Муцинозный рак: лечение, симптомы, причины, признаки

К данной группе относят опухоли, которые демонстрируют признаки муцинозной дифференцировки, однако не несут специфических черт аденокарциномы обычного, желудочного, кишечного или перстневидноклеточного типа.

Аденокарцинома, представленная преимущественно клетками, содержащими внутрицитоплазматический муцин. Составляет 1-9% всех аденокарцином тела матки. Обычно является компонентом эндометриоидной аденокарциномы. Нередко связана с приемом тамоксифена и синтетических гестагенов. Большинство опухолей высокодифференцированные, но типы G2 и G3 также описаны.

Микроскопически напоминает муцинозную аденокарциному шейки матки. Многие эндометриоидные аденокарциномы содержат небольшие фокальные включения цитоплазматического муцина, но муцинозная аденокарцинома построена из цилиндрических клеток с базально расположенными ядрами. Для постановки диагноза нужно, чтобы более 50% клеток опухоли содержали интрацитоплазматический муцин.

В большинстве муцинозных аденокарцином эндометрия выявляются соматические мутации KRAS.

Муцинозный рак желудочного типа

Синонимы: муцинозная аденокарцинома с признаками желудочной дифференцировки, злокачественная аденома, аденокарцинома с минимальными отклонениями.

Злокачественная аденома представляет собой редкий, очень высокодифференцированный рак, который по цитологическим характеристикам трудно отличить от нормальных желез, при этом нередко наблюдается значительный инвазивный рост. Составляет около 1 % аденокарцином шейки матки. Возраст пациенток варьирует от 25 до 72 лет (средний — 42 года). Больные с синдромом Пейтца—Егерса имеют повышенный риск развития злокачественной аденомы, это связано с теломерной зоной хромосомы 19р. Новообразование относят к муцинозным аденокарциномам шейки матки, однако некоторые исследователи предлагают выделять также эндометриоидный и светлоклеточный варианты.

Клинически опухоль проявляется слизистыми или белесоватыми выделениями из половых путей и наличием атипичных клеток при цитологическом исследовании. Злокачественная аденома чаще, чем все другие аденокарциномы шейки матки, сочетается с опухолями яичников, как правило с муцинозными, а также с редкой стромальной опухолью с наличием тубулярных структур (stromal tumor with annular tubules, SCTAT).

Макроскопически выявляется диффузная инфильтрация стенки цервикального канала, однако на ранних стадиях шейка матки может быть не изменена. Встречаются изъязвленные и полиповидные формы.

При поверхностной биопсии установление диагноза злокачественной аденомы бывает невозможным. Характерно большое количество желез в стенке шейки матки угловатой, неправильной формы и различного размера, демонстрирующих инфильтративный характер роста и расположенных глубже, чем нормальные цервикальные железы. Выстилка желез преимущественно без признаков клеточной атипии. Железы могут ветвиться или иметь сосочки.

Просветы их выстланы одним слоем муцинозных клеток с обильной светлой или бледной эозинофильной цитоплазмой и четкими клеточными границами. Обычно ядра укрупненные и гиперхромные. Большинство желез выглядит совершенно нормально, за исключением их формы. Однако в части желез клеточная атипия все-таки наблюдается с появлением гиперхромных везикулярных ядер и ядрышек. Опухоль отличается минимальной клеточной атипией, митозы редки, при этом пролиферативная активность выше, чем в нормальном железистом эпителии.

Гематогенное метастазирование нехарактерно, однако могут быть рецидивы в области малого таза. В исследовании, посвященном изучению прогноза при злокачественной аденоме, у 50% больных выявлена I стадия заболевания, 80% пациенток со II стадией умерли от рецидива, несмотря на радикальное хирургическое лечение.

При иммуногистохимическом исследовании с антителами к СБА обнаруживаются значительные вариации. Как правило, в клетках злокачественной аденомы наблюдается фокальная экспрессия, в то время как высокодифференцированная аденокарцинома эндоцервикального типа демонстрирует диффузную экспрессию маркера. Все доброкачественные железистые изменения, кроме микрожелезистой гиперплазии, не экспрессируют СБА, и это может быть полезно в дифференциальной диагностике. Недавние исследования показали, что 95% злокачественных аденом экспрессируют желудочные муцины, в то время как нормальные железы только в 2-8% случаев демонстрируют положительную реакцию. Отдельные наблюдения злокачественной аденомы связаны с дольковой эндоцервикальной железистой гиперплазией (LEGH), и оба процесса сопровождаются экспрессией маркеров эпителия желудочно-кишечного тракта. ER и PgR выявляются в нормальных железах шейки матки и практически никогда не обнаруживаются в злокачественной аденоме. По сравнению с нормальными железами в клетках злокачественной аденомы наблюдается снижение экспрессии СА-125. В опухоли не определяется маркер р16, что косвенно подтверждается рядом исследований, в которых не обнаружено связи с HPV высокого онкогенного риска. В отличие от HPV-acсоциированных аденокарцином шейки матки в большинстве злокачественных аденом выявляется повышение экспрессии р53 вследствие взаимодействия онкопротеина Е6 HPV с р53.

Дифференциальный диагноз проводят с глубокими наботовыми кистами, туннельными кластерами типа А, микрожелезистой гиперплазией, гиперплазией незаращенных остатков мезонефроса, AIS, кишечной метаплазией.

Нормальные железы шейки матки обычно располагаются на глубине не более 5 мм, но изредка могут обнаруживаться и по всей толще стенки. В зарубежной литературе употребляется термин «deep glands» (глубокие железы). Если подобные железы претерпевают кистозные изменения, их называют глубокими наботовыми кистами. От злокачественной аденомы они отличаются отсутствием малейших признаков атипии, митозов и правильной формой желез.

В отличие от туннельных кластеров злокачественная аденома имеет значительные вариации в размере и форме желез, большую глубину распространения и характеризуется нечеткостью инвазивного края.

Микрожелезистая гиперплазия отличается поверхностным расположением, никогда не распространяется ниже уровня нормальных цервикальных желез. Тубулярные структуры плотно упакованы, характерны плоскоклеточная метаплазия и базальноклеточная пролиферация. Отсутствуют причудливо ветвящиеся железы.

В отличие от незаращенных остатков мезонефроса и гиперплазии мезонефроса в злокачественной аденоме железы не объединены в дольки, имеют более угловатые контуры.

Прогноз злокачественной аденомы не определен. Несмотря на то что ее считают одной из форм высокодифференцированной аденокарциномы с относительно благоприятным течением, большинство исследователей сообщают о плохом прогнозе.

Муцинозный рак кишечного типа

Сходен по строению с раком ЖКТ. Опухоли могут иметь железистое и сосочковое строение. Выстилка железистых структур представлена одно- или псевдомногорядным высоким цилиндрическим эпителием, в составе которого имеются бокаловидные клетки, иногда нейроэндокринные и клетки типа Панета. Диагноз может быть поставлен после исключения прорастания и метастазирования из других органов. Кишечная аденокарцинома в биопсийном материале может ошибочно приниматься за ворсинчатую аденому или другую доброкачественную опухоль.

Муцинозный рак перстневидноклеточного типа

Синоним: перстневидноклеточный рак.

Редкий вариант рака, характеризующийся наличием в строме шейки матки мелких групп и комплексов перстневидных клеток с обильной вакуолизированной цитоплазмой и оттесненным к периферии ядром. Экспрессия р16 может быть положительной или отрицательной, это определяется ассоциацией с HPV в каждом конкретном случае. Некоторые авторы отмечают, что «чистые» перстневидноклеточные карциномы редки и обычно представляют собой метастазы рака желудка или молочной железы, что необходимо помнить при дифференциальной диагностике. Отдельные перстневидные клетки или их группы могут встречаться и при других типах рака шейки матки, в т. ч. кишечного и железисто-плоскоклеточного. В этих случаях отмечается более агрессивное клиническое течение опухоли.

Коллоидная аденокарцинома

Не включена в классификацию ВОЗ 2014 г. в качестве самостоятельного варианта, крайне редко встречается в шейке матки, эту опухоль также следует относить к муцинозному раку. Иногда содержание слизи может быть настолько значительным, что опухоль представлена практически целиком бесклеточными скоплениями муцина. Выявляются лишь редкие мелкие группы клеток в «озерах» слизи. Метастазы могут иметь аналогичное строение.