Мышечная спастичность: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Спастичность мышц.

Причины мышечной спастичности

Спастический синдром развивается при поражениях, локализованных выше уровня периферических (нижних) двигательных нейронов.

Симптомы мышечной спастичности

В зависимости от локализации и распространенности поражения может происходить не только повреждение тормозных систем, вызывающее повышение мышечного тонуса и усиление сухожильных рефлексов, но и нарушение функционирования кортикоспинальных путей, контролирующих движения. Основными симптомами этого типа двигательных расстройств являются парез, нарушение тонкой моторики и повышение мышечного тонуса.

Негативные симптомы («минус-симптомы»):

Парез
Нарушения тонкой моторики
Патологические позные установки

Позитивные симптомы («плюс-симптомы»):

Повышение мышечного тонуса
Повышение тонических и фазических рефлексов
Нарушения тонкой моторики
Клонус

Лечение спастичности мышц

Физическая терапия

Лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры (применение холода) являются основой лечения спастичности. Широкое распространение получил ряд концепций лечебной гимнастики, базирующихся на эмпирических и, во многом, умозрительных представлениях. При этом основной акцент делается на выборе такого исходного положения для упражнений, при котором происходит торможение рефлексов (выбирается адекватное положение в постели, поза сидя или стоя, при спастичности мышц спины — положение на животе, при спастичности разгибателей — поза всадника). Следует избегать раздражителей, которые могут способствовать повышению тонуса (прикосновений, слуховых раздражителей).

Существуют различные концепции и школы лечебной гимнастики, в том числе:

механические (методика анализа и коррекции походки, ортопедическая методика Phelps);
развивающие (методики Bobath, Voijta, Temple Fay, Rood и др.);
методики, основанные на растяжении спастичных мышц (Peto, Portage).

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия облегчает проведение лечебной гимнастики, расширяет двигательные способности пациента и уменьшает боль, обусловленную спастичностью.

Баклофен

Баклофен является препаратом первого ряда и наиболее часто применяемым противоспастическим средством.

Механизм действия связан с воздействием на спинальные и супраспинальные ГАМК_в-рецепторы, благодаря которому препарат тормозит вставочные нейроны спинного мозга и, соответственно, рефлексы растяжения.
Основное ограничение при применении баклофена связано с возможностью уменьшения опорной функции спастичных конечностей, которое воспринимается как нарастание мышечной слабости. При применении высоких доз могут развиваться парезы.
Побочные эффекты: утомляемость, ортостатическая гипотензия, головокружение. При передозировке или быстром увеличении/уменьшении концентрации препарата в крови возможны спутанность сознания, галлюцинации, эпилептические припадки.
При резистентности к баклофену, принимаемому внутрь, возможно его эндолюмбальное введение. Эффективность этого метода можно прогнозировать по результатам тест-инъекции (для этого выпускаются специальные ампулы 50 мг/мл). При наличии показаний к эндолюмбальному введению пациенту подкожно имплантируют специальную инфузионную систему со спинальным катетером (стоимость 7000— 17 000 DM). Ее резервуар вмещает 20—60 мл раствора баклофена (для эндолюмбального введения препарат выпускается в двух формах: 10мг/20мл и10мг/5 мл). Резервуар приходится пополнять каждые несколько недель.
Препарат более эффективен у больных с преобладанием спастичности в сгибателях, вызванной тяжелым поражением головного мозга (например, при постгипоксической энцефалопатии, апаллическом синдроме). В этой ситуации баклофен облегчает уход за больными, осуществление гигиенических мероприятий, уменьшает боли, вызванные спастичностью.
Риск при эндолюмбальном введении баклофена связан с возможными осложнениями наркоза и оперативного вмешательства, смещением катетера, техническими ошибками, непереносимостью препарата.

Ткзанидин (сирдалуд)

Тизанидин по структуре сходен с клонидином (клофелином) и, являясь агонистом α₂-адренорецепторов, действует на спинальном и супраспинальном уровнях.

Соотношение эквивалентных доз тизанидина и баклофена 1:3.
Возможна комбинация тизанидина с баклофеном и другими противоспастическими средствами.
Основные побочные эффекты: снижение давления, утомляемость, сухость во рту, запор, атаксия, головокружение.

Бензодиазепины

Чаще всего применяют диазепам (реланиум).

Бензодиазепины стимулируют бензодиазепиновый участок ГАМК-рецепторов на спинальном и супраспинальном уровнях.

Эффективная доза колеблется от 5 до 50 мг/сут.
При длительном приеме может развиваться толерантность. Поэтому в качестве противоспастических средств бензодиазепины, как правило, применяют коротким курсом, например, для купирования болезненных спазмов или перед неотложным оперативным вмешательством.

Дантролен

Дантролен действует на натриевые каналы мышечных волокон, от которых зависит тонус мышц. Препарат нарушает электромеханическое сопряжение в мышцах, что приводит к мышечной слабости.

Начальная доза 25 мг, максимальная 400 мг/сут., средняя терапевтическая доза 50 мг 4 раза в день.
Основные побочные эффекты: гепатотоксичность (возможна даже при применении низких суточных доз, в связи с чем необходим регулярный контроль уровня печеночных трансаминаз в крови), утомляемость, тошнота, головокружение, диарея.

Мемантин (акатинол-мемантин)

Мемантин, вероятно, действует на спинальном уровне.

Побочные эффекты: утомляемость, сухость во рту, головокружение, повышенная возбудимость, тяжесть в голове.

Другие миорелаксанты

К препаратам, применяющимся для купирования мышечного напряжения или судорог в икроножных мышцах, но не оказывающих специфического воздействия на спастичность, относятся:

тетразепам (миоластан, мусарил), толперизон;
хлормезанон/парацетамол (мускелтранкопал);
хинина сульфат/теофиллин (лимптар).

Ботулотоксин А (БТ—А)

Ботулотоксин типа А (ботокс, диспорт) блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных и парасимпатических синапсах и вызывает, таким образом, вялый парез и атонию мышц. Повторное введение требуется, как правило, через 2—6 мес. Лечение продолжается в течение многих лет. Данный метод лечения особенно целесообразен у пациентов с позными деформациями, вызванными спастичностью, например, при сгибательной контрактуре руки или эквиноварусной контрактуре стопы, однако дозы, необходимые для лечения таких больных, могут приближаться к токсическим и вызывать образование нейтрализующих антител.

Применение ботулотоксина вытеснило из практики невролитические блокады. Введение ботулотоксина нередко комбинируют с эндолюмбальным введением баклофена и лечебной гимнастикой.

Хирургическое лечение

Деструктивные методы

Целью деструктивных операций является прерывание афферентной или эфферентной части рефлекторной дуги спинальных рефлексов. Большинство подобных операций сейчас уже не применяются из-за высокой опасности осложнений. Исключение составляет ризотомия.

Селективная задняя ризотомия прерывает поток чувствительных импульсов к спинному мозгу. Эта операция весьма эффективна и может проводиться на различных уровнях спинного мозга, но требует от хирурга большого опыта и умения и сейчас применяется редко.
Коагуляция зоны вхождения задних корешков — щадящая методика оперативного вмешательства, прерывающая афферентный поток импульсов к спинному мозгу.
Продольная миелотомия — пересечение комиссуральных волокон.

Нейростимуляция

Снижение мышечного тонуса достигается путем электрической стимуляции тормозных спинальных и супраспинальных проводящих путей.

Чрескожная электрическая стимуляция нервов.
Стимуляция задних канатиков (через имплантированные эпи-дуральные электроды).
Стимуляция мозжечка.

Методы нейростимуляции не нашли широкого применения из-за неудовлетворительных отдаленных результатов и технических сложностей.

Ортопедические операции

Целью данного вида оперативных вмешательств является улучшение функции конечностей, профилактика осложнений, обусловленных спастичностью, уменьшение болезненных спазмов.