Обследование неврологического пациента

Такое систематизированное обследование носит название «оценка неврологического статуса».

• Выяснение анатомической локализации очага поражения, который вызывает имеющиеся у пациента симптомы.
• Установление патофизиологического механизма поражения.
• Проведение дифференциального диагноза.
• Выбор необходимых, специфичных дополнительных методов исследования.

Установление анатомической локализации очага поражения и патофизиологических механизмов развития заболевания путем тщательного сбора анамнеза и внимательного неврологического осмотра позволяет значительно сузить дифференциально-диагностический поиск и тем самым сократить количество требуемых дополнительных методов исследования. Такой подход не должен заменяться автоматическим назначением КТ, МРТ и других методов исследования, что может привести к ошибкам в диагностике и неоправданным затратам.

Для выяснения анатомической локализации очага поражения врач должен ответить на следующие вопросы:

• Является ли поражение одиночным или множественным?
• Связано ли поражение с нервной системой или является компонентом системного заболевания?
• Какая часть нервной системы поражена?

После того как удалось выяснить локализацию очага поражения, следует установить патофизиологический механизм нарушения, который может представлять собой:

• сосудистое поражение,
• инфекционное поражение,
• опухолевое поражение,
• дегенеративное поражение,
• травматическое поражение,
• токсическое и метаболическое поражение,
• иммунологически опосредованное поражение.

При надлежащем применении такой упорядоченный подход к оценке неврологического статуса приносит результат даже в самых сложных случаях и значительно снижает риск того, что врач окажется в заблуждении из-за мимикрии неврологических заболеваний - например, в случае, когда симптомы инсульта на самом деле связаны с опухолью головного мозга или когда быстро развивающийся восходящий парез, позволяющий заподозрить синдром Гийена - Барре, в действительности обусловлен компрессией спинного мозга.

Анамнез

Сбор анамнеза является наиболее важной частью обследования неврологического пациента. Как правило, врач может быстро определить, сообщает ли пациент достоверные сведения или следует вместо самого пациента расспросить его родственников.

Необходимо задать вопросы о качественных характеристиках каждого симптома, их интенсивности, локализации, длительности и частоте появления. Помощь в установлении причины заболевания можно получить, попросив пациента описать, в какой последовательности появлялись симптомы. Некоторые нарушения следует оценивать количественно (например, может ли человек пройти 8 метров без остановки для отдыха). Также нужно уточнить их влияние на повседневную активность пациента. Важность изучения медицинского анамнеза и сбора подробной информации о состоянии других органов и систем объясняется тем, что неврологические синдромы часто могут сопровождать другие заболевания, в особенности алкоголизм, сахарный диабет, злокачественные опухоли, заболевания сосудистой системы и ВИЧ-инфекцию. Семейному анамнезу следует уделить внимание, потому что мигрень и многие метаболические нарушения, заболевания мышц, нервов и нейродегенеративные заболевания являются наследственными. Сбор сведений о социальном положении,трудовой деятельности и поездках позволяет получить информацию о необычных инфекциях и возможном воздействии токсинов и контакте с паразитами.

Неврологический осмотр

Неврологический осмотр начинается с тщательного наблюдения за пациентом с момента, когда он только входит в смотровой кабинет. Далее проводится сбор анамнеза. При этом не следует помогать пациенту, чтобы выявить имеющиеся у него затруднения. Пока пациент приближается к кушетке для осмотра, следует оценить скорость его движений, их симметричность и координацию, а также позу и походку больного. Одежда, поведение и реакция пациента позволяют охарактеризовать его настроение и социальную адаптированность. Нарушения речи, артикуляции или праксиса, игнорирование пространства, необычная поза и другие нарушения движений могут быть выявлены еще до проведения формального осмотра.

По мере получения информации опытный невролог может дополнять осмотр одними компонентами и исключать другие, основываясь на предварительной гипотезе об анатомической локализации очага поражения и патофизиологии имеющегося у пациента заболевания. Менее опытный специалист должен проводить полный неврологический осмотр.

Психический статус. В первую очередь оценивается внимание пациента. Пациент с нарушением внимания не может в полной мере сотрудничать с врачом и мешает осмотру. Оценку психического статуса следует проводить при появлении любого подозрения на ухудшение когнитивных функций, что включает в себя оценку различных аспектов когнитивных функций (например, ориентированность во времени, месте и личности; внимание и способность сконцентрироваться; память; речь и счет; способность к суждениям;логическое мышление). Отсутствие ориентированности в личности (например, пациент не может назвать свое имя) отмечается только при оглушении, делирии или тяжелой деменции.

Пациента просят выполнить сложную команду, требующую вовлечения 3 частей тела и различения правой и левой стороны (например, «Коснитесь правой рукой левого уха и покажите язык»). Пространственное восприятие можно оценить, попросив пациента повторить простые и сложные комбинации пальцев и нарисовать часы, куб, дом или пересекающиеся пятиугольники. То, как пациент выполняет эти задания, часто бывает не менее информативно, чем их результат. С помощью этого теста можно выявить нестойкость внимания, персеверацию, микрографию и игнорирование половины пространства. Праксис (высшую корковую функцию, обеспечивающую способность выполнять сложные движения) можно оценить, попросив пациента показать, как пользоваться расческой или зубной щеткой, зажечь зажигалку или щелкнуть пальцами.

Мышечную силу необходимо оценить при помощи шкал. В настоящее время повсеместное распространение получила шкала Совета по медицинским исследованиям Великобритании (MRC):

• 0    - отсутствие видимых сокращений мышц;
• 1    - имеются видимые сокращения мышц, но движения в конечности отсутствуют;
• 2    - возможны движения в конечности, но без преодоления силы тяжести;
• 3    - возможны движения в конечности, способные преодолеть силу тяжести, но не сопротивление, оказываемое врачом;
• 4    - возможны движения, способные преодолеть сопротивление,оказываемое врачом;
• 5    - нормальная мышечная сила.

Оценка психического статуса

Оценка психического аатуса представляет собой изучение психического состояния пациента на данный момент с помощью оценки его внешнего вида, поведения, наличия необычных, странных идей или ощущений (например, иллюзий или галлюцинаций), настроения и всех аспектов когнитивной деятельности (например, внимания, ориентированности, памяти).

Оценка психического статуса проводится у каждого пациента с его нарушением или в случае прогрессирующего острого или хронического нарушения когнитивных функций. Для этого имеется несколько скрининговых шкал. Регистрируются исходные результаты оценки, и затем тестирование проводится ежегодно или при подозрении на нарушение психического статуса.

Ориентированность. Оцениваются 3 вида ориентированности:

• в личности (Как вас зовут?)
• во времени (Какое сегодня число?)
• в месте (Как называется место, в котором вы находитесь?)

Краткосрочная память. Попросите пациента повторить названия 3 предметов с 3-минутной задержкой. Долгосрочная память. Задайте пациенту вопрос о его прошлом, например «Какого цвета костюм был на вас на вашей свадьбе?» или «Какой марки был ваш первый автомобиль?»

Счет. Попросите пациента выполнить простую математическую операцию. Чаще всего используется тест на вычитание семерок: нужно от 100 отнять 7, затем от 93 отнять 7 и т.д. Другой вариант - попросить пациента посчитать, сколько рублей в 250 копейках. Словарный запас.

Внимание и концентрация. Попросите пациента написать в прямом и обратном порядке слово из 5 букв. Как правило, используется слово «земля».

Называние предметов. Покажите пациенту предмет, например ручку, книгу или линейку, и попросите пациента назвать его.

Выполнение инструкций. Начните с команды, требующей действия в 1 этап, например «Коснитесь носа правой рукой». Затем попросите пациента выполнить инструкцию из 3 этапов, например «Возьмите лист бумаги в правую руку. Сложите его. Положите лист на пол». Письмо. Попросите пациента написать предложение. Предложение должно содержать подлежащее и сказуемое и иметь смысл. Орфографические ошибки не учитываются. Ориентированность в пространстве. Попросите пациента нарисовать часы, показывающие определенное время. Или предложите пациенту изобразить 2 пересекающихся пятиугольника.

Абстрактное мышление. Попросите пациента объяснить сходство 3 или 4 предметов (например, все они относятся к фруктам, транспортным средствам, музыкальным инструментам). Попросите пациента обьяснить не очень сложную пословицу, например «Не рой другому яму, сам в нее попадешь».

Способность к умозаключениям. Попросите пациента представить ситуацию, в которой требуется принять решение, например «Что вы сделаете, если найдете на улице запечатанный конверт с письмом?» Правильный ответ -положить его в почтовый ящик, если пациент говорит, что откроет конверт, это может свидетельствовать о личностном расстройстве.