Гипогликемическая кома: неотложная помощь, лечение, симптомы, диагностика, причины, признаки

У всех пациентов без сознания следует подозревать гипогликемию, пока не будет доказана иная причина.

Во всех случаях вначале определяют уровень глюкозы с помощью тестовых полосок и затем подтверждают концентрацию глюкозы лабораторным методом.

Наиболее частая причина комы у пациента, страдающего сахарным диабетом, — гипогликемия, индуцированная лекарственными препаратами. Сульфаниламиды длительного действия, например глибенкламид, чаще, чем препараты короткого действия, вызывают гипогликемию.

У пациентов, которые не знают о наличии у них сахарного диабета, до введения глюкозы следует определить концентрацию глюкозы в крови лабораторным способом, а также взять пробу крови для определения инсулина и С-пептида.

Симптомы и признаки гипогликемической комы

Повышение тонуса СНС

Тахикардия.
Дрожь.
Потливость.
Возбуждение.
Гиперемия кожи.
Тремор.
Прохладные на ощупь конечности.

Нейрогликопения

Помрачение сознания.
Невнятная речь.
Очаговые неврологические симптомы (напоминающие инсульт).
Кома.

При хорошо контролируемом течении диабета у пациентов чаще наблюдают эпизоды гипогликемии, поэтому они становятся нечувствительными к активации СНС. У таких пациентов симптомы нейрогликопении предшествуют активации СНС, в связи с чем они предъявляют жалобы на утрату ощущения предчувствия гипогликемии.

На фоне приема 3-адреноблокаторов симптомы активации СНС значительно ослабляются, в связи с чем у пациентов исчезает ощущении приближающейся гипогликемии.

При плохо контролируемом течении сахарного диабета симпатические симптомы гипогликемии возникают рано, что предотвращает прогрессирование гипогликемии за счет компенсаторного увеличения глюкозы в крови. Иногда пациента! предъявляют жалобы на «ощущение гипогликемии», хотя при этом уровень глюкозы в крови у них нормальный или даже повышен В таком случае введение глюкозы не требуется.

У пациентов с сахарным диабетом, возникшем вследствие тотальной панкреатэктомии, эпизоды гипогликемии наблюдают чаще и протекают тяжелее («хрупкий сахарный диабет») в связи с тем, что наряду с уменьшением количества β-клеток островкового аппарата происходит уменьшение α-клеток, продуцирующих глюкагон.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Содержание глюкозы в крови (определение с помощью экспресс-теста с последующим подтверждением лабораторным методом).
Мочевина и электролиты (гипогликемию чаще наблюдают у пациентов с диабетической нефропатией).
Перед введением глюкозы берут пробу крови для определения уровня инсулина и С-пептида (направляют примерно 20 мл крови в лабораторию для немедленного центрифугирования).

Содержание глюкозы по данным лабораторного исследования ниже 2 ммоль/л следует расценивать как тяжелую гипогликемию.
Кома обычно возникает при уменьшении концентрации глюкозы.
Низкий уровень С-пептида и высокое содержание инсулина указывает на гиперинсулинемию экзогенного происхождения; высокий уровень С-пептида и инсулина подтверждает эндогенную гиперинсулинемию [прием поддельных лекарств (препараты сульфонилмочевины) или инсулиному].

Причины гипогликемии

Лекарственные препараты

Инсулин.
Сульфаниламиды.
Алкоголь.
Салицилаты.
Ошибочное назначение (например, хлорпропамид вместо хлорпромазина), другие.
Дизопирамид.
β-Адреноблокаторы.
Пентамидин.
Хинин.

Недостаточность органов

Гипопитуитаризм (особенно в случае острого инфаркта гипофиза).
Острая печеночная недостаточность.
Недостаточность надпочечников.
Микседема.
В редких случаях застойная сердечная недостаточность и хроническая почечная недостаточность.

Инфекции

Сепсис.
Малярия.
Опухоли.
Инсулинома.
Забрюшинная саркома.

Гипогликемическая кома: лечение

Срочные мероприятия

Не забывают взять кровь на исследование до введения глюкозы (для определения содержания глюкозы, С-пептида и инсулина).
Если пациент страдает хроническим алкоголизмом или у него нарушено питание, следует ввести 1-2 мг/кг тиамина для предотвращения развития энцефалопатии Вернике.
Если пациент в сознании и доступен контакту, ему можно назначить внутрь 50 г глюкозы или ее эквивалента (например, Lucozade или молоко с сахаром).
Если пациент не в состоянии пить или принимать пищу, ему необходимо ввести внутривенно 50 мл 50% раствора глюкозы.
При невозможности обеспечить венозный доступ вводят 1 мг глюкагона внутримышечно. Затем дают пациенту немного глюкозы с тем, чтобы предотвратить повторное возникновение гипогликемии. Глюкагон менее эффективен при гипогликемии, индуцированной приемом алкоголя.
Госпитализируют пациента в случае гипогликемии, возникшей на фоне приема длительно действующих препаратов сульфонилмочевины или введения инсулина длительного действия, и начинают непрерывное введение 10% раствора глюкозы (примерно 1 л в течение 8 ч), определяя содержание глюкозы в крови каждые 2 ч.

Дальнейшее лечение

Сознание должно восстановиться в течение десяти мин, хотя полное восстановление когнитивной функции происходит только через 35-45 мин. Глюкозу не вводят повторно без определения ее содержания в крови. Если пациент не приходит в себя в течение десяти мин, определяют повторно содержание глюкозы в крови и рассматривают другие причины комы (например, вследствие потери сознания на фоне гипогликемии у пациента могла возникнуть ЧМТ).

Продолжительная тяжелая гипогликемия (свыше 4 ч) может вести к длительному нарушению функции головного мозга.

У некоторых пациентов, может возникать гипогликемия на фоне цереброваскулярных нарушений или других заболеваний, при которых нарушается режим питания.

Повторные случаи гипогликемии могут быть отражением начинающейся диабетической нефропатии, при которой происходит снижение потребности в инсулине (инсулин частично разрушается в почках, поэтому при нарушении их функции происходит увеличение содержания инсулина в крови).

Определяют, какие препараты принимает пациент и какие лекарственные препараты хранятся у него дома.

При подозрении на суицидальную попытку может потребоваться консультация психиатра.

Печеночная недостаточность и повторная гипогликемия

Гипогликемию часто наблюдают при острой печеночной недостаточности, при которой может наблюдаться кома (дисфункция печени преобладает над гипогликемией). При хронических заболеваниях печени тяжелую гипогликемию наблюдают редко.

При хроническом алкоголизме с целью предотвращения неврологических нарушений перед внутривенно введением глюкозы рекомендуют назначить тиамин внутривенно.