Спинномозговая (цереброспинальная) жидкость (ликвор): что это такое, исследование

Исследование спинномозговой жидкости проводится для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний ЦНС. Спинномозговая жидкость образуется в клетках головного мозга и циркулирует по ликворопроводящим путям субарахноидального пространства головного и спинного мозга. Она заполняет также желудочковую систему головного мозга.

По периваскулярным щелям спинномозговая жидкость проникает в толщу вещества мозга и небольшое ее количество проходит в периэндоневральные щели периферических нервов.

Орбитальная часть зрительного нерва покрыта всеми тремя мозговыми оболочками (мягкой, паутинной и твердой), в связи с чем спинномозговая жидкость свободно циркулирует в субарахноидальном пространстве зрительного нерва. Это имеет значение в патогенезе развития застойного диска при гипертензионно-гидроцефальном синдроме, обусловленном повышением внутричерепного давления за счет увеличения количества спинномозговой жидкости.

Циркуляция спинномозговой жидкости (СМЖ). СМЖ образуется в основном в сосудистом сплетении боковых желудочков. Она перемещается через межжелудочковое отверстие в III желудочек, а оттуда через водопровод — в IV желудочек мозга. Из IV желудочка СМЖ через отверстия Люшки и Мажанди попадает в субарахноидальное пространство и арахноидальные ворсинки пазух твердой мозговой оболочки (пахионовые грануляции), а оттуда — в венозные синусы.

Ток СМЖ может замедляться или прерываться в каждой из названных структур. Это приводит к застою СМЖ, повышению давления и развитию гидроцефалии. В зависимости от места обструкции различают сообщающуюся (открытую) гидроцефалию, при которой сохраняется перемещение СМЖ между желудочками, и несообщающуюся (закрытую, окклюзионную) гидроцефалию, когда сообщение междужелудочками перекрывается.

Причиной закупорки каналов перемещения СМЖ, особенно водопровода, служат пороки развития, рубцы после инфекции, кровоизлияния или опухоли. Всасывание СМЖ в венозную систему через арахноидальные ворсинки нарушается при затруднении оттока через пазухи (например, при тромбозе) или при повышении системного венозного давления (например, при сердечной недостаточности). Отток СМЖ также снижается после субарахноидального кровоизлияния или менингита, а также при высокой концентрации белка в СМЖ при опухолях или инфекции, т. к. арахноидальные ворсинки закупориваются белками. Наконец, встречаются случаи уменьшения абсорбции без каких-либо явных внешних причин. Расширение пространства, заполненного СМЖ, наблюдается при первичной атрофии вещества головного мозга (hydrocephalus ex vacuo — наружная водянка головного мозга).

При врожденной гидроцефалии расходятся швы, соединяющие кости черепа, поскольку их сращение происходит в более поздний срок, череп увеличивается в размере (буквальное значение термина гидроцефалии — «вода на мозге»). После сращения швов черепа избыток СМЖ вызывает повышение внутричерепного давления.

Состав СМЖ. В норме состав СМЖ сходен с сывороткой. Однако в СМЖ определяется более низкая концентрация белка и Ca²⁺, связанного с белками. Концентрация К⁺ в СМЖ ниже, чем в сыворотке, приблизительно на 1 ммоль/л. При некоторых заболеваниях головного мозга наблюдаются изменения состава СМЖ.

СМЖ в норме прозрачная, как вода, и не содержит эритроцитов. Обнаруживается небольшое количество лейкоцитов (< 4/мкл, в основном лимфоциты). При инфекциях, например менингите, в СМЖ поступают лейкоциты и она становится мутной. После кровоизлияния (например, при опухоли головного мозга) в СМЖ обнаруживаются эритроциты и она окрашивается в красноватый цвет. Желтоватая СМЖ указывает на наличие пигментов крови или билирубина, связанного с белками плазмы.

Концентрация белка в СМЖ увеличивается при нарушении всасывания СМЖ арахноидальными ворсинками или при инфекциях, в которых участвуют иммунокомпетентные клетки.

Концентрация глюкозы в СМЖ уменьшается при опухолях, острых бактериальных инфекциях, туберкулезе, грибковых инфекциях головного мозга и, в редких случаях, при дефекте переносчика глюкозы.

Для исследования спинномозговую жидкость получают тремя способами:

1. путем поясничной пункции конечной цистерны спинного мозга,
2. путем пункции большой цистерны мозга,
3. путем пункции желудочков мозга.

Первым спинномозговую пункцию провел немецкий врач-терапевт Генрих Квинке в 1890 г. Этот метод он использовал для прижизненного изучения цереброспинальной жидкости, проведения спинномозговой анестезии и введения в спинномозговой канал иммунной сыворотки для лечения менингита. Его именем названо пространство между III и IV поясничными позвонками, через которое проводится поясничный прокол. Затем в 1891 г. независимо от Квинке спинномозговую пункцию проводил Винтер. В России в конце XIX в. исследование спинномозговой жидкости при различных заболеваниях нервной системы широко применяли Г. И. Россолимо, Л. М. Пуссеп и др.

Наибольшее распространение в практике получила поясничная пункция конечной цистерны спинного мозга, которая проводится в положении больного лежа на боку иногда сидя. Местом пункции у взрослого человека являются промежутки между III и IV поясничными позвонками, где нет спинного мозга.

После извлечения из иглы мандрена к ней присоединяют градуированную трубку (водный манометр) для измерения давления в полости спинномозгового канала. При люмбальной пункции в положении сидя ликворное давление выше — 200-260 мм вод. ст.

Давление спинномозговой жидкости ориентировочно можно определить по скорости вытекания ликвора: при высоком давлении ликвор вытекает струей или частыми каплями, при низком — редкими каплями. При диагностической пункции извлекают около 5 мл ликвора, в лечебных целях берут большее количество. После взятия ликвора мандрен вставляют в иглу и затем ее извлекают. Место прокола смазывают 5 % спиртовым раствором йода. Больного укладывают на 2 ч на живот без подушки. Больной должен соблюдать постельный режим до утра следующего дня.

На уровень давления в спинномозговом канале оказывают влияние как увеличение продукции спинномозговой жидкости, так и нарушение ее оттока. Некоторые патологические процессы, локализующиеся в полости черепа и в позвоночном канале, нарушают циркуляцию спинномозговой жидкости, что приводит к повышению ликворного давления.

Люмбальная пункция относительно безопасна, техника ее достаточно разработана. Субокципитальная и вентрикулярная пункции являются хирургическим вмешательством и проводятся только нейрохирургом.

Физические свойства и химический состав спинномозговой жидкости

Относительная плотность ее равна 1,005—1,007, реакция — слабощелочная (рН = 7,4).

Состав ликвора в норме в значительной степени зависит от функционирования гематоэнцефалического барьера, который представляет собой гистогематический барьер, избирательно регулирующий обмен веществ между кровью и ЦНС.

Неорганические вещества включают электролиты (хлориды, натрий, калий, кальций, магний), неорганический фосфор, микроэлементы.

Количество белка в спинномозговой жидкости в норме от 0,2 до 0,4 г/л. Содержание неорганических веществ в ликворе, как в крови: хлоридов — 7—7,5 г/л, калия — 4,09—5,11 ммоль/л, кальция — 1,25—1,62 ммоль/л. Концентрация глюкозы в ликворе по сравнению с кровью примерно вдвое меньше и составляет 0,45—0,65 г/л.

При патологических процессах в головном или спинном мозге, а также в мозговых оболочках изменяются внешний вид, химический и клеточный состав спинномозговой жидкости. Повышается также ликворное давление в спинномозговом канале. Ярко-кровянистый цвет ликвора указывает на примесь свежей крови. Темно-вишневый цвет указывает на наличие давно излившейся крови. Зеленовато-желтый цвет ликвора (ксантохромия) наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях, опухолях мозга, менингитах, после прорыва абсцесса мозга в субарахноидальное пространство. После прорыва кист мозга ликвор приобретает янтарный, желтый или коричнево-бурый цвет.

Ликворные синдромы

Синдром клеточно-белковой диссоциации характерен для менингитов, менингоэнцефалитов, а также других воспалительных процессов мозга и его оболочек. Ликвор становится мутным, давление его повышается, изменение цвета коллоидных растворов под влиянием ликвора (реакция Ланге) наступает в больших разведениях.

Синдром белково-клеточной диссоциации. В ликворе резко повышается содержание белка при незначительном увеличении клеточного состава. Белковые реакции резко положительны (реакция Нонне—Апельта, Панди и др.). При этом возможно ксантохромное окрашивание ликвора.

Синдром глобулино-коллоидной диссоциации характерен для рассеянного склероза.

Основные показания и противопоказания для проведения люмбальной пункции. Осложнения

Показания к спинномозговой пункции. Спинномозговую пункцию проводят в диагностических или лечебных целях. В диагностических целях спинномозговую пункцию проводят при различных заболеваниях и травмах головного или спинного мозга. При этом определяют ликворное давление, проводят ликвородинамические пробы (проба Квеккенштедта и др.) и производят забор спинномозговой жидкости для различных видов исследования: химического, цитологического, бактериологического, серологического.

С лечебной целью спинномозговую пункцию проводят в основном для снижения внутричерепного давления, а также для эндолюмбального введения различных лекарственных средств: антибиотики, кортикостероиды, антисептики и другие препараты.

Противопоказания к спинномозговой пункции. Подозрение на объемный внутричерепной процесс (опухоль, абсцесс, гематома и др.), особенно при значительной асимметрии неврологической симптоматики или локализации процесса в задней черепной ямке. При подозрении на объемный внутричерепной процесс до проведения спинномозговой пункции необходимо исследование мозга с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
При наличии застойных дисков зрительных нервов спинномозговая пункция обычно не проводится, из-за опасности постпункционного вклинивания мозга в вырезку мозжечкового намета или большое затылочное отверстие.

Противопоказанием к спинномозговой пункции является тяжелая тромбоцитопения или некомпенсированное нарушение свертывания крови.

Также требует осторожности проведение спинномозговой пункции у больных при опухолях спинного мозга, так как при этом возможно усиление явлений парезов и расстройства чувствительности (синдром «вклинивания»).
Определенной осторожности требует проведение спинномозговой пункции у больных с психическим расстройством.

Осложнения. Наиболее частым осложнением, связанным с проведением спинномозговой пункции, является головная боль. Головная боль возникает обычно в первые 3 сут после пункции и продолжается от 2 до 5 дней, иногда дольше. Полагают, что головная боль связана с длительным истечением спинномозговой жидкости из пункционного отверстия в твердой мозговой оболочке и, вследствие этого, натяжением оболочек головного мозга. У некоторых больных обнаруживаются легкие признаки менингита, вследствие раздражения оболочек мозга. Лечение заключается в соблюдении постельного режима и увеличении приема жидкости.