Нарушения расстройства сознания: что это такое, причины, симптомы, признаки, лечение, диагностика
Определение.
Что такое нарушение сознания
Нарушение сознания — ведущий симптом тяжелого органического поражения головного мозга, требующий срочных диагностических и терапевтических мероприятий. Количественное нарушение сознания подразделяют на ряд степеней: оглушение, сопор, кома.
Качественное нарушение сознания представлено расстройствами ориентации (сначала во времени, затем в пространстве, ситуации и потом в собственной личности). Всегда наблюдаются нарушения внимания и памяти, часто отмечается ретроградная амнезия.
Расстройство сознания, сопровождается ли оно очаговой неврологической симптоматикой или нет, как правило, является, отражением диффузного нарушения функции нейронов головного мозга.
Возможные причины расстройства сознания представлены в таблицах ниже.
Диагностические мероприятия при расстройстве сознания неясного происхождения включают:
- поддержание жизненно важных функций (при необходимости — проведение искусственной вентиляции легких, стабилизация кровообращения);
- лабораторные исследования (определение электролитов, ос-молярности, уровня глюкозы, исследование функции печени, почек и т.д.);
- компьютерная томография (КТ) головы (исключение кровоизлияния, ишемии, объемного образования, вклинения и т.д.);
- если КТ не выявляет изменений и возникает подозрение на цереброваскулярное заболевания (наличие глазодвигательных нарушений, гемипареза, дизартрии и т.д.), показано срочное проведение ангиографии;
- если КТ не выявляет причины расстройства сознания и нет оснований подозревать цереброваскулярное заболевание, рекомендуется срочное проведение ЭЭГ и люмбальной пункции.
Цереброваскулярные заболевания как причина расстройства сознания
| Начало/течение | Дополнительные клинические признаки | Методы диагностики | Причины |
|---|---|---|---|
| Острое расстройство сознания, сопровождающееся головной болью | КТ/МРТ (люмбальная пункция) | Субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние | |
| Острое расстройство сознания в виде оглушения с последующей комой | Очаговая неврологическая симптоматика, особенно часто — глазодвигательные нарушения, дизартрия,гемипарез или гемигипестезия, кардиальный источник эмболии | КТ, ангиография, транскраниальная допплерография | Острая окклюзия базилярной артерии |
| Острое развитие комы, широкие зрачки, нереагирующие на свет, опсоклонус в течение нескольких часов или дней, миоклонии, рефлекторные синергии | Заболевания сердца, дыхательная недостаточность | На КТ и МРТ: отек мозга, размытость границ белого и серого вещества, очаги некроза в корковом веществе, патологические изменения зрительных вызванных потенциалов | Острая глобальная церебральная ишемия |
| Острое развитие оглушения с последующей комой, иногда длительная гиперсомния, нарушение вертикальных движений глазных яблок | Кардиальный источник эмболии | КТ/МРТ | Двусторонний парамедианный инфаркт тапамуса |
| Подостро развивающееся оглушение или спутанность сознания с последующей комой, головная боль | Почечная недостаточность, артериальная гипертензия, отеки | Систолическое АД >160 мм рт.ст, изменения дисков зрительных нервов, характерные для артериальной гипертензии | Острая гипертоническая энцефалопатия (эклампсия) |
| Внезапно развивающееся оглушение с последующей комой, флюктуирующее течение, очаговые неврологические симптомы, судорожные припадки | Выпадение катетера из центральной вены, дефект инфузионной помпы, возникновение во время кардио- или нейрохирургической операции | Изредка признаки воздушной эмболии при КТ | Воздушная эмболия |
Инфекционные заболевания как причина расстройства сознания
| Начало/течение | Дополнительные клинические признаки | Методы диагностики | Причины |
|---|---|---|---|
| Подострое развитие оглушения с последующей комой | Головная боль, менингеальные симптомы, лихорадка | В ЦСЖ нейтрофильный плеоцитоз, окрашивание по Граму, идентификация бактериальных антигенов, бактериологическое исследование | Острый гнойный менингит |
| Умеренное оглушение | Головная боль, менингеальные симптомы, патология черепных нервов | В ЦСЖ лимфоцитарный плеоцитоз, значительное повышение уровня белка, снижение уровня глюкозы, ПЦР, окрашивание по Цилю—Нильсену, выявление первичного очага туберкулезной инфекции | Туберкулезный менингит |
| Подострое развитие оглушения или спутанности сознания с последующей комой | Очаговая неврологическая симптоматика, флюктуирующее течение, лихорадка, увеличение СОЭ, узелки Ослера, шум в сердце | КТ/МРТ: множественные очаги, частично накапливающие контраст, в ЦСЖ плеоцитоз, значительное повышение уровня белка эхокардиография, посев крови | Септический очаговый церебрит |
| Подострое развитие оглушения или спутанности сознания с последующей комой, эпилептические припадки | Очаговая неврологическая симптоматика, лихорадка, рвота | КТ и МРТ: очаги в височных, реже лобных долях, ЭЭГ: фокальные изменения в височных и лобных отведениях, в ЦСЖ плеоцитоз и значительное повышение уровня белка,эритроциты, положительная ПЦР, lgM-антитела | Герпетический энцефалит |
| Подострое расстройство сознания судорожные припадки | Очаговая неврологическая симптоматика, лихорадка, контакт с клещом | В ЦСЖ лимфоцитарный плеоцитоз, повышение уровня белка, нормальный уровень глюкозы, ПЦР на нейротропные вирусы | Другие вирусные энцефалиты |
Метаболические нарушения как причина расстройства сознания
| Начало/течение | Дополнительные клинические признаки | Методы диагностики | Причины |
|---|---|---|---|
| Подострое расстройство сознания, судорожные припадки | Фасцикуляции, послеоперационный период, водная интоксикация, синдром неадекватной секреции АДГ, недостаточность коры надпочечников, инфузионная терапия, прием карбамазепина | Уровень натрия в плазме ниже 126 ммоль/л, повышенное выведение натрия с мочой,отек мозга на КТ | Гипонатриемия |
| Подострое угнетение сознания,спутанность сознания | Слабость мышц проксимальных отделов конечностей, несахарный диабет, ожоги, обезвоживание | Уровень натрия в плазме выше 136 ммоль/л, повышение осмолярности, снижение выведения натрия с мочой | Гипернатриемия |
| Оглушение, спутанность сознания | Слабость мышц проксимальных отделов конечностей, головная боль, гиперпаратиреоз, рак молочной железы или легких, почечная недостаточность | Уровень кальция в плазме выше 3,0 ммоль/л, повышение выведения кальция с мочой, содержание фосфатов в сыворотке, уровень паратгормона | Гиперкальциемия |
| Оглушение, спутанность сознания, психоз, судорожные припадки | Фасцикуляции, хорея, гипопаратиреоз, панкреатит, сепсис, почечная недостаточность, рабдомиолиз | Уровень кальция в плазме ниже 2,0 ммоль/л, снижение выведения кальция с мочой, повышенный уровень фосфата в сыворотке, уровень паратгормона | Гипокальциемия |
| Подострое развитие оглушения с последующей комой | Гиповентиляция | Рсо2 выше 70 мм рт.ст., респираторный ацидоз | Гиперкапния |
| Оглушение, спутанность сознания | Энцефалопатия Вернике, офтальмоплегия, алкогольная зависимость, гемодиализ, недостаточность питания | МРТ: атрофия сосцевидных тел, улучшение после восполнения дефицита тиамина | Дефицит витамина В1 |
| Острое развитие комы | Сахарный диабет I типа, алкоголизм, нарушение кислотно-щелочного равновесия | Уровень глюкозы в плазме выше 400 мг%, осмолярность выше 310 мосмоль/л, метаболический ацидоз, кетоновые тела, отек мозга на КТ |
Кетоацидотическая диабетическая кома |
| Подострое развитие оглушения с последующей комой, судорожные припадки | Сахарный диабет II типа, почечная недостаточность, лечение кортизоном, инфекция, диализ | Уровень глюкозы в плазме выше 1100 мг%, осмолярность выше 350 мосмоль/л | Гиперосмолярная диабетическая кома |
| Острое развитие сопора с последующей комой, изредка судорожные припадки | Тремор, гемипарез, тахикардия, холодный пот, сахарный диабет, алкоголизм, почечная недостаточность, прием β-блокаторов,сепсис | Уровень глюкозы в плазме ниже 60 мг%, быстрое улучшение после введения глюкозы | Гипогликемия |
| Оглушение | Тремор, астериксис, пирамидные знаки, неприятный запах, желтуха, желудочно-кишечное кровотечение,отравление грибами, прием гепатотоксичных препаратов, инфекции | Повышение уровня аммиака в плазме, ЭЭГ: диффузные изменения и трехфазные волны, КТ: отек мозга | Печеночная энцефалопатия |
| Оглушение, спутанность сознания,судорожные припадки | Миоклонии, астериксис, почечная недостаточность. шок. сепсис | Повышение уровня креатинина, мочевины, ос-молярности плазмы, отек мозга на КТ, диффузные изменения на ЭЭГ | Уремическая энцефалопатия |
Отравления, вызывающие расстройство сознания
| Начало/характер течения | Дополнительные клинические признаки | Методы диагностики | Причины |
|---|---|---|---|
| Спутанность сознания, сопор, кома | Алкогольная зависимость, попытка самоубийства | Определение уровня алкоголя в плазме | Отравление алкоголем |
| Оглушение с последующим развитием комы | Головная боль, головокружение, слепота | Определение уровня метанола в плазме, ацидоз, поражение базальных ганглиев (КТ) | Отравление метанолом |
| Оглушение с последующим развитием комы | Миоклонии, тахикардия, контакт с антифризом | Ацидоз, нарушение кислотно- щелочного баланса, очаги некроза в скорлупе (КТ) | Отравление этиленгликолем |
| Оглушение с последующим развитием комы, спутанность сознания,судорожные припадки | Шум в ушах, пациенты с болью в суставах, попытка самоубийства, гипертермия, гипервентиляция | Ацидоз/алкалоз, определение уровня салицилатов в плазме, отек мозга на КТ | Отравление салицилатами |
| Сопор с последующим развитием комы | Бледность кожных покровов, гипотермия. | Определение уровня барбитуратов в плазме, преобладание β-волн или изменения по типу «вспышка—подавление» на ЭЭГ | Отравление барбитуратами |
| Оглушение с последующим развитием комы, спутанность сознания | Сухость во рту, головокружение, попытка самоубийства, нарушения сердечного ритма | Характерные изменения в моче, синусовая тахикардия на ЭКГ, расширение комплекса QRS | Отравление трициклическими антидепрессантами |
| Оглушение | Двоение, атаксия, дизартрия, попытка самоубийства, политоксикомания | Характерные изменения в моче, преобладание β-активности на ээг | Отравление бензодиазепинами |
| Сопор, кома, ригидность мышц | Гипертермия, вегетативная нестабильность, рабдомиолиз, почечная недостаточность, лечение нейролептиками, болезнь Паркинсона | Изменение температуры, определение уровня КФК и миоглобина, функции почек | Злокачественный нейролептический синдром или злокачественный синдром вследствие отмены L-ДОФА |
| Оглушение, реже кома, спутанность сознания | Головокружение, нистагм, атаксия, прием лекарственных препаратов в анамнезе | Определение уровня препаратов в крови | Отравление литием, фенитоином или карбамазепином |
| Психоз, судорожные припадки | Мидриаз, тахикардия, артериальная гипертензия, наркотическая зависимость | Определение уровня кокаина в плазме | Отравление кокаином |
| Оглушение с последующим развитием комы | Угнетение дыхания, реже — рабдомиолиз, наркотическая зависимость, брадикардия, гипотермия | Определение опиатов в моче, уровня КФК, миоглобина в крови | Отравление героином |
| Оглушение с последующим развитием комы, спутанность сознания | Головная боль, ожоги от пламени, попытка самоубийства, контакт с выхлопным газом, дефект печи | Определение уровня СО и гемоглобина в плазме, гиподенсивных очаги в базальных ганглиях на КТ | Отравление окисью углерода (угарным газом) |
| Подострое развитие оглушения с последующей комой | Рвота, состояние после перенесенной ОРВИ, молодой возраст | Определение уровня трансаминаз, аммиака в плазме, биопсия печени | Синдром Рейе |
Физические факторы как причина расстройства сознания
| Начало/течение | Дополнительные клинические признаки |
Методы диагностики |
Причины |
|---|---|---|---|
| Оглушение, судорожные припадки | Очаговая неврологическая симптоматика, паралич дыхания, контакт с электричеством, метки тока | Поражение электротоком | |
| Острое развитие оглушения с последующей комой | Очаговая неврологическая симптоматика, признаки вклинения | Повреждение мягких тканей головы, перелом черепа, контузионные очаги и отек мозга на КТ | Черепно-мозговая травма |
| Нарастающее оглушение, спутанность сознания | Головная боль, застойные соски зрительных нервов, гемипарез, признаки латерального трантенториального вклинения | КТ или МРТ | Хроническая субдуральная гематома |
Эпилепсия как причина расстройства сознания
| Начало/характер течения | Особенности | Диагностика | Причины |
|---|---|---|---|
| Развитие оглушения или спутанности сознания с последующей комой, флюктуирующее течение | Несоответствие между уровнем качественного и количественного нарушения сознания, очаговая неврологическая симптоматика, пожилой возраст, эпилепсия в анамнезе | ЭЭГ во время припадка, лабораторное исследование, улучшение после назначения бензодиазепинов | Бессудорожный эпилептический статус |
| Оглушение с последующей комой | Миоклонии, генуинная эпилепсия в анамнезе | Типичные изменения на ЭЭГ в виде комплекса пик-волна | Статус абсансов |
| Кома, тонико-клонические генерализованные припадки длительностью более 5 мин,сумеречное состояние в межприпадочном периоде | Эпилепсия в анамнезе, недавние изменения в лечении | ЭЭГ, КТ | Статус генерализованных судорожных припадков |