Ишемический инсульт головного мозга, лечение, симптомы, причины, признаки

Ишемический инсульт наблюдается у 51,2 % больных, а геморрагический — только у 17,5 %. Наиболее часто ишемический инсульт развивается у лиц пожилого возраста — от 50 до 60 лет и старше, но не исключено развитие заболевания в более молодом возрасте.

Если тромб возник плавающий (бляшка повредила одно из телец крови), все зависит от его размера, артерии, где он возник, и момента, когда он возник. Маленький тромб благополучно пройдет крупные разветвления, закупорив относительно небольшую ветку. Это значит, что повреждения пострадавшего органа будут тоже относительно невелики. Соответственно, большой сгусток принесет куда большие разрушения...

Место его появления определяет, куда он направится. Ведь из области сердца ему есть три основных пути. А именно, в головной мозг, в легкие и в саму сердечную мышцу. Наконец, если он возник в момент расслабления сердечной мышцы, есть шанс, что он сразу попадет внутрь него. Наверняка дело кончится мгновенной и полной остановкой, но может и привести в больницу с острой аритмией, шумами, в крайне тяжелом состоянии. Если же тромб возник на моменте ее сокращения, дальнейший маршрут и критерии его выбора мы указали только что — ткани сердца (а не его внутренние полости), сонные или легочные артерии.

Закупорка одной из ветвей, подающих кровь в сердце, называется инфарктом миокарда, поскольку она вызывает некроз тканей, оставшихся без кровоснабжения. Попадание тромба в сонную артерию и сосуды головного мозга зовется инсультом. А закупорка в легочном круге кровообращения — это легочная эмболия. Следует отметить, что, в зависимости от масштабов поражения (размера тромба и количества погибших тканей), как инфаркты, так и инсульты бывают разные. То есть микро- и, условно говоря, макро-. А вот легочная эмболия всегда заканчивается одинаково — острой одышкой, посинением лица, удушьем из-за спазма диафрагмы и смертью. Это совершенно не зависит от того, какая ветвь сосудов была закупорена — мелкая или крупная.

Причины ишемического инсульта головного мозга

Среди заболеваний, приводящих к развитию ишемического инсульта, первое место занимают атеросклеротические поражения магистральных сосудов головного мозга. Часто атеросклероз сочетается с гипертензией, сахарным диабетом, что увеличивает вероятность развития ишемического инсульта. Реже ишемический инсульт возникает у больных гипертонической болезнью, без атеросклероза, еще реже при ревматизме, артериитах различный этиологии (сифилитическом, облитерирующим тромбангиите, болезни Такаясу), при общих заболеваниях крови (лейкозы, эритремия), врожденных пороках сердца в стадии декомпенсации, инфаркте миокарда. Возможно развитие ишемического инсульта при различных инфекционных заболеваниях, включая ВИЧ-инфекцию, интоксикациях, злоупотреблении наркотическими препаратами, травмах магистральных сосудов шеи и головы. В возникновении ишемического инсульта нередко имеют значение физическое и психическое перенапряжение и психическая травма.

По морфологической структуре инфаркты мозга — это очаги некроза его ткани. Локализация инфаркта обычно соответствует бассейну артерии, кровоснабжающей данную область головного мозга. Чаще всего (58 %) инфаркты развиваются в системе внутренней сонной артерии и наиболее часто в бассейне средней мозговой артерии (53 %). В системе вертебрально-базилярной артерии инфаркты развиваются реже (24 %). Нередко возникают множественные инфаркты (18 %), располагающиеся в различных областях обеих кровеносных систем головного мозга.

Величина инфарктов различна — от очень малых (микроинфаркты) до обширных очагов, захватывающих несколько долей полушарий головного мозга и подкорковые образования. Патогенетические механизмы, приводящие к развитию инфаркта головного мозга, разнообразны: ишемия ткани мозга в зоне атеросклеротически измененных артерии, эмболия, тромбоз и спазм артериальных сосудов мозга. Примерно в половине случаев инфаркта головного мозга при атеросклерозе имеет значение патология экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий.

Инфаркт проходит три последовательные стадии морфологических изменений. В первой стадии (первые часы развития заболевания), вследствие быстро развившейся недостаточности кровоснабжения, в области инфаркта происходит отек вещества мозга, распад нервных клеток, набухание и вакуолизация миелиновой оболочки аксонов, фрагментация нервных волокон с их последующим зернистым и глыбчатым распадом.

Во второй стадии (вторые сутки от начала заболевания) некротизированная нервная ткань подвергается расплавлению и резорбции. Начинаются репаративные процессы и организации инфаркта.

В третьей стадии (через 2—3 нед) репаративные процессы в области инфаркта уменьшаются, и на месте очага в дальнейшем формируется соединительнотканный рубец или полость (киста), которые могут быть различной величины.

Развитие инфаркта мозга всегда сопровождается наличием геморрагического компонента (кровоизлияние, венозный застой, стаз), что определяет вид инфаркта: белый, красный (геморрагический) и смешанный. Чаще наблюдается белый инфаркт (70—75 %), красный — значительно реже (5 %), смешанный — в 15—20 % случаев.

Провоцирующими моментами развития инсульта могут быть: повышенная физическая нагрузка, стрессовые состояния, пропуск приема гипотензивных средств при гипертонической болезни, прием горячей ванны или пребывание в парной, употребление алкоголя и др. Ишемический инсульт может также возникнуть вслед за инфарктом миокарда.

В клинической картине и течении ишемического инсульта выделяют 4 типа развития инсульта:

1. острое — все симптомы проявляются сразу или в течение нескольких минут,
2. подострое — все симптомы нарастают в течение нескольких часов или дней,
3. интермиттирующее — развитие симптомов происходит скачкообразно, с короткими (в 2—3 дня) интервалами между каждым ухудшением; процесс продолжается 2—3 нед,
4. хроническое (псевдотуморозное) — симптомы заболевания постепенно нарастают в течение нескольких недель.

Чаще наблюдается острое (54 %) развитие инсульта. Хронические формы инсульта составляют всего 6 %, они возникают при окклюзии внутренней сонной артерии, развившейся чаще на фоне васкулитов.

Симптомы и признаки ишемического инсульта головного мозга

К очаговым неврологическим симптомам относятся двигательные расстройства и нарушение чувствительности.

Двигательные расстройства по гемитипу: парезы или параличи. При объективном исследовании выявляют изменения сухожильных и кожных рефлексов, появляются патологические рефлексы.

Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности по гемитипу: гиперестезии и парестезии отдельных участков тела (кожи лица, конечностей и других областей).

Общемозговые симптомы проявляются головной болью, болями в области орбиты и глазных яблоках, головокружениями, тошнотой, рвотой, шумом в голове, заложенностью в ушах.

Степень и продолжительность потери сознания являются важным прогностическим фактором. Чем длительнее период первоначальной комы, тем тяжелее течение инсульта. При продолжительности коматозного состояния более суток прогноз для жизни становится крайне неблагоприятным.

Симптомы инсульта

Гипертония — это артериальное давление, превышающее показатели 80/120 мм рт. ст. Даже если нам, молодым и здоровым людям, как-то не пришло в ноющую голову воспользоваться тонометром, гипертонию от других аномалий отличить несложно.

Наша голова болит именно из-за повышенного давления, если:

• она болит равномерно в обоих полушариях — то есть справа и слева. Хотя одна из сторон черепной коробки нередко болит чуть сильнее, эта боль при гипертонии обязательно распространяется и на другую половину головы;
• боль носит тупой, ноющий, давящий характер. То есть если она сопровождается ощущением тяжести и припухания по всей площади черепной коробки. Возможно, мы можем определить даже наиболее «опухшую», «тяжелую», «горячую» область. Как правило, это виски, но у многих больных речь идет об области надо лбом — там, где начинается линия роста волос;
• в обоих висках ощущается пульсация — возможно, в одном она выражена более явственно. Но, во всяком случае, ситуация во втором тоже отнюдь не напоминает норму;
• болят, ощущаются как уставшие, глаза. Возможно чувство припухания век, хотя визуально они и впрямь припухают довольно редко. У большинства во время приступов гипертонии краснеют или розовеют глазные белки. Боль сосредоточена где-то за глазными яблоками, в глубине глазниц, ближе кверху и к переносице — там, где сходятся брови;
• одновременно с головной болью мы чувствуем снижение остроты слуха из-за глухого шума. То есть у нас как будто слегка закладывает уши. Впрочем, нередко больные с развитой гипертонией слышат явный «шорох» и стук пульса прямо возле барабанной перепонки;
• головная боль обостряется при попытке опустить голову, наклониться к полу, а слуховые впечатления усиливаются при любом заметном изменении положения головы и туловища — поворотах, наклонах, выпрямлении, кивках;
• следует добавить, что локализация особенно явно выраженной боли, а также все эти «стуки», ломота, гул могут изменяться от приступа к приступу.

Но описанный симптомокомплекс в целом довольно постоянен. То есть он характерен для гипертонии вообще. И как правило, люди, ею страдающие, успевают опробовать на себе все эти «прелести» уже в течение первого полугодия от начала проблем с давлением. Правда, нередко — в разных сочетаниях от приступа к приступу. Особенно поначалу. С течением времени набор симптомов, свойственных именно данному конкретному пациенту, закрепляется и в дальнейшем почти не изменяется — только усугубляется.

Когда у нас постепенно развивается склонность к гипотонии (то есть врожденной она не является), это, скорее всего, не столь хорошо, как если бы она была у нас с детства. Если постепенно усугубляющаяся гипертония служит самой частой предвестницей инсульта или инфаркта, то ее антипод может означать много других, не менее опасных отклонений. Например, гипотония возникает при глубоких структурных патологиях сердечной мышцы или клапанов, при ряде слабо выраженных нарушений ритма, при патологиях крови. Словом, при гипотонии у нас наверняка все неплохо лишь со стороны сосудов. В том смысле, что они слабо наполнены, потому даже при очень развитом атеросклерозе вероятность тромбоза заметно снижена.

Симптоматически гипотония выглядит так:

• головная боль при ней носит острый, стреляющий или «бьющий молоточками» по вискам характер. Чтобы понять разницу, воспользуемся сравнением, которое приводят сами пациенты. При гипертонии голову «распирает», а при гипотонии — никогда. Напротив, она ощущается нормальной и даже иногда легкой. Кроме того, при гипертонии боль «бьет по черепу изнутри, как через толстое одеяло». А при гипотонии она тоже бьет изнутри, но одеяла, условно говоря, между торцом молотка и черепом уже нет;
• во время обострений пациентов, наряду с головной болью, преследуют приступы головокружения — особенно при резких поворотах головы и верхней половины туловища в стороны. Они случаются также по утрам, сразу после пробуждения — попытка встать с кровати у гипотоника может кончиться падением обратно. Суточные усиления — ослабления здесь связаны с естественным ритмом. В частности, с тем, что перед рассветом давление достигает самых низких значений у всех людей — как здоровых, так и больных;
• для гипотонии характерны «зеленые мушки» в глазах — как при низком сахаре крови. Только при недостаточности рациона они накатывают волнообразно, после проделанной тяжелой физической работы. А при низком артериальном давлении и аритмиях, его «сбивающих», они могут присутствовать в поле зрения частично, наравне с остальными предметами, усиливаться и исчезать. Иногда «мушки» могут принимать другой цвет — золотой сверкающий или черный. Это явление носит временный характер — от секунд до минут. Но обычно повторяется в период приступа головной боли;
• для гипотонии тоже характерны изменения слуха. Но они никогда не определяются как «заложило уши», «в ушах стучит», «в ушах шумит». При низком артериальном давлении в ушах может только «звенеть» — на удары пульса больше похожи эти острые «прострелы» боли в висках;
• последний верный признак низкого давления заключается в том, что весь мучающий нас симптомокомплекс за секунды снимается чашкой свежего натурального кофе в зернах. Страдающие низким давлением пациенты в большинстве испытывают явный инстинкт на этот напиток. То есть они любят его запах и вкус, пьют регулярно, и в периоды обострения у них обостряется также пристрастие к нему.

Наконец, дистонию узнать несложно. В отличие от обоих описанных выше отклонений, при дистонии голова болит только справа или только слева. И эта боль в течение дня легко мигрирует с одной половины на другую. Существует и еще менее приятный вариант — когда голова болит вся, но в течение дня постоянно меняются причины, по которым она заболела.

Дело в том, что дистония может наступать двумя разными путями. Иногда бывает так, что резко повышается или понижается давление лишь в одном из кругов кровообращения. Вот тогда-то голова и будет болеть только справа или только слева. Но возможно, что она проявляется как любая классическая, врожденная мигрень. А именно, артериальное давление сперва резко повышается/понижается. А спустя несколько минут-полчаса «качели» уже взлетают/ проваливаются в сторону противоположного показателя. И так — целый день.

Из-за того, что при дистонии давление постоянно колеблется или изменяется в каждом круге кровообращения по-разному, эту головную боль не облегчает ни кофе, ни нитроглицерин, ни аутотренинг. У мигрени механизм особый, потому и лечится он специализированными средствами, которые больному прописывает врач. Пытаться самостоятельно подобрать себе обезболивающее здесь неразумно — особенно без точной диагностики причины головных болей. Подавляющее большинство таких попыток при мигрени не дает никакого результата. То есть покупаемые одно за другим средства желанного облегчения не приносят. Но в ряде сценариев мигрени можно и сильно навредить себе. Например, некоторые врожденные патологии сосудов головного мозга, из-за которых больной страдает мигренью, исключают применение любых нитропрепаратов. Хотя при однозначном нарушении в духе гипер- или гипотонии нужное средство больному часто помогает подобрать простая интуиция — не то что медицинские знания.

Симптомы первого этапа, нарушение давления

Проблема в том, что головной мозг является структурой, управляющей буквально всеми тканями и органами тела. Потому признаки, которыми проявляются его патологии, могут быть самыми разными — в зависимости от того, какой участок его тканей или коры поврежден и насколько сильно. Как мы и сказали выше, головной мозг не болит даже в момент гибели — там нечему болеть, поскольку в нем нет окончаний, генерирующих болевой сигнал. Еще проще: нервных окончаний в нем, конечно, полным-полно, но ни одно из них не ведет к болевым центрам. Хотя окончания, ведущие в болевые центры коры из других органов, разумеется, существуют.

Впрочем, имеется одна исключительная патология, связанная с отсутствием в коре болевых центров вообще. Она называется анальгезией — полной неспособностью индивида испытывать боль. Но жизнь с таким отклонением — отдельная, большая тема, в которой поэзии места отведено значительно меньше, чем может показаться на первый взгляд. А если мы вернемся к инсульту, то узнаем, что, в принципе, головная боль при нем возможна. Единственное «но»: она мало чем будет отличаться от обычной головной боли при гипертонии.

Сердечно-сосудистые заболевания никогда не наступают внезапно, безо всяких проявлений. Атеросклероз — это патология, которая прогрессирует годами, постепенно ухудшая состояние сердца и сосудов. С одной стороны, плавность этого прогресса означает, что пусть и частично, но сердце и сосуды до поры до времени успевают приспособиться к работе в новых условиях. А значит, симптомы с их стороны долгое время сглажены — проявляются периодически, а проходят довольно быстро и самостоятельно. С другой же — мы не можем не замечать: с течением времени признаков, которые кажутся нам мелкой неполадкой, становится все больше, они усугубляются и эпизоды их обострений учащаются.

Так что при всей плавности, и впрямь усыпляющей нашу бдительность, момент здесь только один: притворная, обманчивая периодичность этих проявлений. То есть их обострение всегда на короткий срок и способность исчезать даже без помощи лекарств. Но во всем остальном симптомы со стороны сердца выражены явно. И небезобидны даже в этих частных случаях.

Главное здесь — понимать, к чему они ведут и что означают. И тогда в периоды, когда без аспирина голова у нас, кажется, вот-вот расколется от боли, мы враз начинаем понимать, что это не совсем метафора. И что в один прекрасный день она может лопнуть в прямом смысле слова — от заполнившей все внутричерепное пространство крови...

Приглядимся: симптомы атеросклероза знакомы нам, скорее всего, с довольно молодого возраста. У большинства людей они отмечаются как регулярное явление (1-3 раза в месяц) уже лет с 30. Весьма нехороший признак — их наступление в период между 20 и 25 годами. Речь идет не просто о головной боли, а о гипертонии и других аномалиях артериального давления, к коим относятся гипотония и дистония.

В принципе, современная медицина уже не так строга к показателям артериального давления, как раньше. В особенности если речь идет о врожденном отклонении, которое не прогрессирует и не изменяется годами. Или если при выраженном отклонении пациент объективно чувствует себя прекрасно.

Иными словами, если отклонение по артериальному давлению было выявлено у него случайно, при осмотре по поводу другой жалобы. Тогда ни высокое, ни низкое, ни очень разное давление источником проблем не считается и не служит.

Хотя нужно сказать, из-за неизбежности атеросклероза врожденная гипертония, даже если она умеренна, считается фактором риска на далекое будущее. Во всяком случае, людей с врожденной гипотонией часто утешают, что «хоть» от инфаркта- и инсульта они точно не умрут. А вот при врожденной гипертонии медицина рекомендует начинать тщательно следить за «непревышением» знакомых с детства отметок уже начиная от 35-летнего возраста. Что до врожденной склонности к дистонии, то она в большинстве случаев носит форму хронической мигрени и ее приступы купируются только специально разработанными препаратами.

Симптомы второго этапа сердечной недостаточности

Как мы уже выяснили, любое нарушение давления, появившись однажды, наверняка «навестит» нас спустя некоторое время еще раз. В дальнейшем его визиты участятся, изначальное их разнообразие сгладится, сценарии обретут постоянство. Теперь мы знаем, что головная боль — вещь не безобидная. Долгое время ее можно будет терпеть даже без лекарств, затем облегчение начнут приносить только они. Наконец, наступит период, когда даже после приема привычного средства избавление от симптомов когда будет полным, а когда — лишь частичным.

Обычно, но не всегда, инфаркту и инсульту предшествует период стенокардии — заметных для самого пациента сбоев в сердечном ритме, одышки и влажных хрипов в груди при каждом эпизоде неожиданного увеличения активности. Например, при внезапно наступившей (лифт сломался — такое бывает) необходимости подняться на энное количество этажей пешком. Или догнать отъезжающий автобус. Или поиграть с ребенком в бадминтон... В таких случаях мы можем почувствовать, как наше дыхание сперва учащается привычно, потом — сильнее, чем мы замечали ранее. Мы дышим во время и долгое время после того, чем занимались, сипло, натужно, приложив ладонь к груди. И ощущаем под нею влажные, как при бронхите, хрипы на каждом вдохе.

Возможно также, что на каждом выдохе у нас словно на долю секунды возникает слабое головокружение — на грани намека на него. Так проявляется дефицит кислорода. Только в данном случае дефицит, возникший по вине не легких, а сердца, которое оказалось не в состоянии обеспечить возросшую потребность мышц в кислороде. Натужная работа легких объясняется здесь их попытками компенсировать недостатки работы сердца — перенасытить кровь кислородом.

Далее произойдет (или не произойдет, поскольку инсульт может наступить раньше) следующее: когда как-нибудь нам доведется еще раз подвигаться активнее обычного, у нас возникнет жгучая, давящая боль в груди, в области сердца. Нередко — с отдачей под левую лопатку или левую же ключицу. Это уже не стенокардия — это сформированная сердечная недостаточность, за которой следует инфаркт.

Лакунарные инфаркты

Лакунарные инфаркты составляют до 20 % от всех форм острого нарушения мозгового кровообращения. Такие инфаркты часто протекают бессимптомно или проявляются клиническими синдромами в виде «чисто моторного инсульта», «чисто сенсорного инсульта» и др.

Неврологические и глазные симптомы при очаговых поражениях отдельных артериальных систем и долей головного мозга значительно различаются в связи с их различными функциональными особенностями.

Атипично протекающие сосудистые кризы головного мозга и инсульты у больных гипертонической болезнью характеризуются гипертензионно-дислокационным синдромом. Клиническим проявлением этого атипичного синдрома являются головные боли давящего или распирающего характера. Боли усиливаются на высоте подъема артериального давления.

При офтальмоскопии у этих больных нередко обнаруживаются нерезко выраженные застойные диски зрительных нервов, обычно сочетающиеся с кровоизлияниями в области диска и перипапиллярной зоне сетчатки. На глазном дне имеются также другие признаки, характерные для гипертонической болезни, — ангиоретинопатия, симптомы сосудистого перекреста и др.

У больных с инсультом, обусловленным атеросклерозом и хронической недостаточностью мозгового кровообращения, умеренно выраженные застойные диски сочетаются со склерозом сосудов сетчатки и побледнением дисков зрительных нервов.

В отличие от опухолей головного мозга у сосудистых больных при умеренно выраженном застойном диске имеется, как правило, значительное снижение остроты зрения, причем степень снижения зависит не от выраженности застойного диска (как при опухолях мозга), а от тяжести ангионевроретинопатии и склероза сосудов сетчатки. Очаговая неврологическая симптоматика соответствует зоне нарушенной васкуляризации соответствующих артерий мозга.

Последний этап: инсульт

Как мы и сказали выше, вопрос о том, что настигнет нас первым (инсульт или инфаркт), решается волею случая. Ситуация, когда тромб возникает в одной из сонных артерий (то есть по определению направляется в мозг), встречается не так уж часто, хотя она и не исключительна. Просто сонные артерии засоряются бляшками куда медленнее коронарных. И нарушения кровоснабжения мозга чаще всего объясняются не столько их сужением, сколько нарушением проходимости крови именно на участке «сердце — сонные артерии». Потому в целом допустимо говорить, что в результате стенокардии (проявление угрожающей стадии развития атеросклероза) может случиться как одно, так и другое. Мы на этот выбор никак повлиять не можем — он зависит от стечения многих обстоятельств, но подвластных нам среди них нет.

Инсульт — это острое нарушение кровообращения на одном из участков кровеносной системы головного мозга. Оно приводит к нарушению его функций и повреждению тканей органа.

Выше мы расписали, и весьма подробно, признаки, по которым можно догадаться, что мы находимся в числе «избранных» этой патологией в качестве первоочередных мишеней. Однако непосредственно инсульт настигает больного и впрямь внезапно — в отличие от подавляющего большинства инфарктов.

Сердце — это мышца, причем мышца, обреченная постоянно сокращаться вплоть до того момента, когда она остановится раз и навсегда. В ней, как и в любой другой мышце, имеются болевые окончания. Оттого когда пациенты клянутся, что даже не знали о перенесенном мелкоочаговом инфаркте, они лукавят. На самом деле с сердцем такое бывает: больной попадает в «скорую» с обширным инфарктом, а хирург обнаруживает на его миокарде (сердечной мышце) следы перенесенных на ногах инфарктов помельче. Иногда бывает даже так, что хирург с радостью восстановил бы кровоток с помощью скальпеля, да только там удалять уже нечего — мышцы как таковой нет, и замещают ее сплошные очаги рубцевания и замещения фиброзной тканью...

Так вот, все это пациент ощущал — просто решил не обращать внимания. Если закупорка произошла на небольшом участке, сердце едва ли остановится. Оно будет «сбоить» и болеть несколько дней — недель, но не остановится. Постепенно симптомы утихнут, и до следующей закупорки пациент может даже не догадываться, что это такое было. И главное, что может случиться уже в следующий раз, благодаря его похвальному в других случаях (только не в этом) стоицизму. А вот инсульт не таков. О его риске знать можно, но предсказать момент его наступления — нет. Нам следует лишь знать, что он почти всегда наступает в период обострения гипертонии. Но это — только «почти», ведь сами факторы появления тромбов с артериальным давлением связаны не столь уж сильно.

Инсульт в возрасте после 40 лет обычно становится результатом и осложнением атеросклероза. А инсульт в возрасте до 40 часто приходится связывать не столько с атеросклерозом, сколько с патологией крови — высокой свертываемостью. В частности, «молодые» инсульты больше свойственны зрелым женщинам, не достигшим климакса, но предохраняющимся от дальнейших беременностей с помощью оральных контрацептивов. Это связано со свойством контрацептивов такого типа значительно увеличивать свертываемость крови.

Инсульт бывает двух видов — ишемический (очень похоже на сердце, не правда ли?) и геморрагический. Первый термин означает непосредственно закупорку ветви сосудов тромбом, значительно реже — иным посторонним предметом в кровотоке. К примеру, кусочком ткани из органа, подвергшегося травме или некрозу.

Хоть это и кажется невероятным, но травматологи точно знают, что это вполне вероятно — попадание кусочков кости и костного мозга в кровоток при обширных размозжениях и переломах. Если ветвь была невелика, как и в случае с сердцем мы можем даже перенести его без обращения в больницу — просто не поняв, что это было. Но — только если закупорка произошла именно с участием тромба. Если же в крови по каким-то причинам оказался лишний предмет, все зависит от его свойств и количества этих предметов. Например, острые осколки кости вызывают геморрагический инсульт, прорывая стенку сосуда в месте застревания. А если осколков или кусочков костного мозга много, смерти пациенту все равно не избежать. Впрочем, справедливости ради отметим: чем дальше от головы раздробленный участок кости, тем меньше вероятность инсульта. Ведь большинство осколков и кусков поразят другие артерии — например, легочные и сердечные.

А вот второй вариант смертелен в 98 случаях из 100, потому что при нем происходит разрыв одного из сосудов на закупоренном участке. При этом кровь заливает участок тканей мозга, нередко попадая также и в ликвор, которым наполнены желудочки. Разумеется, удалить эту кровь оттуда, где ей совсем не место, удается далеко не всегда. Тем более что у нее есть весьма неприятное свойство тотчас же и сворачиваться... Словом, геморрагический инсульт — явление с далеко идущими последствиями, часть которых не связана с самим отсутствием кровообращения и гибелью нейронов.

Происходит он по нескольким причинам:

1. Возможно, сосуды на закупоренном участке уже имели дефект — врожденный или приобретенный. Тогда они просто не выдерживают возрастающего давления крови. Потому если пациент просто страдает ярко выраженной гипертонией, участие тромба здесь не обязательно — слабые сосуды часто лопаются сами по себе.
2. Разрыв аневризмы вообще — патология самостоятельная. Аневризма — это унаследованный от родителей дефект строения нейронов сердечнососудистой системы, при котором некоторые участки сосудов оказываются вовсе лишены нервных окончаний. Отсутствие нейронов означает, что стенка в этом месте неспособна сокращаться и расслабляться. То есть она от рождения вяла, легко растяжима, не сокращается при пульсе, подобно прочим участкам этого же сосуда. С течением лет аневризма «созревает» до состояния мешочка, наполненного кровью, и обнаружить ее симптоматически почти невозможно — лишенное нервов новообразование болеть, в отличие от геморроя, не может. Исключение — случаи, когда очень большая аневризма по мере роста начинает мешать работе органа, в котором расположена она или который расположен рядом с нею. Рано или поздно аневризму прорывает в окружающие ткани. Так вот, когда такое новообразование имеется в мозгу, происходит тоже геморрагический инсульт — просто всегда обширный, со стопроцентной летальностью.
3. Третий вариант геморрагии — инфекционные либо злокачественные поражения тканей или сосудов мозга. Как одно, так и другое обычно приводит к склерозу многих сосудов, патологическим изменениям их стенок. Некроз, нередко возникающий в теле зрелой опухоли, может затронуть стенку сосуда, и тогда точно начнется кровотечение. Такое же происходит и в случае, если, несмотря на иммунную привилегию, в тканях мозга началось-таки воспаление. А значит, и распад тканей. Правда, при таком сценарии пациент все равно обречен — как минимум на масштабное удаление тканей. А это по смыслу вполне равняется инсульту — даже если он не наступит потому, что врачи успеют раньше. Самый удачный, так сказать, вариант инсульта — это частичная закупорка сосуда. То есть когда тромб не перекрывает кровообращения полностью или перекрывает участок, у которого имеются альтернативные ветви для питания кровью. Такие инсульты встречаются и когда препятствие постепенно растет внутри самого сосуда — на его стенке. Или внутри тканей мозга, сдавливая сосуд на этом участке.

Это случается — редко, но случается. Ведь таким новообразованием может стать и злокачественная опухоль, и утолщение стенки сосуда как унаследованная особенность его строения. Тогда непонятные симптомы могут пройти и за несколько часов. Правда, легкость течения данного случая слишком обнадеживать не должна — мы ведь не Нострадамусы предсказывать, что произойдет в следующий раз!..

Поскольку головной мозг управляет работой всех органов и тканей тела, нарушения работы коры могут проявиться по-разному. Все зависит от участка, пострадавшего в результате тромбоза. Чем больше центров задето — тем разнообразнее будет картина симптомов. Сначала у больного в любом случае наблюдаются признаки высокого артериального и внутричерепного давления.

А это:

• устойчивая и сильная головная боль, которую не снимают привычные средства;
• чувство тяжести и распирания в голове — особенно во фронтальной и височной области;
• красная пелена перед глазами, заметное сужение поля зрения, двоение в глазах, впечатление, будто все «плывет в тумане»;
• характерный для гипертоников багровый цвет лица — признак сильного прилива крови к голове;
• возможны попытки больного говорить громче, чем требуется, — результат снижения слуха из-за шума в ушах и заложенности барабанных перепонок (ведь внутричерепное давление высоко);
• нередко у пациентов наблюдается пошатывание, сбивчивая речь — признаки дезориентации в пространстве;
• свойственный многим сценариям гипертонии и инсульта комплекс — необычное возбуждение, дрожь в руках, быстрый переход от одной мысли к другой, невозможность сосредоточиться на предмете, преувеличенная активность;
• часто чрезмерно высокое давление, сопровождающее инфаркт и инсульт, вызывает у пациента рвоту — естественный способ быстро эвакуировать избыток жидкости из организма.

Со рвотными массами вода удаляется сперва из желудка и кишечника, а после, по закону выравнивания баланса, и из кровяного русла. Инсульт наступает именно в этот момент — фактически, он уже произошел. Хотя другие его симптомы наверняка начнут проявляться несколькими минутами позже. Геморрагический вариант, кстати, имеет свои, особые проявления, по которым его можно отличить от других.

Например, у него значительно заострены все признаки гипертонии, и он проявляется мгновенно — от секунд до пары минут:

• наблюдается неудержимая рвота;
• движения и речь сперва становятся хаотичными, затем быстро развивается паралич — нередко с промежуточным этапом судорог;
• сознание нарушается сильно, вплоть до полной потери;
• лицо густо багровеет, наливается кровью, приобретает синюшный оттенок;
• артерии и вены на шее, а также на лбу резко вздуваются, заметен их рисунок и частый пульс;
• на лбу больного выступает обильная испарина, отмечается отклонение обоих глазных яблок в сторону, где произошло кровоизлияние;
• дыхание становится затрудненным — клокочущим, сиплым, затем прекращается из-за острого отека горла.

Словом, геморрагический инсульт — это картина, которую особенно любят изображать в кинофильмах. То есть смерть в течение минуты, сопровождающаяся хрипами и инстинктивным движением пальцами на ослабление галстука... Ишемический инсульт может развиваться куда более плавно. Потому, очевидно, он и не подходит для изображения смертей такого рода — во всяком случае, кинематографу. Более явные, чем описанные выше, признаки ишемического инсульта развиваются в течение нескольких часов. Чем больше времени проходит, тем более масштабным будет повреждение коры и тем более обширный «букет» симптомов получится в итоге. В среднем у больных добавляется по одному новому признаку раз в два-три часа. Что это за признаки?

Ну, одним из самых первых и универсальных является спонтанная потеря чувствительности, онемение, утрата подвижности отдельных мышц или конечностей. Двигательные функции вообще нарушаются при инсульте первыми, а восстанавливаются с большим трудом. Возможно также усугубление начальной дезориентации, бессвязная речь, расстройство артикуляции.

Немедля впадать в кому больному не обязательно — такое чаще всего бывает при геморрагическом инсульте. Однако, как правило, люди в таком состоянии быстро теряют способность ориентироваться в пространстве и времени, делать связные движения, понимать смысл речи, отвечать на вопросы. Кроме того, у многих больных отмечаются острые нарушения сердечного ритма (вплоть до остановки), дыхания.

Отличие от инфаркта здесь есть лишь одно, зато обязательное: при инфаркте миокарда больной либо мгновенно умирает от остановки сердца, либо пребывает в полном сознании. Прострация характерна для инсульта, но не инфаркта.

По принципу «дальше — больше», на который мы указали только что, у пациента может наступить непроизвольная дефекация и опорожнение мочевого пузыря, появиться асимметрия мимики лица (потеря контроля над одной его половиной), расстройство зрения и слуха. Если изначально наблюдалось онемение и нарушение подвижности какой-то мышцы либо группы мышц, то к этому моменту у больного наверняка наблюдается полный паралич. Впрочем, более распространен вариант, когда полностью парализует лишь одну половину тела. Вторая (здорово противоположное ей полушарие) либо отказывает ненадолго, либо двигательная активность в ней не прерывается вовсе — лишь существенно нарушается.

Нейроофтальмологическая симптоматика при ишемических инсультах головного мозга

При ишемических инсультах понижение остроты зрения возникает в 7 % случаев. У большинства больных понижение остроты зрения сочетается с гемипарезом на противоположной стороне (оптико-пирамидный синдром). Внезапное двустороннее ухудшение зрения является характерным симптомом вертебрально-базилярной недостаточности и связано с нарушением кровообращения в дистальном отделе основной артерии (в области бифуркации).

Из очаговых изменений характерным является нарушение поля зрения. Гемианопсия выявляется в 13 % случаев каротидного инсульта и в 26 % — вертебрально-базилярного. При каротидных инфарктах гемианопсия сочетается с тяжелыми полушарными симптомами: нарушение речи, монопарез, моноанестезия.

Гемианопсия является постоянным симптомом при инфарктах в задней мозговой артерии и может быть изолированным симптомом или сочетаться с другими очаговыми проявлениями. Разрушение проекционной зоны зрительного анализатора (cuneus, gyrus limqualis и глубоких отделов sulcus calcarinus) приводит к появлению одноименной гемианопсии (право- или левосторонней). Гемианопические выпадения могут быть полными или частичными. При поражении cuneus выпадают нижние квадранты в полях зрения, а патологические очаги в gyrus limqualis проявляются верхней квадрантной гемианопсией.

При затылочных корковых поражениях центральное поле зрения обычно сохраняется, что отличает их от поражения зрительных трактов. Локализация патологических очагов в наружной поверхности затылочных долей головного мозга приводит не к слепоте, а к зрительной агнозии. Патологические очаги на границе затылочной и теменной долей вызывают алексию (непонимание написанного) и акалькулию (нарушение счета). Сочетание гемианопсии и мнестическими нарушениями свидетельствует о локализации инсульта в бассейне задней мозговой артерии.

Из других зрительных нарушений при ишемии возможны следующие. Раздражение внутренней поверхности затылочных долей вызывает ощущение вспышек света, молнии, цветных искр (фотомы, фотопсии). При раздражении наружных поверхностей затылочных долей появляются более сложные зрительные ощущения, типа видения кинематографических картин. При поражении затылочных долей может возникнуть искаженное восприятие величины и формы видимых предметов (метаморфопсия), когда предметы представляются уменьшенными в размере (микропсия) или, наоборот, слишком большими (макропсия).

Поражение некоторых подкорковых структур головного мозга может проявляться зрительными нарушениями, а также глазодвигательными расстройствами.

Таламус (зрительный бугор) — важнейший подкорковый отдел всех афферентных систем головного мозга. Латеральное коленчатое тело, в котором прерываются нервные волокна зрительного пути, также входит в состав ядер таламуса.

Таламический синдром Дежерина—Русси характеризуется гемианестезией, гомонимной гемианопсией, гемиалгией и «таламической рукой» (кисть согнута в луче-запястном суставе, приведена в локтевую сторону, пальцы разогнуты и прижаты друг к другу).

Поражение внутренней капсулы мозга также приводит к зрительным нарушениям.

Профилактика ишемического инсульта головного мозга

Последствия ишемического инсульта головного мозга