Геморрагический инсульт головного мозга, лечение, симптомы, причины

Кровоизлияние может быть в вещество головного мозга, в подоболочечные пространства (субарахноидальное, субдуральное, эпидуральное) и сочетанное (паренхиматозно-субарахноидальное).
Наиболее частой причиной развития геморрагического инсульта является гипертоническая болезнь, особенно в сочетании с атеросклерозом (70,3 %). При артериальной гипертензии (без атеросклероза) кровоизлияния в мозг развиваются значительно реже (15,7 %). Разрывы аневризм сосудов головного мозга бывают причиной кровоизлияния в 7 % случаев. Из других причин возникновения геморрагического инсульта следует отметить следующие: геморрагические диатезы, амилоидная ангиопатия, бесконтрольное применение антикоагулянтов, значительное физическое перенапряжение.
В патогенезе кровоизлияний головного мозга при гипертонической болезни главное значение придают гипертензивным кризам. В результате сосудистых кризов возникают морфологические изменения церебральных сосудов, обусловленные пропитыванием стенки сосудов плазмой. Это приводит к различным нарушениям целости сосудов (милиарные аневризмы, надрывы, разрывы). Только атеросклеротические изменения артерий (без гипертензии) редко приводят к геморрагическому инсульту.
Наиболее частой формой геморрагического инсульта является кровоизлияние типа гематомы, с образованием полости, заполненной кровью или ее сгустками. Паренхиматозное кровоизлияние чаще всего локализуется в полушариях большого мозга (латеральное кровоизлияние — кнаружи от внутренней капсулы, медиальное — кнутри от нее), затем по частоте поражения — мозговой ствол и мозжечок. Примерно в 85 % случаев обширные кровоизлияния осложняются прорывом крови в желудочки мозга, что значительно ухудшает состояние больных и прогноз.
Кровоизлияния в ткань мозга типа геморрагического пропитывания представляются небольшими очагами красноватого цвета, дряблой консистенции. Основным механизмом таких кровоизлияний является диапедез крови из мелких артерий, артериол и капилляров; реже возникает их разрыв. Кровоизлияния этого вида чаще возникают в области зрительных бугров и моста.
Сочетанные кровоизлияния — это обширные гематомы, разрушающие подкорковые нервные центры, внутреннюю капсулу и зрительный бугор (бассейн возвратной ветви передней мозговой артерии и центральных ветвей средней мозговой и задней мозговой артерий). Иногда эти гематомы распространяются до ствола головного мозга.
Спонтанные церебральные гематомы являются разновидностью геморрагического инсульта и возникают в молодом возрасте (20—30 лет) у практически здоровых людей. Они локализуются преимущественно в белом веществе мозга. Причиной развития этих гематом являются врожденные дефекты сосудистой системы головного мозга — артериовенозные мальформации, при которых образуется артериовенозный шунт с распределением крови непосредственно из артериальной системы в венозную.
Клиническая картина у больных с геморрагическим инсультом представлена общемозговыми, очаговыми и менингеальными симптомами. У 30 % больных перед развитием заболевания за несколько часов или 1—2 дня наблюдаются продромальные явления: головная боль, шум в ушах, шаткость походки, тошнота, неустойчивость артериального давления. Позднее развиваются основные симптомы заболевания.
Кровоизлияние в мозг чаще начинается внезапно, обычно днем в период активной деятельности на фоне резкого повышения артериального давления. Иногда геморрагический инсульт развивается более медленно, но при этом состояние больных прогрессивно ухудшается, что отличает его от ишемического инсульта.
Характерной особенностью геморрагического инсульта является сочетание общемозговых симптомов (головная боль, расстройство сознания, тошнота, икота, рвота, бради- или тахикардия и др.) с очаговыми, при значительном превалировании первых. Отмечается: гиперемия или бледность лица, пульс напряжен, повышенное АД, нарушение дыхания. Важный диагностический и прогностический признак — потеря сознания у больного (от сопора до атонической комы).
Кровоизлияния в мозговой ствол характеризуются, наряду с парезами конечностей, наличием симптомов поражения ядер черепных нервов, что выражается в появлении альтернирующих синдромов (см. Ишемический инсульт). Часто наблюдаются косоглазие, нистагм, вертикальный парез взора, нарушение глотания и другие симптомы.
При кровоизлиянии в таламус развиваются сходящееся косоглазие и парез вертикального взора, зрачки узкие, на свет не реагируют. Отмечаются также выраженная гемигипестезия и непостоянная гемиплегия.
Для кровоизлияний в мост мозга (варолиев мост) характерно развитие миоза и парез взора в сторону очага поражения.
Кровоизлияния в мозжечок проявляются головокружением, тошнотой, рвотой, болями в области затылка и шеи, дизартрией, мышечной гипотонией или атонией и атаксией. Со стороны глаз отмечаются нистагм, «косое» положение глазных яблок, симптом Гертвига—Мажанди. При быстром течении кровоизлияний в мозжечок преобладают общемозговые симптомы.
Если кровоизлияние в мозг осложняется прорывом крови в желудочки мозга, общее состояние больного значительно ухудшается, появляются «плавающие» движения глазных яблок, симптом Гертвига—Мажанди, двустороннее повышение мышечного тонуса, нарушение глотания, дыхания, длительное и глубокое нарушение сознания.
Диагноз и дифференциальный диагноз инсульта в коматозном состоянии больного представляет трудную и ответственную задачу, от правильного решения которой может зависеть жизнь больного. Наиболее частыми причинами коматозного состояния могут быть: алкогольное опьянение, травмы черепа, мозговой инсульт. Однако коматозное состояние может быть и при других заболеваниях: сахарном диабете, эпилепсии, менингите, уремии, эклампсии, сердечной декомпенсации, различных интоксикациях — отравление окисью углерода, барбитуратами, наркотическими средствами и др.
В связи с этим в постановке диагноза имеет значение тщательный осмотр больного и опрос окружающих. При госпитализации больного для установления и уточнения диагноза проводят ряд инструментальных и лабораторных исследований. Если больной в сознании и может правильно отвечать на вопросы, это значительно облегчает постановку диагноза.
Диагноз инсульта основывается на клинической картине заболевания и данных ряда современных методов исследования. Самым надежным методом диагностики мозгового инсульта в остром периоде заболевания является компьютерная томография головы. Компьютерная томография позволяет с большой достоверностью выявить кровоизлияние в мозг и ишемический очаг. Геморрагический очаг имеет большую плотность за счет повышенной концентрации гемоглобина (гиперденситивная стадия) и выявляется уже в первые часы и дни кровоизлияния. На томограммах он выгладит как участок белого цвета.
Ишемический очаг в ткани головного мозга имеет меньшую плотность, выглядит на томограммах в виде участка темного цвета и выявляется лишь к концу первых суток от начала заболевания. Изображение ишемического очага поражения головного мозга на томограммах в острой стадии инсульта зависит от его вида. Для белого инфаркта характерно наличие на томограммах очагов пониженной плотности (гиподенситивные зоны). Для геморрагического инфаркта характерно наличие в области очага одновременно гипо-, изо- и гиперденситивных зон в сроки от 8 до 48 ч от начала инсульта.
В дифференциальной диагностике ишемического и геморрагического инсультов магнитно-резонансная томография головного мозга, хотя и является более сложным исследованием, имеет ряд преимуществ перед компьютерной томографией. По магнитно-резонансным томограммам более точно распознаются лакунарные инфаркты. Кроме того, возможно выявление очагов в задней черепной ямке, в стволе мозга и мозжечке, которые плохо определяются на компьютерных томограммах из-за наслоения теней костных образований черепа. Возможно также получение более точных данных об объеме инфаркта, распространенности отека в тканях мозга, состоянии перифокальных зон.
Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга является адекватным методом исследования гемодинамики мозга, диагностики и мониторинга нарушения кровообращения при цереброваскулярных заболеваниях.
Синдром внутричерепной гипертензии допплерографически характеризуется затруднением перфузии по всем магистральным артериям головного мозга. При этом снижается скорость кровотока и резко повышается периферическое сосудистое сопротивление. При повышении внутричерепного давления до уровня системного артериального, церебральное перфузионное давление становится равным нулю. Это приводит к прекращению кровотока (реверберирующий кровоток) и смерти мозга.
Для неинвазивного исследования сонных артерий используют окулоплетизмографию или реоофтальмографию и УЗИ сонных артерий.
Транскраниальная допплерография позволяет провести спектральное допплерографическое исследование основных внутричерепных артерий мозга и оценить скорость кровотока в них. С помощью этого метода можно выявить стеноз внутричерепной артерии, а также спазм мозговых сосудов при субарахноидальном кровоизлиянии.
Эхоэнцефалографические показатели при мозговых инсультах различны и зависят от локализации патологического очага, периода заболевания и степени выраженности патологического процесса. При острых нарушениях мозгового кровообращения полушарной локализации, протекающих по геморрагическому типу, выявляется смещение срединных структур мозга на 2—5 мм в сторону полушария. При этом часто выявляются межполушарная асимметрия (43,5 %) и внутричерепная гипертензия (41,5 %). Увеличение величины смещения М-эха при повторных исследованиях свидетельствует о прогрессировании геморрагического инсульта и является прогностически неблагоприятным признаком.

{module директ4}

Внутричерепная гипертензия без признаков смещения срединных структур мозга наблюдается при геморрагическом инсульте стволовой локализации. Поэтому выявление показателей внутричерепной гипертензии (расширение эхосигналов от желудочковой системы мозга, повышенная пульсация эхосигналов) при отсутствии смещения срединных структур мозга у больных с острым нарушением мозгового кровообращения может свидетельствовать о наличии геморрагического инсульта с локализацией в стволе головного мозга.
У больных с острой недостаточностью мозгового кровообращения по ишемическому типу в остром периоде заболевания часто выявляются признаки отека мозга (66 %) и межполушарная асимметрия (30 %). Смещения М-эха обычно не бывает. При динамическом наблюдении нарастание количества эхосигналов, как при геморрагическом инсульте, является прогностически неблагоприятным показателем.
Реоэнцефалография (РЭГ) у больных с нарушениями мозгового кровообращения, а также при кровоизлияниях в мозг выявляет наличие выраженных изменений в системе каротидных и вертебральных артерий. Изменения РЭГ при ишемическом и геморрагическом инсультах существенно различны и могут служить критерием для дифференциальной диагностики. Для инсультов наиболее характеры четкие межполушарные асимметрии пульсового кровенаполнения: при ишемическом инсульте за счет снижения пульсового кровенаполнения на стороне поражения, при геморрагическом инсульте — вследствие выраженного снижения мозгового сосудистого тонуса.
Для ишемических инсультов характерен «склеротический» тип РЭГ. Отмечается отчетливое снижение пульсового кровенаполнения на стороне поражения как при патологии в бассейне внутренней сонной артерии, так и в бассейне вертебрально-базилярной кровеносной системы. При тяжелых ишемических инсультах любой локализации изменения РЭГ имеют генерализованный характер и возникают не только на стороне поражения, но и на противоположной.
Для геморрагических инсультов характерно увеличение пульсового кровенаполнения в артериях мозга на фоне снижения сосудистого тонуса, а также признаки венозного застоя. В прогностическом отношении крайне неблагоприятным является развитие полней сосудистой атонии.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) выявляет патологические очаги в коре головного мозга и иногда в таламусе. Обнаружение медленных волн на ЭЭГ больных с различной цереброваскулярной патологией свидетельствует о наличии циркуляторных изменений. При стенозах и тромбозах сосудов мозга, проявляющихся выраженными очаговыми симптомами, на ЭЭГ регистрируют медленные патологические волны тета- и дельта-диапазона. В связи с этим по данным ЭЭГ можно ориентировочно судить о состоянии кровоснабжения соответствующей области мозга. Изменения показателей ЭЭГ можно зафиксировать уже в первые часы после инсульта, когда патологический очаг не обнаруживается еще на компьютерной томограмме. Обычно изменения на ЭЭГ появляются при нарушении кровоснабжения в крупных артериях каротидного бассейна. Вертебробазилярные инсульты, а также лакунарные инфаркты, связанные с патологией мелких артерий, редко изменяют ЭЭГ.
При ишемических инсультах данные ЭЭГ до определенной степени могут служить дифференциально-диагностическим целям. Так, при тромбозе внутренней сонной артерии патологическая ЭЭГ наблюдаются у 70 % больных, при тромбозе сильвиевой артерии — у 95 %. У больных с геморрагическим инсультом изменения на ЭЭГ более выраженные и стойкие и сочетаются с другими общемозговыми симптомами.
После острого нарушения мозгового кровообращения показатели ЭЭГ нормализуются параллельно улучшению общего состояния больного. В отдаленном периоде ЭЭГ обычно полностью нормализуется, даже несмотря на наличие неврологического дефицита.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЭТ основана на использовании особой группы сверхкороткоживущих изотопов углерода, азота, кислорода, фосфора, являющихся составной частью тканевых метаболитов головного мозга — глюкозы, аминокислот и др. В настоящее время этот метод является единственным способом неинвазивного количественного определения кровотока и метаболизма в структурах головного мозга (интенсивность потребления кислорода, глюкозы и др.). Этот метод особенно ценен, когда еще нет органического поражения ткани мозга, когда очаг формирования инфаркта еще нельзя выявить методами КТ и МРТ.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография выявляет очаг ишемии уже через несколько часов после его развития.
Церебральная ангиография — наиболее надежный метод диагностики сосудистых поражений головного мозга. Ее проведение особенно необходимо, если планируется хирургическое лечение. Исследование всегда проводят с участием опытного хирурга и по строгим показаниям.
При субтракционной ангиографии методом компьютерного вычитания получают достаточно четкое изображение артериальной сети головного мозга после внутривенного или в небольших дозах внутриартериального введения контрастного вещества. При внутривенной ангиографии требуется значительно большее введение контрастного вещества, чем при внутриартериальной. В связи с этим проведение субтракционной внутривенной ангиографии не рекомендуется больным с почечной недостаточностью, особенно сочетающейся с сахарным диабетом.

Ангиографию при нарушениях мозгового кровообращения производят в следующих случаях:

1. для выявления сосудистой патологии, подлежащей хирургическому лечению (внутричерепные аневризмы, артериовенозные мальформации, стеноз сонных артерий или изъязвление атеросклеротических бляшек в них),
2. для уточнения диагноза в неясных случаях,
3. для уточнения диагноза перед назначением антикоагулянтов. Офтальмоскопия глазного дна обычно выявляет характерные изменения сосудов сетчатки для гипертонической болезни (ангиосклероз, ангиопатия, ангиоретинопатия, ангио-ретинонейропатия).

Для диагностики мозгового инсульта имеет значение также проведение некоторых лабораторных исследований и прежде всего исследование спинномозговой жидкости.
При люмбальной пункции внутричерепное кровоизлияние проявляется повышенным (>200 мм вод. ст.) давлением спинномозговой жидкости с примесью крови (> 1000 эритроцитов в 1 мкл). Однако примерно в 10 % случаев состав и давление спинномозговой жидкости даже при внутримозговом кровоизлиянии не изменяются. При субарахноидальном кровоизлиянии цереброспинальная жидкость содержит значительно большую примесь крови (>25 000 в 1 мкл). При тромбозе и лакунарном инфаркте клеточный состав спинномозговой жидкости обычно не изменяется, иногда лишь увеличивается число лейкоцитов.

С внедрением в практику компьютерной томографии люмбальная пункция проводится реже и по следующим строгим показаниям:

1. при подозрении на инфекционный процесс мозга и его оболочек,
2. при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, так как компьютерная томография в 10 % случаев дает ложноотрицательные результаты,
3. при подозрении на внутримозговое кровоизлияние без признаков внутричерепной гипертензии (!) и если нет возможности провести компьютерную томографию,
4. для исключения кровоизлияния перед назначением антикоагулянтов,
5. при подозрении на васкулиты сосудов мозга.