Остеосаркома: симптомы, лечение, прогноз, причины

Эпидемиология остеосаркомы

Злокачественные опухоли костей встречают редко. В Великобритании ежегодно регистрируют не более 550 новых случаев заболевания. На долю этих опухолей приходится 0,2% всех злокачественных новообразований, но у детей они составляют 5% всех опухолей. Из них наиболее распространена остеосаркома, на ее долю приходится 20% всех опухолей костей.

Причины остеосаркомы

• В заболеваемости прослеживаются два пика: один приходится на возраст до 20 лет (75% случаев), второй — на возраст старше 60 лет.
• Остеосаркомы костей развиваются преимущественно у подростков, причем максимум заболеваемости приходится на период подросткового скачка роста.
• У больных до 40 лет обычно удается выявить предрасполагающие факторы заболевания: болезнь Педжета; облучение кости; множественные костно-хрящевые экзостозы; полиоссальная фиброзная остеодисплазия.
• Соотношение мужчин и женщин составляет 1,6:1.
• Остеосаркома часто локализуется в метафизарной зоне длинной трубчатой кости.
• Приблизительно 60% остеосарком локализуется вблизи коленного сустава.

Остеосаркома состоит из злокачественных веретеновидных клеток и остеобластов, синтезирующих остеоид, или незрелую костную ткань.

Классический тип остеосаркомы имеет центральную, или медуллярную, локализацию.

К редким типам относят пара- и периоссальную остеосаркомы, а также интраоссальную остеосаркому низкой степени злокачественности.

Местное распространение остеосаркомы сопровождается ее прорастанием в костный мозг, а также через компактное вещество.

Опухоль обычно прорастает в мягкие ткани, реже распространяется на область сустава.

Часто отмечают прорастание в сосуды. Характерно метастазирование в легкие и кости.

У 75% больных к моменту постановки диагноза есть скрытые или явные метастазы.

Генетическая предрасположенность

Иногда остеосаркома бывает сопряжена с синдромом Ли-Фраумени (мутация гена р53 в половых клетках) или наследственной ретинобластомой.

Симптомы и признаки остеосаркомы

Большинство больных жалуются на боль в области опухоли. Возможна припухлость, а также отек мягких тканей в области опухоли. Покраснение и болезненность над опухолью. Иногда происходит патологический перелом.

Диагностика остеосаркомы

Обычной рентгенографии кости часто оказывается достаточно, чтобы диагностировать остеосаркому.

Классические рентгенологические признаки остеосаркомы таковы:

• нечеткие границы очага поражения или отсутствие границ;
• слоистая периостальная реакция с разрывом надкостницы;
• образование новой костной ткани и обызвествление матрикса;
• деструкция кости.

Специфических опухолевых маркеров при остеосаркоме нет, но у 50% больных бывает повышена активность щелочной фосфатазы.

Примечание. Гистологическое подтверждение рентгенологического диагноза следует отложить до тех пор. пока больного не осмотрит хирург, обладающий опытом лечения опухолей костей.

Стадия опухолевого процесса

Проводят перечисленные ниже исследования.

• МРТ: позволяет уточнить степень деструкции кости, границы интрамедуллярного распространения опухоли, выявить метастазы вдоль кости и поражение мягких тканей.
• КТ: выполняют для исключения метастазов в легких.
• Сцинтиграфия костей.

Существует несколько классификаций опухолей костей, из них наибольшее распространение получила классификация Эннекинга. В этой классификации в основу деления опухолевого процесса на стадии положены степень дифференцировки опухоли по данным гистологического исследования (степень злокачественности), метастазирование в отдаленные органы и протяженность границ опухоли.

Лечение больных остеосаркомой

До 1970-х годов при остеосаркомах обычно прибегали к ампутации пораженной конечности. Низкая общая выживаемость, составлявшая 15-20%, была обусловлена главным образом метастазами в легкие. В дальнейшем стали применять адъювантную и неоадъювантную химиотерапию, что позволило повысить 5-летнюю выживаемость до 55-70%. За последние 20 лет усовершенствовали также хирургическое лечение, в частности стало возможным у части больных сохранить конечность.

Предоперационная оценка

Биопсию при подозрении на остеосаркому должен выполнять опытный ортопед-равматолог.

В идеале биопсию должен выполнять хирург, который в дальнейшем будет оперировать больного.

Рекомендована трепанобиопсия.

Учитывая обсеменение опухолевыми клетками всех слоев тканей, расположенных над опухолью, во время биопсии, при выполнении операции биопсийный канал следует удалять единым блоком вместе с резецируемой костью.

Неправильный выбор места биопсии может сделать сохранение конечности невозможным.

Перед операцией с сохранением конечности часто необходимо выполнить ангиографию для уточнения анатомических особенностей сосудов, особенно при поражении опухолью проксимального отдела большеберцовой кости.

Химиотерапия

Результаты хирургического лечения остеосаркомы удалось значительно улучшить благодаря дополнению его химиотерапией.

Наиболее активными противоопухолевыми препаратами при остеосаркоме служат следующие:

• доксорубицин;
• цисплатин;
• метотрексат в высоких дозах;
• ифосфамид.

Химиотерапию обычно проводят до и после операции.

Такой подход имеет ряд преимуществ:

• больной не теряет времени (для приготовления индивидуального эндопротеза приходится ждать несколько недель);
• объем опухоли уменьшается, что облегчает выполнение операции;
• появляется возможность гистологической оценки эффективности химиотерапии на основании исследования резецированных тканей.

Обычно проводят два или три цикла химиотерапии, выполняют хирургическое вмешательство, после чего вновь проводят три-четыре цикла химиотерапии.

Хирургическое лечение

Саркомы растут в радиальном направлении и образуют псевдокапсулу. Остеосаркома, как правило, прорастает через капсулу, и хирург должен обладать достаточным опытом, чтобы удалить опухоль единым блоком с прилежащими клинически здоровыми тканями. Если раньше при остеосаркоме пораженную конечность всегда ампутировали, то сейчас у 80% больных конечность удается сохранить. Появилось большое разнообразие протезов, включая удлиняющиеся протезы для детей, и успех лечения во многом обусловлен опытом и умением хирурга.

Лучевая терапия

Остеосаркомы относительно резистентны к облучению, поэтому лучевую терапию для первичного лечения этой опухоли применяют редко.

Ее проводят в следующих случаях:

• при отказе больного от хирургического лечения или при локализации остеосаркомы в позвонках, когда она нерезектабельна (ограничиваются высокодозной лучевой терапией);
• после хирургического лечения и химиотерапии, когда полнота удаления опухоли сомнительна (адъювантная лучевая терапия);
• при метастазах в кости (паллиативное лечение).

Метастазы остеосаркомы

Приблизительно в 15% вновь регистрируемых случаев остеосаркомы у больных к моменту постановки диагноза есть метастазы. Комбинированное лечение — химиотерапия с последующим удалением первичной, а если возможно, то и метастатической опухоли, — позволяет достичь длительной выживаемости у 20-30% больных. За больными после лечения следует наблюдать в отдаленном периоде.

• У большинства больных, если опухоль рецидивирует, выявляют метастазы в легких.
• Приблизительно у 30% больных с метастазами после первичного лечения метастатическую опухоль удается удалить.
• Удаление метастазов иногда оправдано даже при множественном поражении ими обоих легких и при многократном метастазировании.
• При местном рецидиве опухоли ее следует удалить (обычно выполняют ампутацию) или назначить паллиативную лучевую терапию.
• Роль химиотерапии при рецидивной остеосаркоме неясна.

Результаты лечения и прогностические факторы

При локализованной резектабельной остеосаркоме 5-летняя выживаемость достигает 60-70%.

• Сохранение конечности не сказывается отрицательно на выживаемости. При метастазах остеосаркомы 5-летняя выживаемость составляет 10-30%. При локализации остеосаркомы в конечности прогноз более благоприятный, чем при ее локализации в осевом скелете.

Ответ на химиотерапию бывает различным:

• при выраженном ответе на химиотерапию, когда в удаленной ткани выявляют более 95% погибших опухолевых клеток, 5-летняя выживаемость составляет 80%; такой эффект при химиотерапии в настоящее время отмечают приблизительно у 60% больных;
• при слабом ответе на химиотерапию 5-летняя выживаемость составляет 40-50%.

Достижения последних лет

Недавно начато международное исследование (EURAMOS1) эффективности поддерживающей терапии интерфероном после химиотерапии по схеме MAP (метотрексат, доксорубицин, цисплатин в высоких дозах), а также дополнительного включения (интенсификации) в эту схему ифосфамида и этопозида и назначения ее после операции больным, у которых MAP оказалась малоэффективной.

Для сохранения конечности при удалении опухоли необходимо следующее:

• отсутствие признаков распространения опухоли на сосудисто-нервный пучок;
• широкая резекция пораженной части конечности;
• удаление пораженных тканей единым блоком с пункционным каналом после биопсии;
• резекция кости, отступив 4 см от границ опухоли, устанавливаемых по KT, МРТ или сцинтиграмме;
• резекция сустава, примыкающего к опухоли;
• реконструкция мышц путем трансплантации лоскутов.