Постренальная острая почечная недостаточность (ОПН): что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Причины постренальной ОПН

У женщин полная обструкция мочевыводящих путей встречается сравнительно редко, если в анамнезе нет операций на органах малого таза, злокачественных новообразований или облучения этой области. К причинам постренальной ОПН относят состояния, перечисленные ниже.

Билатеральная обструкция мочеточников или монолатеральная обструкция мочеточника единственной почки (обструкция верхних мочевыводящих путей).

Внутримочеточниковая обструкция

• Камни.
• Сгустки крови.
• Гнойные сгустки или отторгающиеся некротизированные сосочки.
• Отёк после ретроградной пиелографии.
• Переходноклеточная карцинома.

Внемочеточниковая обструкция.

• Опухоли в тазовой или брюшной полости.
• Ретроперитонеальный фиброз.

Обструкция шейки мочевого пузыря или уретры (обструкция нижних мочевыводящих путей).

• Гипертрофия предстательной железы.
• Карцинома простаты и мочевого пузыря.
• Автономная нейропатия или приём антихолинергических препаратов, вызывающих задержку мочи.
• Стриктуры уретры.
• Камни мочевого пузыря.
• Грибковая инфекция.
• Сгустки крови.

Диагностика постренальной ОПН

Анамнез заболевания

Признаки обструкции мочевыводящих путей: анурия или чередование полиурии и анурии, простатические признаки (учащение мочеиспускания, императивность позывов, дизурия, напряжение во время мочеиспускания), лучевая терапия злокачественных новообразований органов малого таза, рецидивы камней в почках. Пациенты могут жаловаться на ноющую боль в области растянутого мочевого пузыря и острую боль (может развиться почечная колика, если причиной обструкции стал почечный камень). Пациенты с сахарным диабетом, серповидно-клеточной анемией и анальгетической нефропатией предрасположены к сосочковому некрозу, который также может приводить к обструкции.

Физический осмотр

Физический осмотр играет важную роль в диагностике постренальной ОПН, особенно если пациент без сознания или в состоянии нарушенного сознания, у которого только повышенное возбуждение может дать ключ к пониманию причины острой задержки мочи. При тщательном осмотре живота можно обнаружить растянутый, болезненный при пальпации мочевой пузырь или гидронефротические почки с обеих сторон. Пальцевое исследование предстательной железы следует проводить всем пациентам-мужчинам с ОПН, у женщин органы малого таза исследуют при бимануальном обследовании. Обязательно при обследовании всех пациентов с подозрением на обструкцию нижних мочевыводящих путей как причину ОПН провести обследование мочевого пузыря снаружи и с помощью цистоскопа после опорожнения его путём катетеризации. Объём остаточной мочи после мочеиспускания должен быть менее 50 мл. Объём мочи необходимо зарегистрировать, а образец направить в лабораторию для исследования.

Изменения в моче

Анализ мочи. Тест-полоски дают отрицательный результат на белок, гем, лейкоцитарную эстеразу и нитраты. Удельный вес, как правило, изоосмотический (1010). Гемовый тест на эритроциты может быть положительным, если обструкцию вызвали почечные камни. Вторичная инфекция может развиться при застое мочи. В таком случае тест-полоска может давать положительный результат на лейкоцитарную эстеразу, нитраты, гем и следы белка.

Изменения осадка незначительные: клеток и цилиндров нет. Как указано выше, гематурия может иметь место, если причиной обструкции стали почечные камни. Кроме того, гематурия может быть следствием простатита или доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При развитии вторичной ИМП осадок может содержать лейкоциты, эритроциты и/или бактерии.

Методы лучевой диагностики

В большинстве случаев для диагностики обструкции мочевыводящих путей достаточно УЗИ почек. Метода экскреторной урографии, по возможности, следует избегать из-за высокого риска, связанного с внутривенным введением контраста.

В случае обструкции, сопровождаемой дилатацией мочевыводящих путей (гидронефроз), УЗИ почек — диагностический метод выбора. При отсутствии гидронефроза с уверенностью можно исключить полную обструкцию мочевыводящих путей. Однако гидронефроз может отсутствовать в следующих ситуациях:

• ранняя обструкция (до того, как мочевыводящие пути могли расшириться)
• обструкция, обусловленная сдавливанием мочевыводящих путей ретроперитонеальным фиброзом или опухолью.

Не влияющий на функцию гидронефроз может развиваться во время беременности, а также у людей с индивидуальными особенностями строения собирающей системы. Если влияние гидронефроза на функцию почек не вызывает сомнений, то для оценки зависимости функции от обструкции можно сделать изотопную ренографию с фуросемидом.

Изотопную ренографию проводят после внутривенного введения радионуклеотида и фуросемида. Фуросемид усиливает мочеотделение и обеспечивает быстрое выведение радионуклеотида. Задержка изотопов в паренхиме почек возможна при обструкции. Нарушение функций почек ограничивает применение этого метода, так как слабый ответ на мочегонные средства затрудняет интерпретацию результатов.

Для выявления причины и уточнения места обструкции часто после УЗИ почек назначают неконтрастную КТ почек, мочеточников и органов брюшной полости.

Цистоскопия и ретроградная пиелография. При наличии ОПН на фоне клинических подозрений на обструкцию мочевыводящих путей (например, камни, гнойные и кровяные сгустки, рак мочевого пузыря) необходимо назначить антероградную пиелографию, даже если УЗИ не выявляет никаких признаков обструкции.

Лечение постренальной острой почечной недостаточности

Если острая обструкция вторична на фоне гипертрофии предстательной железы, эффективно введение катетера Фолея. Дальнейшее лечение необходимо согласовать с урологом. Возможно, понадобятся терапия финестридом или α-адреноблокаторами или даже хирургическое удаление предстательной железы.