Травмы периферических нервов: лечение, симптомы, признаки, диагностика, причины

Классификация травм периферических нервов

Они бывают тупыми или острыми (нанесенными ножом, гвоздем и т.д.), закрытыми или открытыми. Травмы могут быть следствием ишемического поражения самого нерва или мышцы (например, при разрыве артерии), а также отека или гематомы окружающих тканей (сдавление нерва). Различают следующие виды повреждения периферических нервов:

• неврапраксия: обратимый блок проведения по аксонам с восстановлением функции в течение 2—4 нед.;
• аксонотмезис: нарушение целостности аксона при сохранности соединительнотканной оболочки и каркаса нерва; происходит дегенерация дистальных отделов аксона, но сохраняется возможность восстановления проксимальных отделов волокна;
• невротмезис: полное разрушение нерва, включая соединительнотканную оболочку (эпиневрий); возможно очень медленное восстановление аксона.

На практике часто наблюдается сочетание разных типов травматических повреждений. Более подробное описание деталей различных повреждений — в специальных руководствах.

Диагностика травм периферических нервов

Диагностика и определение вида травматического повреждения проводится с помощью клинического, электромиографического и нейрографического обследования; при проксимальных повреждениях дополнительно рекомендуется исследовать соматосенсорные вызванные потенциалы; при подозрении на разрыв корешка показаны МРТ, миелография или КТ-миелография.

Лечение травм периферических нервов

В зависимости от тяжести травмы и типа повреждения проводится консервативное или хирургическое лечение. Ниже описаны общие принципы медикаментозного и оперативного лечения, а затем даны рекомендации по выбору того или иного метода в отдельных случаях травм.

Консервативные мероприятия

• Лечебная гимнастика: при парезах — пассивные движения в суставах для предотвращения контрактур, в период реиннервации необходима активная тренировка мышц (предполагают, что активная гимнастика способствует ускорению регенерации аксона).
• Электролечение: значение электротерапии оспаривается; длительное применение прямой стимуляции мышц для предупреждения атрофий не показано; при появлении признаков ре-иннервации электролечение в любом случае следует прекратить.
• Вспомогательные средства: наложение на ночь шины для предупреждения контрактур в суставах (например, на суставы кисты при парезе разгибателей); наложение шин для компенсации нарушенных функций мышц (например, шина при поражении малоберцового нерва или кистевая манжета при поражении лучевого нерва). Следует регулярно оценивать необходимость наложения шины, так как она препятствует активной работе мышц.

Медикаментозное лечение

До сих пор не существует лекарственных средств, доказательно улучшающих или ускоряющих регенерацию нервов. Это касается и перечисленных ниже препаратов.

• Противовоспалительные нестероидные средства: уменьшают выраженность интра- и периневрального отека, местных воспалительных изменений (контролируемых исследований при повреждении периферических нервов не проводилось).
• Витамины группы В необходимы для обмена веществ в нервах и их регенерации, недостаток витаминов группы В вызывает невропатии, но эффективность высоких доз витаминов В в отношении регенерации нервов не доказана.
• Экспериментальные средства: фактор роста нервов, ресничный нейротрофический фактор, инсулиноподобный фактор роста.

Хирургическое лечение

Операции на периферических нервах должны по возможности проводиться с применением микрохирургической техники. Ниже перечислены операции, применяемые при травмах нервов.

• Ревизия нерва и невролиз с удалением гематом, соединительнотканных барьеров и стриктур;
• Ушивание нервов (по возможности без избыточного натяжения нерва); предпочтительнее проводить селективную адаптацию отдельных волокон (интрафасцикулярное ушивание);
• Интерполяция: заполнение больших дефектов нерва с помощью неврального трансплантата, обычно отрезка собственного неповрежденного нерва (например, икроножного);
• Невральное анастомозирование: проводится при необратимом повреждении проксимальных участков нервов, не доступных для хирургического вмешательства (например, при отрыве корешка); примером может служить наложение анастомоза между межреберными нервами или волокнами добавочного нерва и С5/С6-порциями плечевого сплетения (при нарушении функции дельтовидной мышцы);
• Замещающие операции и трансплантация: проводятся в тех случаях, когда реконструкция нерва невозможна; трансплантация мышц или сухожилий (например, пересадка сухожилия задней большеберцовой мышцы через межкостную мембрану к месту прикрепления сгибателя стопы; аналогичная операция на руке: пересадка сухожилия сгибателей кисти на тыльную сторону). Проводятся и комплексные нервно-мышечные трансплантации (например, пересадка широчайшей мышцы спины в виде кожно-нервно-мышечного лоскута на ножке или приводящей мышцы бедра с икроножным нервом для замещения двуглавой мышцы плеча);
• Вмешательства на костях и суставах: если применение вышеперечисленных методов невозможно; например, фиксация голеностопного, карпорадиального или плечевого сустава, фиксация лопатки к грудной стенке.

Принципы выбора метода лечения

Выбор метода лечения проводится в зависимости от результатов как клинических, так и электромиографических исследований. Среди хирургических операций различают ранние (в первые 6 недель) и отсроченные (после 6 мес.) вмешательства.

• Ранние операции показаны при необратимых поражениях нервов, открытых травмах (колотых, осколочных ранениях), остеосинтезе, а также при гематомах, сдавливающих нервные стволы. Если при закрытой травме опредАшть степень поражения невозможно, рекомендуется отложить вмешательство и через 3—4 нед. провести ЭМГ для определения уровня и выраженности денервации. При полной денервации рекомендуется ранняя ревизия, при неполной, как правило, проводят консервативное лечение. При тяжелом поражении плечевого сплетения, даже в случае неполной денервации, по прошествии 4—6 нед. показана ревизия сплетения.
• Отсроченные операции: по прошествии 6 нед. проводится консультация нейрохирурга с целью решения вопроса о проведении операции через 6 мес. Отсроченная операция показана в тех случаях, когда отсутствуют признаки реиннервации. Слишком длительное ожидание нецелесообразно, так как при этом возможно фиброзное перерождение мышцы (следует учитывать, что от момента операции до начала реиннервации пройдет еще несколько месяцев).
• Тип операции: предпочтительнее реконструкция нерва. Замещающие операции проводят, когда реконструкция невыполнима, не ранее чем через 2 года после травмы;
• Консервативное лечение показано при легком и неполном повреждении, а при полном повреждении нерва — в течение первых 4 недель (чтобы исключить невроапраксию). В неясных случаях консервативная терапия оправдана до проведения отсроченной ревизии (через 6 мес.).