Внутримозговое кровоизлияние: лечение, причины, симптомы, признаки

Кровоизлияние в вещество мозга, причиной которого может быть как разрыв сосуда, так и диапедезное кровотечение вследствие повреждения эндотелия капилляров, нарушения свертываемости или повышения давления крови в капиллярах.

Причины внутримозгового кровоизлияния

Причинами внутримозгового кровоизлияния могут быть:

• гипертоническая артериопатия (гипертензионное кровоизлияние);
• кровотечение из ангиомы;
• нарушение свертывания крови (при применении непрямых анти коагулянтов);
• геморрагическая трансформация инфаркта мозга;
• кровотечение из аневризмы с прорывом в паренхиму мозга;
• тромбоз венозного синуса;
• кровоизлияние в опухоль;
• амилоидная ангиопатия;
• прием наркотических препаратов (амфетамин, кокаин).

Патогенез внутримозгового кровоизлияния бывает различным.

Например, в результате истечения крови из поврежденного сосуда, чаще всего небольшой артерии, может формироваться гематома, которая разрушает участок паренхимы мозга. Этот механизм имеет место, в частности, при массивном гипертензионном кровоизлиянии, кровотечении из аневризмы, амилоидной ангиопатии и кровотечении из ангиомы. В других случаях имеет место диапедезное пропитывание кровью вследствие повреждения эндотелия капилляров (геморрагический инфаркт), нарушения свертывания крови (при применении непрямых антикоагулянтов) или значительного повышения внутрикапиллярного давления (тромбоз венозного синуса). При этих процессах происходит диссеминированное пропитывание эритроцитами мозговой паренхимы. Кровоизлияние, протекающее по механизму диапедезного пропитывания, обычно в меньшей степени вызывает разрушение паренхимы, чем при разрыве сосуда, так как оно либо охватывает уже пораженную инфарктом зону, либо затрагивает ограниченное количество мозговых клеток.

Симптомы и признаки внутримозгового кровоизлияния

• Острое начало.
• Артериальная гипертензия в анамнезе.
• Потеря сознания в начале заболевания.
• Выраженный очаговый неврологических дефицит.
• Сильная головная боль.
• Тошнота, рвота.

Симптоматика зависит от локализации кровоизлияния. Спонтанные гипертензионные кровоизлияния наблюдаются преимущественно в следующих регионах:

• Базальные ганглии (основные проявления: сенсомоторный гемисиндром, афазия, девиация взора, гемианопсия).
• Белое вещество полушария (очаговые полушарные симптомы, эпилептические припадки).
• Таламус (контралатеральные нарушения чувствительности, прежде всего глубокой, гиперпатия, преходящий гемипарез, парез вертикального взора).
• Мозжечок (атаксия, головокружение, тошнота, рвота, часто наблюдается двухфазное течение вследствие вторичного сдавления ствола из-за нарастающего отека мозга).
• Мост (тетраплегия, кома в начале заболевания).

Осложнения внутримозгового кровоизлияния

Перифокальный отек с «масс-эффектом», вклинение со сдавлением среднего мозга, гидроцефалия, редко — повторное кровоизлияние.

Диагностика внутримозгового кровоизлияния

Первичная диагностика:

• КТ для выявления свежего кровоизлияния.
• Измерение давления.

Вторичная диагностика при подозрении на вторичное массивное кровоизлияние (например, при атипичной локализации кровоизлияния, отсутствии артериальной гипертензии, молодом возрасте пациента или наличии крови в базальных цистернах):

• КТ/МРТ с контрастированием, КТ/МР-ангиография для выявления артериовенозной мальформации или тромбоза венозного синуса;
• селективная ангиография для выявления артериовенозной мальформации;
• при подозрении на каверному МРТ проводят спустя несколько недель.

Дифференциальный диагноз

Причины первичного кровоизлияния:

• Артериальная гипертензия (гипертензивное кровоизлияние): кровоизлияния обычно возникают вследствие разрыва микроаневризм перфорирующих артерий на основании мозга (лентикулостриарные артерии).
• Нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, гемофилия, лечение антикоагулянтами, фибринолиз).
• Васкулит, церебральная амилоидная ангиопатия, злоупотребление амфетаминами и кокаином.

Причины вторичного кровоизлияния:

• Аневризма (субарахноидапьное кровоизлияние с прорывом в паренхиму мозга).
• Ангиома, кавернома.
• Опухоль мозга («апоплексическая глиома»).
• Тромбоз венозного синуса.

Лечение внутримозгового кровоизлияния

Лечение внутримозгового кровоизлияния преследует 3 основные цели:

• снижение повышенного внутричерепного давления;
• профилактика и лечение таких осложнений, как гидроцефалия, эпилептические припадки и дисфункция гипоталамуса;
• устранение источника кровоизлияния.

Тактика лечения внутримозгового кровоизлияния представлена в таблице.

При лечении внутримозгового кровоизлияния часто допускаются следующие ошибки:

• задержка с определением показаний к трепанации и наружному дренированию желудочков при гематомах задней черепной ямки;
• стандартное назначение осмодиуретиков без достаточных оснований;
• избыточная седация без измерения внутричерепного давления;
• форсированное снижение артериального давления.

Кортикостероиды и антифибринолитики малоэффективны и в настоящее время в лечении внутримозгового кровоизлияния не применяются.

Неврологический дефект при кровоизлияниях, как правило, регрессирует лучше, чем при ишемических очагах того же диаметра, но частота осложнений, в первую очередь вклинения, связанного с «масс-эффектом», значительно выше, чем при ишемическом инсульте. Таким образом, целью лечения наряду с улучшением регионального кровотока в мозге является, прежде всего, предотвращение повторного кровоизлияния и лечение внутричерепной гипертензии.

Снижение давления проводится так же, как при инфаркте мозга, но до более низкого уровня. Снижение давления способствует предупреждению повторного кровоизлияния, но при этом ухудшает региональную перфузию.

Предупреждение вторичных осложнений:

• профилактика тромбозов с помощью механических методов (например, бинтования ног) или введения гепарина в малых дозах; постельный режим — только при нестабильном состоянии;
• профилактика пролежней, пневмонии и язвенной болезни желудка.

Коррекция нарушений свертываемости:

• дефицит факторов свертывания: введение препарата, содержащего факторы свертывания крови II, VII, IX, X (PPSB), или свежей плазмы;
• передозировка препаратов кумаринового ряда: — препарат факторов свертывания (PPSB), доза определяется по формуле: от уровня протромбинового индекса у данного пациента вычитается протромбиновый индекс, после чего разница умножается на массу тела в килограммах;
• передозировка гепарина: применение антагониста — протамин-сульфата;
• тяжелая тромбоцитопения: тромбоцитарная масса.

Лечение внутричерепной гипертензии: применение осмотических диуретиков — только при наличии четких признаков внутричерепной гипертензии (таких как угнетение сознания), поскольку уменьшение объема головного мозга и увеличение мозгового кровотока, вызываемые осмотическими диуретиками, увеличивают риск повторного кровоизлияния. Схема лечения: маннитол или глицерин. Эффективность кортикостероидов не доказана.

ИВЛ: искусственная вентиляция легких показана при опасности аспирации, повышении внутричерепного давления вследствие недостаточности дыхания. ИВЛ проводится до 2—3 нед.

Оперативное лечение

При супратенториалъных кровоизлияниях, как показано в проспективных клинических исследованиях, удаление гематомы не влияет на неврологический дефект. Краниотомия может приводить к уменьшению внутричерепного давления, но проспективных рандомизированных исследований на эту тему не проводилось. Обычно удаление гематомы, прежде всего недоминантного полушария, рекомендуется лишь в качестве мероприятия по спасению жизни пациента.

Кроме того, обсуждается вопрос о целесообразности удаления гематомы с целью понижения внутричерепного давления в ситуации, когда наблюдается вторичное ухудшение состояния пациента с угнетением сознания и нарастанием неврологической симптоматики. Прямых показаний к удалению гематомы супратенториальной локализации не существует, за исключением пациентов молодого возраста с обширным кровоизлиянием (диаметр более 4 см).

При окклюзионной гидроцефалии, которая может вовлекать один или несколько желудочков (например, вследствие блокады отверстия Монро) показано дренирование желудочков. Дренирование применяется также на ранней стадии внутрижелудочкового кровоизлияния в качестве мероприятия по спасению жизни пациента.

Инфратенториальные кровоизлияния, оказывая непосредственное давление на ствол мозга, приводят к угнетению сознания, а вызываемое ими сдавление сильвиева водопровода или прорыв крови в IV желудочек могут провоцировать острую окклюзионную гидроцефалию. Удаление гематомы или дренирование ликворных полостей вызывает снижение внутричерепного давления, способствуя быстрому улучшению состояния больного. Поэтому при кровоизлияниях в области задней черепной ямки оперативное лечение, в частности, удаление гематомы или дренирование, применяется шире и распространяется как на состояния с изолированным синдромом поражения мозжечка, так и на случаи тяжелой комы.

Альтернативой краниотомии и удалению гематомы является новый метод оперативного лечения — трепанация черепа с эндоскопическим отсасыванием гематомы. При применении этого метода, как показали проспективные исследования, достигается снижение летальности и уменьшение неврологической симптоматики. К экспериментальным методам относится стереотаксическая пункция под контролем КТ и дренаж после локального фибринолиза с помощью урокиназы.

Прогноз при внутримозговом кровоизлиянии

Высокая ранняя летальность (40—50%) при массивном внутри мозговом кровоизлиянии, но по сравнению с ишемическим инсультом более благоприятный поздний прогноз (лишь 1/3 выживших после массивного внутримозгового кровоизлияния остаются полностью инвалидами).