Первичные опухоли головного мозга: симптомы, лечение, причины, признаки

Эпидемиология

Данные о распространенности первичных опухолей головного мозга, приводимые в мировой статистике, довольно однородны, за исключением относительно высокой заболеваемости опухолями шишковидной железы в Японии и лимфомой ЦНС у больных СПИДом. Сообщения в литературе последних лет свидетельствуют об учащении случаев глиомы и лимфом (не связанных с ВИЧ-инфекцией) в развивающихся странах. В Соединенном Королевстве заболеваемость составляет приблизительно 4500 случаев в год.

Заболеваемость имеет два возрастных пика:

• ранний — у детей (эти наиболее частые опухоли локализуются преимущественно в задней черепной ямке);
• поздний — у лиц среднего возраста (опухоли обычно имеют супратенториальную локализацию).

Причины

Глиомы и менингиомы могут развиться вследствие облучения. Есть связь между первичными опухолями головного мозга и иммуносупрессией, в том числе связанной с ВИЧ-инфекцией.

О роли других факторов, например промышленных и сельскохозяйственных химикатов, электромагнитных полей, вирусных инфекций, травм, в этиологии первичных опухолей головного мозга мнения противоречивы.

Ряд редких наследственных синдромов ассоциирован с опухолями ЦНС.

Морфологическая картина первичных опухолей головного мозга чрезвычайно разнообразна, что связано с различным их гистогенезом. Наибольшее распространение получила классификация этих опухолей, предложенная ВОЗ в 2000 г.

В целом для них характерны следующие признаки:

• инфильтрирующий рост с тенденцией к распространению вдоль проводящих путей в другие отделы головного мозга;
• склонность к инфильтрирующему росту обусловливает резистентность этих опухолей к лучевой терапии и трудности при хирургическом их удалении;
• для герминогенных опухолей, медуллобластомы и других примитивных нейроэктодермальных опухолей характерно распространение через ликвор в отдаленные участки ЦНС;
• глиомы бывают наиболее распространенными опухолями головного мозга (50%); их поведение и прогноз существенно зависят от степени дифференцировки (злокачественности) при гистологическом исследовании: I степень — опухоль растет медленно, ее можно удалить хирургическим путем; II степень — опухоль растет медленно, но инфильтрирует соседние ткани и склонна к рецидивированию после операции; III и IV степень — опухоль проявляет типичные признаки злокачественного роста, прорастает в соседние здоровые участки мозга и иногда метастазирует в отдаленные органы; при гистологическом исследовании выявляют многочисленные фигуры митоза;
• нередко бывают доброкачественными;
• при некоторых злокачественных неглиальных опухолях (например, при медуллобластоме, герминогенной опухоли шишковидной железы) прогноз благоприятный;
• для выбора оптимальной тактики и схемы лечения необходимо уточнить гистологические особенности опухоли.

Методы исследования и стадии опухолевого процесса

К основным прогностически значимым факторам у больных с опухолями головного мозга относят гистологический тип опухоли в сочетании с такими клиническими признаками, как возраст больного и его общее состояние (функциональная активность).

Доминирующую роль в обследовании больного играют методы нейровизуализации.

• КТ обычно выполняют с введением рентгеноконтрастного вещества. Этот метод часто позволяет получить всю необходимую информацию об опухоли.
• МРТ с контрастированием гадолинием позволяет получить изображение опухоли с высоким разрешением.
• Функциональные методы нейровизуализации, ПЭТ, МРТ. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с применением таллия PTI) и тирозина, меченого йодом, и ПЭТ с помощью меченой фтордезоксиглюкозы позволяют получить важную информацию о функциональной активности опухолевых клеток. С помощью перечисленных методов нейровизуализации можно отличить низкодифференцированную опухоль от высокодифференцированной и выявить некроз ткани, вызванный лечением.
• При опухолях, склонных распространяться по ликворным путям, следует выполнить МРТ всей ЦНС.

В идеале диагноз во всех случаях следует подтвердить гистологически с помощью стереотаксической биопсии или после краниотомии и полного или частичного (циторедуктивная операция) удаления опухоли.

Симптомы и признаки

Опухоли головного мозга клинически проявляются очаговыми неврологическими признаками или симптомами, связанными с повышением внутричерепного давления. В тех случаях, когда опухоль головного мозга проявляется эпилептическими припадками или развивается постепенно, прогноз более благоприятный. Для низкодифференцированных глиом характерен выраженный отек окружающей нормальной ткани мозга, что во многом обусловливает развитие внутричерепной гипертензии. Уменьшить общемозговые симптомы можно с помощью средств, уменьшающих отек мозга, например дексаметазона (8-16 мг/сут) или других глюкокортикоидов, с одновременным назначением PPI-ингибиторов протонной помпы (гастропротекторов). Противоотечную терапию следует назначать также перед биопсией головного мозга и краниотомией. Достигнутый клинический эффект поддерживают малыми дозами дексаметазона (2-4 мг/сут).

Лечение глиом

Комплексное лечение

Опухоли головного мозга вызывают широкий спектр симптомов, связанных с физическим дефектом, нарушением когнитивной функции и эмоциональной сферы, наибольшее клиническое значение имеют следующие симптомы:

• двигательные нарушения;
• вторичная эпилепсия, связанная с опухолевым очагом;
• боль (головная боль);
• нарушение речи;
• снижение интеллекта.

Больного должен лечить терапевт совместно с нейроонкологической группой специалистов, в нее входят нейрохирург, нейроонколог, невропатолог, медицинская сестра и специалисты по реабилитации. Цель такого комплексного лечения — максимально улучшить качество жизни больного и увеличить продолжительность его жизни. К лечению больных с низкодифференцированными глиомами желательно раньше привлекать специалистов по паллиативному лечению.

Консервативное лечение

При высокодифференцированных глиомах, проявляющихся только эпилептическими припадками, когда при нейровизуализации признаки сдавления смежных структур головного мозга отсутствуют, ограничиваются противосудорожной терапией она может длиться несколько лет.

Показано регулярное клиническое обследование с применением методов нейровизуализации.

Необходимость выполнения операции возникает в тех случаях, когда появляются новые неврологические симптомы или рентгенологические признаки сдавления опухолью смежных образований головного мозга (масс-эффект), признаки роста опухоли и ее дедифференцировки.

Хирургическое лечение

Перед операцией по удалению опухоли следует выполнить стереотаксическую биопсию под контролем КТ или МРТ.

Во время операции вводят глюкокортикоиды (за исключением случаев лимфомы) для уменьшения отека головного мозга.

При высокодифференцированных резектабельных глиомах, например пилоцитарной астроцитоме мозжечка у детей, можно ограничиться одним хирургическим удалением опухоли под контролем МРТ.

При подозрении на низкодифференцированную глиому сначала, если это возможно, выполняют циторедуктивную операцию.

Операцию проводят под местной анестезией при сохраненном сознании больного, чтобы можно было контролировать границы резекции опухоли и избежать серьезных нарушений речи, двигательной и чувствительной функций.

После операции симптомы внутричерепной гипертензии быстра исчезают.

Операция выполнима не у всех бальных, например из-за тяжелого общего состояния или при большом размере опухоли, когда риск тяжелых неврологических нарушений слишком высок.

Хирургическое лечение иногда возможно и при рецидивной опухоли головного мозга.

Лучевая терапия

Высокодифференцированные глиомы:

• взрослые: лучевая терапия, проведенная после операции (54 Гр за 30 фракций), позволяет отсрочить развитие рецидивов, но на выживаемость больных не влияет, поэтому к ней прибегают для лечения рецидивной опухоли;
• дети: при глиомах зрительного нерва и ствола головного мозга тактика активно-выжидательная, но при нерезектабельной опухоли, проявляющейся клинически, может понадобиться лучевая терапия.

Низкодифференцированные глиомы:

• часто после операции проводят лучевую терапию, за исключением случаев, когда больной в преклонном возрасте или находится в тяжелом состоянии;
• в объем облучения включают всю ткань, пораженную опухолью;
• облучение проводят в суммарной дозе 30-60 Гр в течение 2-6 нед в зависимости от прогноза.

Химиотерапия

Опухоли головного мозга традиционно считают резистентными к химиопрепаратам, что отчасти связано с непроницаемостью для них гематоэнцефалического барьера, за исключением липофильных препаратов.

При некоторых злокачественных опухолях ЦНС гематоэнцефалический барьер нарушен.

Химиотерапия в «чистом виде» при глиомах практически неэффективна, поэтому ее обычно назначают при рецидивах.

К химиопрепаратам, проявляющим активность по отношению к опухолям головного мозга, относят производные нитрозомочевины (BCNU, ломустин), прокарбазин, соединения платины и темозоломид.

Объективное улучшение при лечении химиопрепаратами отмечают у 15-40% больных.

Результаты химиотерапии при глиоме III степени злокачественности (анапластическая астроцитома) лучше, чем при IV степени (глиобластома).

По результатам недавно проведенных рандомизированных исследований, лучевая терапия с одновременной химиотерапией темозоломидом более эффективна, чем одна лучевая терапия.

В настоящее время вновь возник интерес к химиотерапии как к методу лечения высокодифференцированных опухолей головного мозга.

Результаты лечения и прогноз

Наиболее значимый прогностический фактор — степень дифференцировки опухоли. При высокодифференцированных опухолях головного мозга прогноз относительно благоприятный (медиана выживаемости превышает 5 лет). Однако результаты лечения низкодифференцированных опухолей пока неудовлетворительны.

Медиана выживаемости больных такова:

• при анапластической астроцитоме: хирургическое лечение — 1 год; хирургическое лечение + лучевая терапия — 3 года;
• при глиобластоме: хирургическое лечение — 3 мес; хирургическое лечение + лучевая терапия — 10 мес.

К другим прогностически значимым факторам относят следующие:

• Объем операции.
• Возраст больного (выживаемость больных старше 50 лет ниже).
• Функциональная активность.
• Сумма баллов при экспресс-исследовании психического статуса.
• При хирургическом удалении пинеоцитомы и пинеобластомы с последующей лучевой терапией прогноз лучше.
• При герминогенных опухолях краниоспинальная лучевая терапия позволяет добиться 95% 5-летней выживаемости.
• Назначение химиотерапии позволяет уменьшить дозу облучения при лучевой терапии.

Лечение других опухолей центральной нервной системы

Медуллобластома

• У 60% больных в результате блокады IV желудочка развивается гидроцефалия.
• Хирургическое печение заключается в удалении опухоли или выполнении циторедуктивной операции.
• После операции проводят курс краниоспинальной лучевой терапии.
• Суммарную очаговую дозу для всей ЦНС, равную 35 Гр, разделяют на 21 фракцию.
• Область задней черепной ямки дополнительно облучают дозой 20 Гр в 12 фракциях.
• Назначение химиотерапии после операции увеличивает длительность безрецидивного периода.
• При ограниченном опухолевом процессе 5-летняя выживаемость достигает 70%.

Эпендимома

• Высокодифференцированная опухоль, ее лечат хирургическим путем или с помощью лучевой терапии.
• При анапластической опухоли необходима краниоспинальная лучевая терапия.
• Важно иссечь всю опухоль. При оставлении части опухоли прогноз неблагоприятный.

Опухоли шишковидной железы

• При пинеобластоме показана краниоспинальная лучевая терапия.
• Герминому шишковидной железы лечат локальным облучением, при распространенном опухолевом процессе — краниоспинальной лучевой терапией.
• При негерминомных эмбрионально-клеточных опухолях назначают химиотерапию (например, по схеме ВЕР), после этого проводят краниоспинальную лучевую терапию.

Менингиома

• Менингиомы — доброкачественные опухоли, но их полное удаление при некоторых локализациях не всегда возможно в связи с неудобным доступом и необходимостью значительной ретракции головного мозга.
• Некоторые менингиомы имеют богатую сосудистую сеть.
• Даже при «полном» удалении в отдаленном периоде часто возникают рецидивы (в течение 15 лет опухоль рецидивирует у 30% больных).
• Хирургическое удаление менингиом — основной метод лечения этих опухолей.
• После неполного иссечения менингиомы или при низкой степени ее дифференцировки проводят послеоперационную лучевую терапию.

Опухоли гипофиза

Макроаденому гипофиза следует удалить (обычно это делают транссфеноидальным доступом) для декомпрессии зрительных путей.

В настоящее время апробируют эндоскопический метод транссфеноидального удаления аденом гипофиза.

• После субтотальной резекции гипофиза проводят лучевую терапию.
• Медикаментозная терапия: при пролактиноме препаратом выбора служит бромокриптин; при СТГ-синтезирующей аденоме гипофиза назначают октреотид, если опухоль рефрактерна к другим средствам.

Первичная лимфома ЦНС

• Химиотерапия после лучевой терапии с облучением всего головного мозга у ВИЧ-отрицательных больных обеспечивает 30% 5-летнюю выживаемость.
• У больных моложе 60 лет прогноз более благоприятный.
• У больных СПИДом антиретровирусная терапия и облучение головного мозга могут улучшить обычно неблагоприятный прогноз.

Последние достижения и перспективы

Системы нейронавигации:

• полученные незадолго до операции сканограммы головного мозга во время операции проецируют на операционное поле;
• позволяют выполнить более точную деструкцию и удаление опухоли.

Интраоперационная терапия: применение фотоактивируемых цитотоксических препаратов или оставление в ложе удаленной опухоли кармустинового имплантата (глиадел).

Лучевая терапия: стереотаксическая навигация позволяет оптимизировать дозу облучения и объем облучаемой ткани, однако результаты лечения с применением такого метода при низкодифференцированных глиомах пока неутешительны.

Генная терапия:

• значительное внимание уделяют сейчас изучению системы «генов-самоубийц», в частности гена тимидинкиназы вируса простого герпеса, участвующей в фосфорилировании ацикловира;
• разработаны и другие генные системы, но отсутствие эффективных векторов для их доставки ограничивает их применение;
• использование аденовирусов или вируса простого герпеса, возможно, позволит преодолеть ограничения, присущие современным ретровирусным векторам.