Болезни двигательных нейронов: лечение, симптомы, причины, признаки

Симптомы и признаки болезни двигательных нейронов

Наряду с наследственными прогрессирующими спинальными амиотрофиями (спинальные мышечные атрофии I—IV типов или, соответственно, Верднига—Гофмана, Кугельберга—Веландера и другие более редкие формы), спинальной спастической параплегией выделяют третью самостоятельную группу заболеваний. К ней относятся прогрессирующая мышечная атрофия взрослых, прогрессирующий бульбарно-псевдобульбарный паралич, первичный боковой склероз. Последние три формы рано или поздно приводят к развитию бокового амиотрофического склероза (БАС), при котором наблюдается диффузная дегенерация центральных и периферических мотонейронов. У 10—15% пациентов с БАС выявляется семейная форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования, у 15% из них причиной дефекта считают мутацию фермента, участвующего в обмене меди и цинка, на хромосоме 21.

Другим самостоятельным заболеванием является постполиомиелитический синдром, который характеризуется развитием спустя десятилетия после острого полиомиелита медленно прогрессирующего периферического пареза.

Клинически поражение периферических двигательных нейронов проявляется вялыми парезами и мышечными атрофиями, сопровождающимися фасцикуляциями, крампи, быстрой мышечной утомляемостью и мышечными болями. Следствием дегенерации центральных двигательных нейронов является оживление сухожильных рефлексов, спастичность, псевдобульбарный синдром, насильственными смехом, плачем или зевотой.

Диагностика болезни двигательных нейронов

Основной метод диагностики — электромиография, которая выявляет мультифокальное нарушение функции периферических двигательных нейронов в различных регионах при одновременном исключении других возможных причин заболевания (например, множественной компрессии спинномозговых корешков, полиневропатии). Дифференциальный диагноз поражения центральных двигательных нейронов при БАС и спинальной спастической параплегии проводится на основании клинических данных, в отдельных случаях необходима транскраниальная магнитная стимуляция моторной коры.

При наследственных спинальных амиотрофиях (типов I—III), редко встречающемся синдроме Кеннеди и семейных случаях БАС диагноз может быть подтвержден с помощью генетического исследования. Для других форм поражения двигательных нейронов патогномоничных результатов инструментальных исследований не существует, диагностика возможна лишь после исключения других заболеваний, вызывающие сходные симптомы.

Дифференциальный диагноз

Прежде всего с помощью соответствующих диагностических методов следует исключить: множественную компрессию корешков (обычно сопровождается миелопатией), моторную невропатию с множественными блоками проведения, полимиозит и миозит с включениями, недостаточность гексозаминидазы, тиреотоксикоз и гиперпаратиреоз, тропический спастический парапарез, вызванный вирусом — возбудителем Т-клеточного лейкоза, а также хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию.

Лечение болезни двигательных нейронов

Согласно данным современных исследований, к возможным патогенетическим механизмам, участвующим в дегенерации нейронов, относят нарушение обмена глутамата, избыточное образование свободных радикалов. Многие исследователи поддерживают иммунологическую гипотезу патогенеза БАС, но в последнее время появилось много сообщений о неудачных попытках лечения БАС с помощью иммуносупрессивных и иммуномодулирующих препаратов. Не оказало эффекта и парентеральное применение нейротрофических факторов CNTF и BDNF. Проведенное в США двойное слепое плацебо-контролируемое исследование доказало способность IGF-1 (инсулиноподобного фактора роста) замедлять течение заболевания, но другое исследование в Европе опровергло эти данные, поэтому этот фактор роста не был допущен к применению.

• В настоящее время проводятся испытания агониста серотонина SR57746A, который способен усиливать образование и действие собственных факторов роста нервных клеток.
• Предпринимаются попытки лечения с помощью интратекального введения CNTF и BDNF.
• Не доказанной остается эффективность антиоксидантного лечения препаратами, способными связывать свободные радикалы, такими как витамины А, С и Е. В 1996 г. допущен к применению рилузол (рилутек) — единственный препарат, способность которого замедлять прогрессирование БАС доказана. В двух двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях было показано, что применение этого антагониста глутамата, достоверно увеличивает продолжительность жизни пациентов.
• Побочные эффекты: преходящая астения, тошнота и рвота, головокружение, изредка парестезии в периоральной области; особое внимание следует обращать на возможное повышение уровня трансаминаз, поэтому перед началом и во время лечения нужно исследовать уровень ACT и АЛТ. В первые 3 месяца это исследование проводят ежемесячно, затем 1 раз в 3 мес. Если уровень трансаминаз повышается более чем в 5 раз по сравнению с нормой, лечение следует прервать, при умеренном повышении — проводить более частый контроль. Пациентам, у которых исходный уровень трансаминаз в 3 раза превышает норму, лечение противопоказано.

Для симптоматического лечения различных проявлений заболевания, применяют ряд методов, которые, как правило, приносят лишь небольшое и временное облегчение.

Симптоматическая терапия

Парезы

Физическая терапия: Как и при некоторых других заболеваниях, основу симптоматического лечения составляют лечебная гимнастика и эрготерапия. Основные цели лечебной гимнастики:

• укрепление мышц,
• мобилизация суставов,
• предотвращение контрактур,
• поддержание дыхательной функции и профилактика пневмонии.

Рекомендуются регулярные занятия в щадящем режиме (2—3 раза в нед.), включающие статодинамические упражнения, а также упражнения на растяжение мышц. Эффект усиливается при проведении занятий в специальной ванне. Определенную часть упражнений пациент должен проводить каждый день самостоятельно. В начальных стадиях заболевания рекомендуется езда на велосипеде (или упражнения на велотренажере), плавание, а также упражнения с легкими гантелями, занятия в тренажерном зале под контролем инструктора. Нагрузки необходимо дозировать таким образом, чтобы у пациента не возникало переутомления или болезненного напряжения мышц.

При болезненном напряжении мышц шеи, плеч и туловища рекомендуются тепловые процедуры (например, грязевые обертывания), а также расслабляющий массаж.

При выраженном парапарезе вследствие нарушения венозного оттока часто развиваются отеки. Наряду с возвышенным положением ног, лечебной гимнастикой и эластичными чулками в этих случаях рекомендуют мануальный лимфодренаж (до нескольких раз в неделю).

Шинирование при быстром прогрессировании заболевания имеет ограниченное значение.

Оно включает:

• использование перонеальных шин и фиксаторов стопы (при слабости тыльных сгибателей кисти);
• наложение шин на мышцу, отводящую большой палец кисти (при сохранной функции сгибателей пальцев эта процедура дает возможность брать предметы в руку);
• применение шейного воротника или других поддерживающих приспособлений (при выраженной слабости мышц, удерживающих голову);
• ношение поддерживающего поясничного пояса;
• при медленно прогрессирующих заболеваниях (например, при спинальных амиотрофиях) показано проведение ортопедических операций, способствующих стабилизации суставов и сохранению функции конечности;
• в ряде случаев целесообразно применение корсета (внимание! возможно ухудшение дыхательной функции) и проведение оперативной коррекции сколиоза (благодаря чему пациент сможет удерживать позу во время сидения), а также операции на сухожилиях для улучшения двигательной функции конечности.

Эрготерапия. Наряду с использованием вспомогательных средств и процедур рекомендуется проведение функциональной эрготерапии (курсами по 2—3 нед.). Она призвана максимально сохранить двигательные функции верхних конечностей, особенно тонкую моторику рук, что позволит пациенту в дальнейшем поддерживать повседневную активность.

Медикаментозная терапия: рекомендуется применение пиридостигмина (местинона, калимина), особенно при бульбарном параличе, с медленным увеличением дозы. В отсутствие улучшения в течение 3 мес. препарат отменяют.

Спастичность

Выраженное повышение тонуса по спастическому типу, особенно в проксимальной мускулатуре — наиболее значимый признак спастического паралича. При БАС спастичность наблюдается лишь примерно у 20% пациентов.

Для лечения спастичности применяют следующие препараты (в качестве монотерапии или различных сочетаниях):

• баклофен (лиорезал);
• мемантин (акатинол);
• тизанидин (сирдалуд).

Применение диазепама и других производных бензодиазепинов не рекомендуется из-за возможного нарушения дыхания. По этой же причине нецелесообразно интратекальное введение баклофена. Дантролен при БАС противопоказан, так как на фоне применения этого препарата описаны случаи внезапной остановки дыхания.

Физическая терапия. На практике назначение противоспастичес-ких препаратов при БАС ограничено из-за быстрого развития побочных эффектов, прежде всего нарастания мышечной слабости. Поэтому медикаментозное лечение всегда должно сопровождаться физиотерапевтическими мероприятиями, направленными как на сохранение мышечной силы, так и на уменьшение мышечного тонуса. Применяются методики лечебной физкультуры по Bobath, Vojta и другие. При возможности проводятся ежедневные занятия с инструктором в домашних условиях.

Крампи, фасцикуляции

Крампи — частый симптом при мышечных атрофиях центрального происхождения. Они появляются на фоне двигательной нагрузки либо спонтанно (провоцирующими факторами могут быть спастичность или выраженные фасцикуляции). Наряду с пассивными упражнениями на растяжение применяют следующие лекарственные средства:

• препараты магния, 3—5 ммоль/сут. в течение 4 нед.;
• комбинированный препарат хинина и теофиллина (лимптар), 1—2 табл. вечером (внимание! возможно развитие почечной недостаточности, усиление эффекта препаратов наперстянки);
• дифенгидрамин (димедрол), 25—100 мг вдень (внимание! возможно ухудшение бронхиальной астмы, обострение язвенной болезни желудка и кишечника, нарушение внимания, замедление скорости реакции);
• фенитоин (дифенин), 1—3 табл. в день, возможно сочетание с препаратами кальция (кальциемсандоз, 1—3 шипучих таблеток вдень);
• возможно применение препаратов, рекомендуемых при спастичности. Жалобы на фасцикуляции пациенты предъявляют редко. В этих случаях рекомендуют мемабраностабилизирующие средства (например, карбамазепин).

Слюнотечение

При бульварном синдроме у пациентов часто наблюдается слюнотечение, связанное с нарушением функции глотания (но не с увеличением продукции слюны).

Медикаментозная терапия: назначение препаратов с антихолинергическим действием:

• атропина сульфат или несколько капель раствора для местного применения. В качестве альтернативных препаратов применяют:
• итроп (сосательные таблетки);
• метантелиния бромид (вагантин);
• бипериден (акинетон);
• амитриптилин;
• имипрамин (мелипрамин);
• скополамин (пластырь скоподерм TTS).

Оперативное лечение показано при резистентности к медикаментозной терапии; оно заключается в транстемпоральной неврэктомии и де-нервации подверхнечелюстной, подъязычной и околоушной слюнных желез; иногда операцию проводят в сочетании с наложением лигатуры на слюнные протоки. Вмешательство осуществляется под местной анестезией.

Лучевая терапия. В далеко зашедших стадиях болезни возможно облучение слюнных желез (400—1000 рад на каждой стороне) с целью подавления их функции.

При выраженном бульварном синдроме вместо усиленного слюнотечения может наблюдаться сгущение секрета (слизи), выделяемого в просвет бронхов.

Лечение:

• достаточное поступление жидкости;
• возможно осторожное применение бронхолитических препаратов (например, флуимуцила).

Ингаляционная терапия: ингаляции бронхолитиков (бромгексин, мукосольван, тахоликвин 1%) или гипертонического раствора хлорида натрия, а также вибромассаж.

Бронхоскопическое отсасывание слизи применяется при выраженных нарушениях (эта процедура представляет большую нагрузку для пациента).

Антибиотики: при инфекциях дыхательных путей нужно своевременное назначение антибиотиков.

Дисфагия

Причина дисфагии — слабость мышц глотки и/или языка. При изолированной слабости и атрофии языка нарушения глотания можно избежать, если помещать порцию пищи на заднюю часть языка.

Лечение

• В начальной стадии: при приготовлении пищи рекомендуется измельчать ее, превращая в пюре, подавать к пище пудинг!! в качестве «смазочного материала» и т.п.
• При прогрессировании заболевания: применение «пищи для космонавтов» или переход на питание через желудочный зонд (смену назогастрального зонда производят через 14 дней для предотвращения некроза слизистой оболочки).
• При тяжелой дисфагии средством выбора является эндоскопическая чрескожная гастростомия (проводимая под местной анестезией). При этом необходимо учитывать возможность повышения рвотного рефлекса у пациентов с выраженным псевдобульбарным синдромом. Перед процедурой рекомендуется введение седативных препаратов в минимальной эффективной дозе (опасность угнетения дыхания!). Чаще всего применяют пропофол. При повышенном риске остановки дыхания рекомендуется круглосуточное наблюдение (индивидуальный пост) в течение первых суток после вмешательства.
• Проведение вышеописанной процедуры позволяет избежать раннего наложения цервикальной эзофагостомы.
• Ранее при повышении тонуса крикофарингеальной мускулатуры при псевдобульбарном параличе применялась крикофарингеальная миотомия. Крупных клинических испытаний при БАС не проводилось. В настоящее время с введением эндоскопической чрескожной гастростомии крикофарингеальная миотомия отошла на второй план.

Нарушения сна

• При ночных крампи рекомендуется соответствующее медикаментозное лечение;
• при неподвижности пациента необходимо следить, чтобы постельное белье было удобным (не раздражало кожу), его нужно регулярно поворачивать с боку на бок, по возможности используют противопролежневые матрасы или специальные кровати;
• медикаментозные препараты следует применять осторожно, учитывая риск угнетения дыхания:
  
  • хлоралгидрат;
  • дифенгидрамин (димедрол);
  • без крайней необходимости не следует применять производные диазепама, в крайнем случае, возможно назначение 1/2 табл. флуразепама, а также зопиклона или золпидема;

Патологические смех, плач, зевота

Эти автоматизмы могут проявляться под влиянием малейших эмоциональных раздражителей (например, при вопросе о самочувствии) и без существенного эмоционального сопровождения. При БАС они иногда бывают единственным признаком поражения центральных двигательных нейронов. Для их коррекции применяют:

• Препараты леводопы;
• Амитриптилин;
• Препараты лития. Перед началом лечения следует исключить заболевания почек и гипотиреоз. Необходимо поступление достаточного количества жидкости.

Дизартрия

Лечение

• В начальной стадии — логопедические занятия с букко-фациальными упражнениями (движениями губ, мягкого неба, языка), дыхательными и речевыми упражнениями.
• В развернутой стадии применяют доску для письма, набор букв, специальные аппараты-коммуникаторы, электрическая пишущая машинка. Для пользования этими аппаратами необходима частичная сохранность двигательных функций рук. В настоящее время наиболее перспективными являются компьютерные системы коммуникации, в частности, электронная система контроля за окружающим, которая позволяет трансформировать импульсы, поступающие от пациента с тетраплегией (движения век и взора, сокращение сфинктера прямой кишки).

Лечение в терминальной стадии

Для коррекции субъективного ощущения нехватки воздуха периодически применяют кислород. Щадящая дыхательная гимнастика способствует уменьшению неприятных ощущений. Если при этом не удается добиться уменьшения страха и тревоги, рекомендуется лекарственная терапия:

• прометазин в каплях или
• небольшие дозы опиатов (например, морфин подкожно, или бупренорфин под язык) или
• транквилизаторы (лоразепам или диазепам внутрь или ректально).

Возможность побочного эффекта этих препаратов — угнетения дыхательного центра — в данном случае не ограничивает их применение.