Острая потеря зрения: особенности, диагноз, лечение, причины

Пациенты с небольшими дефектами поля зрения (ограниченная отслойка сетчатки) могут жаловаться на затуманивание или нечеткость изображения.

Патофизиология острой потери зрения

Выделяют три основные причины острой потери зрения:

• помутнение прозрачных структур глаза, через которые лучи света проходят на сетчатку;
• патология роговицы;
• патология зрительного нерва.

Причины острой потери зрения

Следует выяснить следующие особенности:

• Отмечалось или отмечается ли монокулярное или бинокулярное расстройство зрения, полное или частичное, например гемианопсия, центральная или периферическая потеря зрения, помутнение или полная потеря зрения.
• Возникла ли потеря зрения внезапно, как при амаврозе.
• Длительность периода потери зрения.
• Наблюдались ли иные сопутствующие визуальные симптомы, например, для ретинальной мигрени характерно мерцание («вспышки света и светящиеся контуры»).
• Болезненность глазных яблок и гиперемия конъюнктив.
• Головная боль или очаговая боль: одно- или двусторонняя.
• Не перенес ли пациент недавно травму?
• Системные симптомы, например недомогание и боль.
• Предшествующие заболевания, например гипертензия, ИБС, сахарный диабет и другие факторы риска возникновения транзиторных ишемических атак, мигрень, заболевания соединительной ткани.

Самые распространенные причины острой потери зрения включают:

• тромбозы сетчатки;
• ишемическую оптическую нейропатию (часто встречается у пациентов с височным артериитом);
• кровоизлияние в стекловидное тело (диабетическая ретинопатия или травма);
• травма.

К тому же осознание пациентом потери зрения может быть внезапным. Например, больной с длительным снижением зрения на одном глазу (в т.ч. вследствие зрелой катаракты) может случайно обнаружить это при закрытии парного глаза.

Болевые ощущения могут быть важным дифференциальным признаком при диагностике острой потери зрения.

Многие патологические состояния могут проявляться как полным, так и частичным выпадением полей зрения, в зависимости от объема поражения.

Менее распространенные причины острой потери зрения включают:

• иридоциклит (чаще всего ярко выраженные болевые ощущения помогают поставить диагноз до развития полной потери зрения);
• агрессивное течение ретинита;
• некоторые лекарственные средства и химические соединения (метанол, салицилаты, алкалоиды спорыньи, хинин).

Некоторые причины острой потери зрения

Диагностика при острой потере зрения

Осмотр глаз. Нет ли гиперемии конъюнктив, помутнения роговицы?

Необходимо проверить зрения обоих глаз с помощью таблицы Снеллена. Следует также проверить боковое зрение (с помощью газетного текста). Если такой возможности нет, остроту зрения можно определить, показав пальцы и попросив их сосчитать, описать движения рук врача или выяснить, видит ли пациент свет. В идеале следует также исследовать цветное зрение с помощью таблиц Исихары.

Оценивают поля зрения. Часто бывает достаточным тщательный осмотр пациента на месте, хотя инструментальное обследование в условиях офтальмологического отделения является более чувствительным. Потеря зрения может быть неполной.

Есть ли у пациента афферентный дефект зрачка? (Проба качающегося фонаря.)

При исследовании глазного дна могут быть обнаружены эмболы в сосуды сетчатки, окклюзия ветвей артерии сетчатки, отек или бледность диска зрительного нерва, гипертензивные изменения.

Имеется ли болезненность при пальпации височной артерии? Этот симптом встречают при височном артериите.

Полный неврологический осмотр необходим для выявления иных сопутствующих симптомов.

Проводят аускультацию шума на сонных артериях, хотя при симптоматическом стенозе сонных артерий шум может отсутствовать.

Оценивают сердечный ритм (включая ЭКГ) и состояние сердечнососудистой системы в плане выявления кардиальных источников эмболии.

Измеряют АД (в положении лежа и сидя) и определяют концентрацию глюкозы в крови. При атеросклерозе сосудов головного мозга гипотензия может привести к ишемии затылочной доли мозга. Гипертензия и сахарный диабет — факторы риска транзиторных ишемических атак.

Анамнез. Анамнез заболевания должен описывать обстоятельства появления потери зрения, ее длительность, прогрессирование и локализацию (одно- или двухстороннее, частичное или полное выпадение поля зрения, локализация частичного выпадения). Важные симптомы включают в себя: плавающие помутнения (летающие «мушки»), сверкающие вспышки, ореолы вокруг источника света, нарушения цветового зрения и неровности или мозаичность (мерцательная скотома). Пациент должен быть опрошен о наличии глазной боли и ее связи с движением глаза.

При обследовании систем органов необходимо выявить экстраокулярные симптомы возможного заболевания,такие как: боли в нижней челюсти и языке при жевании, боли в области виска, боли и ригидность в проксимальных группах мышц (гигантоклеточный артериит); головные боли (глазная мигрень).

Анамнез жизни должен выявить известные факторы риска заболеваний глаз (например, использование контактных линз, тяжелая миопия, недавняя операция или повреждение глаза), факторы риска сосудистых (например, диабет, артериальная гипертензия) и гематологических заболеваний (например, серповидно-клеточная анемия или такие заболевания, как макроглобулинемия Waldenstrom или множественная миелома, которые вызывают синдром повышения вязкости крови).

В семейном анамнезе должны быть отмечены любые случаи мигреней у членов семьи.

Физикальное обследование. Измеряют все основные жизненные показатели, включая температуру.
Если рассматривается диагноз транзиторной ишемической атаки, необходимо полное неврологическое обследование. Кожу лица обследуют на предмет наличия везикул или язв в проекции первой ветки тройничного нерва, в височных областях пальпируют пульс, определяют болезненность или узлы вдоль височной артерии.

Офтальмологическое обследование является основной частью общего обследования и включает следующие манипуляции:

1. Определение остроты зрения.
2. Периферические поля зрения исследуют, оценивают и сопоставляют на обоих газах.
3. Центральные поля зрения оценивают с помощью сетки Амслера.
4. Прямую и содружественную реакцию зрачков на свет оценивают с использованием перемежающегося светового теста.
5. Оценивают объем движений глаза.
6. Цветовое зрение тестируют с помощью хроматических таблиц (таблицы Рабкина, Ишихара).
7. Веки, склеру и конъюнктиву по возможности исследуют биомикроскопически.
8. Для обследования роговицы проводятся флюоресцеиновую пробу.
9. Влагу передней камеры исследуют на предмет наличия воспалительных клеток у пациентов с глазной болью или инфекцией.
10. Хрусталик исследуют на наличие катаракты с помощью прямой офтальмоскопии и/или биомикроскопии.
11. Измеряют внутриглазное давление.
12. Офтальмоскопию выполняют предпочтительно после расширения зрачка каплей симпатомиметика (например, 2,5%-ного фенилэфрина), циклоплегирующего средства (например, 1%-ного циклопентолата или 1%-ного тропикамида) или обоими; практически полная дилатация наступает через 20 мин. Обследуют глазное дно, включая сетчатку, макулу, центральную ямку, сосуды, диск зрительного нерва.
13. Если зрачковый рефлекс на свет нормальный и подозревается функциональная потеря зрения (редко), проверяют оптокинетический нистагм. Если эта методика недоступна, можно поместить зеркало перед глазами пациента и медленно перемещать его. Если пациент может видеть, глаза обычно отслеживают перемещения зеркала.

Тревожные симптомы. Острая потеря зрения сама по себе требует принятия экстренных мер.

Интерпретация результатов исследований. Диагноз может носить системный характер. Специфические выпадения полей зрения, так же как и общие симптомы могут помочь в дифференциальной диагностике:

Снижение рефлекса с глазного дна при офтальмоскопии предполагает помутнение прозрачных структур глаза (например, вызванное язвой роговицы, гемофтальмом или тяжелым эндофтальмитом).

Патология сетчатки, особенно тяжелые состояния, способные привести к острой потери зрения, видны при офтальмоскопии, особенно при расширенных зрачках.

Афферентный зрачковый дефект (отсутствие прямого зрачкового рефлекса на свет, при сохранном содружественном) при нормальных результатах физикального обследования (за исключением патологий диска зрительного нерва в некоторых случаях) предполагает нарушения зрительного нерва или сетчатки (т.е. до хиазмы).

Могут помочь следующие факты:

1. Одностороннее поражение предполагает поражение до хиазмы.
2. Билатеральные, симметричные дефекты полей зрения предполагают поражение кзади от хиазмы.
3. Продолжающаяся глазная боль предполагает повреждение роговицы (язва или эрозия), повышение внутриглазного давления, в то время как боль при движениях глаза указывает на неврит зрительного нерва.
4. Боли в области виска указывают на гиганто-клеточный артериит или мигрень.

Лабораторные и специализированные методы исследования. СОЭ исследуют у всех пациентов с симптомами (например, боли в области висков, в нижней челюсти при жевании, проксимальные миалгии или оцепенения этих групп мышц) или признаками (например, болезненность или уплотнения по ходу височной артерии или бледная сетчатка) при подозрении на ишемию зрительного нерва или сетчатки для исключения гигантоклеточного артериита.

Ультразвуковое исследование выполняют для визуализации сетчатки, если сетчатка не видна при расширении зрачка и непрямой офтальмоскопии, выполняемой офтальмологом.

МРТ с усилением гадолинием выполняют у пациентов с глазной болью, возникающей при движении глазных яблок, или афферентным дефектом зрачкового рефлекса.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Обратите внимание! У пациентов старше 50 лет со слепотой на один глаз и односторонней головной болью следует определить СОЭ, которая редко бывает нормальной при височном артериите. Если СОЭ повышена и данные осмотра позволяют предположить височный артериит, следует обсудить назначение глюкокортикоидов в высоких дозах, так как существует риск поражения второго глаза.

Диагностический подход при острой/ подострой потере зрения

1. Транзиторная односторонняя потеря зрения без выраженной головной боли.

• Амавроз транзиторный. У пожилых людей может возникать при эмболии. У пациентов молодого возраста причиной его возникновения может быть вазоспазм (его следует исключать при проведении дифференциальной диагностики).
• Синдром повышенной вязкости (полицитемия, миелома, серповидно-клеточная анемия), гиперкоагуляционные состояния, васкулит. В плане диагностики следует провести исследование мазков крови, электрофорез белков, скрининг аутоиммунных заболеваний и при необходимости другие гематологические исследования.
• Постуральная гипотензия (может усиливать вертебробазилярную ишемию): следует прекратить прием всех потенцирующих гипотензию средств. Исключают нейропатию с поражением вегетативных нервов.

2. Транзиторная односторонняя потеря зрения с выраженной головной болью.

• Мигрень (обычно выявляют типичные для мигрени феномены, например мерцание): наблюдение, обезболивание/препараты эрготамина. Пациента должен осмотреть невропатолог.

3. Стойкая односторонняя потеря зрения, с полнокровием конъюнктив.

• Острая глаукома (расширенный зрачок и помутнение роговицы): необходим срочный осмотр офтальмолога.
• Острый увеит, кератит (воспаление роговицы), эндофтальмит или травма глаза. Требуется срочный осмотр офтальмолога.

4. Стойкая односторонняя потеря зрения без полнокровия конъюнктив.

• Потеря центрального зрения с относительным афферентным дефектом зрачка.
• Боль в области глаза, усиливающаяся при движении глаз. Чаще всего возникает при демиелинизации, но в качестве возможной причины следует рассмотреть сдавление зрительного нерва объемным образованием (исследуют вызванные потенциалы, проводят КТ орбит).
• Передняя ишемическая невропатия зрительного нерва возникает на фоне предшествующего атеросклероза задней ресничной артерии или височного артериита (рассматривают назначение глюкокортикоидов, проведение биопсии артерии, оценивают СОЭ).
• Центральная скотома без относительного афферентного дефекта зрачка.
• Изменения в области желтого пятна: дегенерация, кровоизлияние или экссудат. Окклюзия ветвей артерий и вен сетчатки.
• Периферический дефект полей зрения.
• Отслойка сетчатки.
• Хориоретинит.
• Внутриглазная опухоль.
• Окклюзия сосудов сетчатки.

5. Стойкая двусторонняя потеря зрения.

• Выпадение полей зрения (например, квадрантная гемианопсия, гемианопсия, битемпорапьная гемианопсия); следует провести КТ.
• Гипотензия (например, при сердечной недостаточности) ведет к недостаточности мозгового кровотока. Аритмия или вертебробазилярная недостаточность могут вести к транзиторным эпизодам двусторонней потери зрения. Следует выполнить КТ.
• Токсическая невропатия зрительного нерва (может быть вызвана курением, приемом алкоголя или метанола).

Лечение острой потери зрения

Лечение должно начинаться незамедлительно, если причина состояния излечима. Во многих случаях (например, сосудистые заболевания) лечение вряд ли спасет пораженный глаз, но может уменьшить риск поражения парного глаза или осложнений, вызванных этим же процессом (например, ишемического инсульта).