулезом, п в прежние годы именно в туберкулезные санатории направляли многих раковых больных. Можно назвать ряд других ошибочно распознаваемых заболеваний при раке легких: невралгии, заболевания печени, мозга и т. д.
Метастатический рак легких также далеко не всегда правильно распознается, поскольку первичная опухоль может протекать скрыто; следует помнить, что множественные, быстро растущие крупные узлы в легком характерны в первую очередь для хорионэпителиомы и гипернефромы, они могут способствовать и распознаванию (правда, позднему) первичной опухоли.

Лечение рака бронхов и легких

Лечение рака легких до последнего времени сводилось к урегулированию общего режима, успокоению нервной системы, к симптоматическому лечению. В последние годы применяются: полное оперативное удаление целого легкого и многополевое облучение опухоли большими дозами рентгеновых лучей по Диллону. Следует указать, что рентгенотерапия, даже не излечивая полностью, может давать некоторое облегчение наиболее тягостных симптомов болезни (болей, одышки, дисфагии); однако малые дозы рентгеновых лучей могут ускорить рост раковой опухоли.
Симптоматическое лечение требует назначения наркотиков при кашле п болях, кислородной терапии при одышке и цианозе, бессолевой диеты и меркузала при отеках в результате сдавления вен и т. д.