Хронические заболевания почек: симптомы, причины, лечение, признаки

Кроме того, у них высока смертность — ежегодно умирает 22% таких больных. Вместе с тем количество лиц с почечной недостаточностью, которым требуется постоянный диализ или трансплантация почки, увеличивается: предполагается, что их число в США вырастет с 340 000 в 1999 г. до 651 000 в 2010 г. Необходимо отметить, что смертность больных, регулярно получающих процедуры диализа, тем ниже, чем лучше состояние их здоровья на момент начала замещения почечной функции.

Определение и стадии развития хронического заболевания почек

Диагноз хронического ХЗП ставят при обнаружении у больного следующих отклонений.

Поражение почек на протяжении 3 мес или дольше, проявляющееся в виде:

1. патологических отклонений; или
2. признаков повреждения почек, в т.ч. отклонений в показателях крови или мочи или в результатах визуализирующих исследований.

СКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела на протяжении 3 мес.

В последнем докладе NKF выделено несколько стадий развития ХЗП. На 1-й стадии ХЗП ещё не происходит снижения СКФ, хотя повреждение почек уже имеется. У больных с 1-й стадией ХЗП выявляют альбуминурию или аномалии почек при обследовании визуализирующими методами. Например, пациент с диабетом типа II и нормальной СКФ, нос микроальбуминурией, имеет ХЗП 1-й стадии. Микроальбуминурия определяется как потеря с мочой за сутки от 30 до 300 мг белка. Клинически значимая альбуминурия — это потеря с мочой более чем 300 мг этого белка за сутки. У пациентов со 2-й стадией ХЗП, кроме признаков повреждения почек, выявляется снижение СКФ до 60—89 мл/мин на каждые 1,73 м² поверхности тела. Если же СКФ менее 60 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела, диагноз ХЗП ставится обязательно, даже в отсутствие явных признаков повреждения почек.

Стадия ХЗП имеет очень большое значение для терапевтов и специалистов, поскольку от неё зависит стратегия лечения больного с ХЗП. Кроме того, выделение стадий облегчает взаимопонимание между специалистами, принимающими участие влечении ХЗП, и их пациентами. В руководстве K/DOQI содержатся подробные рекомендации по методикам лечения каждой стадии ХЗП.

Обязательное условие для определения стадии ХЗП — измерение величины СКФ. ККС — не идеальный маркёр СКФ, поскольку креатинин не только фильтруется в почечных клубочках, но и секретируется в проксимальных почечных канальцах. Примерно у 40% людей расчёт СКФ по величине КК даёт завышенные значения этой величины. Кроме того, для расчёта СКФ требуется среднесуточный КК. Определение же этого показателя требует забора мочи у обследуемого в течение 24 ч через определённые временные интервалы, что технически сложно и часто приводит к ошибкам. Классические же методики измерения СКФ (включая «золотой стандарт» — измерение инулинового клиренса) неудобны и трудоёмки, поскольку также требуют заборов мочи через определённые временные интервалы (крайне осложнённые в клинических условиях) и связаны с необходимостью внутривенной инъекции выводимого вещества. Эти методики поэтому тоже не получили широкого распространения в клинической практике. В норме у взрослых СКФ, рассчитанная по инулиновому клиренсу и нормированная к стандартной поверхности тела (1,73 м²), составляет 127 мл/мин у мужчин и 118 мл/мин у женщин. В возрасте старше 30 лет величина СКФ начинает падать со скоростью 1 мл/мин за год.

Распространённость ХЗП

Национальный центр медицинской статистики, входящий в состав Центра по контролю и профилактике болезней США, в 1988-1994 гг. провёл 3-е Общенациональное обследование здоровья и питания населения США, в ходе которого было обследовано 15 625 лиц в возрасте от 20 лет. Целью обследования было получение статистически достоверных данных о состоянии здоровья и адекватности питания населения США. Из полученных результатов (экстраполируя их на всё население США старше 20 лет, составлявшее на тот момент 177 млн человек) вытекают следующие факты, имеющие отношение к ХЗП.

• Примерно у 6,2 млн. лиц КСС >1,5 мг/100 мл. Отсюда вытекает, что угнетение почечной функции наблюдалось во время проведения обследования в 30 раз чаще, чем подлежащая лечению КСЗП.
• У 2,5 млн человек ККС была >1,7 мг/100 мл.
• 800 тыс. человек имели ККС >2,0 мг/100 мл.
• 70% лиц с повышенной ККС имели АГ.
• Только 75% лиц, имевших АГ и повышенную ККС, получали необходимое лечение. При этом только у 25% этих людей АД составляло менее 140/90 мм рт.ст. и только у 11% проводимая терапия удерживала этот показатель ниже 130/85 мм рт.ст.

Позже на основании данных о ККС, полученных входе NHANES III, с помощью MDRD-уравнения были определены величины СКФ. Оказалось, что число больных ХЗП на разных стадиях в несколько раз превышает число больных с КСЗП. Таким образом, задача медиков — как можно более раннее выявление ХЗП и проведение мер, направленных на торможение развития болезни почек до КСЗП и профилактику её осложнений.

Механизм прогрессирования заболевания почек

В большинстве случаев КСЗП — следствие сахарного диабета и/или АГ. Третья по значимости причина развития КСЗП — гломерулонефрит. Хотя многие почечные патологии вызывают повреждение почек, количество патофизиологических механизмов, приводящих к прогрессированию болезни, ограничено. Суть большинства этих механизмов заключается в том, что адаптивные реакции на ХЗП со стороны нефронов вызывают нежелательные системные сдвиги. Хороший пример такого хода событий — усиленная фильтрация, развивающаяся в сохранившихся нефронах по мере утраты почками функционально активной ткани. Причиной активации фильтрации в сохранившихся клубочках служит рост внутреннего давления в них. Активация клубочковой фильтрации служит адаптивным ответом и направлена на поддержание СКФ. Но увеличенное давление в гломерулах рано или поздно приводит к их повреждению. При многих поражениях клубочкового аппарата почек увеличивается проницаемость гломерулярных фильтров, что клинически проявляется в виде нарастающей протеинурии. Вместе с тем имеются доказательства того, что протеинурия стимулирует развитие тубулоинтерстициального поражения почек. Выраженность тубулоинтерстициального поражения — очевидный фактор риска прогрессирования заболевания почек при всех известных формах клубочковых патологий, которые изучались. К настоящему времени данными, полученными как в экспериментах на моделях, так и во время клинических наблюдений, доказано, что ослабление выраженности протеинурии прямо предохраняет почки от прогрессирования ХЗП.

Факторы риска развития КСЗП

Количество белка, выводимое с мочой, — весьма информативный показатель активности прогрессирования ХЗП и эффективности реакции больного на антигипертензивную терапию. Это показано данными большого количества работ, посвящённых исследованию ХЗП. Коротко говоря, чем выше выраженность протеинурии, тем выше вероятность прогресса ХЗП.

Риск прогресса поражения гломерул существенно зависит от выраженности тубулоинтерстициального повреждения почек (которое может быть оценено при исследовании биоптатов почечной ткани).

• Значимый фактор риска возникновения многих заболеваний почек — этническая и расовая принадлежность больного. Например, риск развития КСЗП у страдающих диабетом афроамериканцев в 2-3 раза выше, чем у таких же больных европеоидной расы. Частично столь высокий риск КСЗП у данной группы населения обусловлен неправильным образом жизни, отсутствием контроля за концентрацией глюкозы в крови и АД, низким социально-экономическим положением. У афроамериканцев (в сравнении с больными европеоидной расы) также существенно выше частота выявления нефропатии, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-индуцированной нефропатии).
• Ещё один (хотя и не самый главный) фактор риска для многих типов поражений почек — половая принадлежность пациента. Случаи КСЗП у мужчин наблюдаются чаще, чем у женщин.
• При сахарном диабете 1-го и 2-го типов, нефропатии, опосредуемой иммуноглобулином А, нефрите при системной красной волчанке и поликистозе почек выраженность протеинурии и риск прогрессирования заболевания почек возрастает при курении.
• Наконец, риск прогрессирования поражения почек увеличивается при применении некоторых ненаркотических анальгетиков, особенно фенацетина.

Торможение прогрессирования ХЗП до КСЗП

Антигипертензивная терапия

АГ — фактор, способствующий прогрессированию ХЗП. Это вторая по значимости причина развития КСЗП.

Снижение активности ренин-ангиотензиновой системы как путём предупреждения продукции активного ангиотензина II с помощью ингибиторов АПФ, так и путём ингибирования ангиотензиновых рецепторов типа 1 с помощью блокаторов этих рецепторов (БАР) предохраняет почки от повреждения. Ренопротекторный эффект ослабления активности ренин-ангиотензиновой системы не связан прямо с гипотензивным действием ингибиторов АПФ и БАР, а только дополняет его.

Исследования, проведённые при участии больных с диабетическим поражением почек и установленной нефропатией.

Больные с диабетом типа 1 и установленной нефропатией

В одном из самых крупных клинических наблюдений, осуществлённых до настоящего времени, было показано, что ингибиторы АПФ весьма эффективны при терапии больных с сахарным диабетом типа 1, осложнившимся явной нефропатией. В исследовании участвовали 409 пациентов с выраженной протеинурией и ККС >2,5 мг/100 мл. Часть больных подвергалась терапии каптоприлом, оставшиеся получали плацебо. При необходимости назначали также антигипертензивные препараты, но блокаторы кальциевых каналов (БКК) и другие ингибиторы АПФ не применялись. Было показано, что через 4 года терапии при примерно одинаковой величине АД у больных, получавших каптоприл, ККС была ниже, чем в контрольной группе, и, следовательно, у этих больных риск перехода поражения почек в КСЗП или смерти существенно ниже.

Больные с диабетом типа 2 и доказанной нефропатией

• Исследование снижения смертности у больных сахарным диабетом типа 2 антагонистом ангиотензина II лозартаном имело целью сравнение эффектов лозартана, БАР и антигипертензивных средств, не относящихся к ингибиторам АПФ, на течение АГ у группы из 1513 пациентов с сахарным диабетом типа 2, осложнённым нефропатией. В среднем больные участвовали в наблюдении 3,4 года. Было установлено, что, кроме снижения величины АД, лозартан значительно увеличивает временной интервал увеличения КСС у больных вдвое и снижает частоту развития КСЗП.
• В другой работе на группе из 1715 больных с сахарным диабетом, осложнённым вторичной нефропатией, было изучено влияние на течение диабетической нефропатии ирбесартана. В трёх группах пациентов применяли соответственно ирбесартан, амлодипин или плацебо. В среднем, пациенты участвовали в наблюдении 2,6 года. Риск увеличения в течение этого периода КСС вдвое у больных, получавших ирбесартан, был на 33% ниже, чем в группе, получавшей плацебо, и на 37% ниже, чем у пациентов, получавших амлодипин.

Наблюдения на больных с диабетическим поражениием почек и микроальбуминурией

• Метаанализ проведённых наблюдений. Были отобраны 12 клинических наблюдений, в которых изучалось действие ингибиторов АПФ на состояние больных с сахарным диабетом типа 1 и микроальбуминурией, но с нормальным АД. Всего в этих исследованиях приняли участие 698 пациентов. Анализ результатов показал, что ингибиторы АПФ значимо снижают выраженность микроальбуминурии у исследованной группы больных даже в тех случаях, когда отсутствуют значимые изменения в величине АД.
• В проспективном исследовании эффективности лечения диабета, проведённом в Великобритании, было изучено влияние терапии атенололом и каптоприлом. Было установлено, что атенолол и каптоприл примерно с одинаковой эффективностью снижают скорость нарастания альбуминурии, тормозят появление явной нефропатии, увеличивают время удвоения ККС и снижают риск развития КСЗП.
• Ещё в одной работе исследовались необходимая степень контроля АД у больных диабетом. Работу проводили на группе из 950 больных с сахарным диабетом типа 2. Оценивали влияние выраженного или среднего фармакологического снижения АД у них на частоту развития осложнений диабета. Пациенты с АГ (в количестве 470 человек) были разбиты на 2 группы. В одной группе добивались эффективного снижения АД (до диастолического давления не выше 75 мм рт.ст.), а в другой снижение этого показателя было средним (до диастолического давления 80-89 мм рт.ст). В качестве гипотензивных препаратов в обеих группах применяли нисолдипин и эналаприл. При достижении АД в указанных группах пациентов средних значений 132/78 и 138/86 мм рт.ст. и независимо от типа применявшегося гипотензивного препарата у больных без явной альбуминурии отмечали стабилизаию функции почек. Этот эффект сохранялся не менее 5 лет. В группе пациентов, получавших эналаприл, количество сердечных приступов было достоверно ниже, чем среди больных, получавших нисолдипин. Важно, что смертность (вне зависимости от её причины) в группе с эффективным снижением АД в сравнении с группой со средним снижением АД была значимо ниже. В другом исследовании на группе из 480 пациентов с сахарным диабетом типа 2 и нормальным АД было исследовано влияние умеренного снижения АД на течение заболевания. Было установлено, что удержание в течение срока наблюдения (5 лет) среднего значения АД в этой группе на уровне 128/75 мм рт.ст. сопровождается (а) снижением скорости прогрессирования диабетической нефропатии; (б) снижением скорости прогрессирования диабетической ретинопатии и (в) снижением числа инсультов. Острые сердечно-сосудистые кризы чаще наблюдались в группе, где для контроля за АД применяли нисолдипин.
• Исследование возможности профилактики осложнений со стороны сердца у больных сахарным диабетом было осуществлено на группе из 3577 больных. У 1120 из этих больных имелась микроальбуминурия. У больных опытной группы применялся ингибитор АПФ рамиприл, в контрольной группе — плацебо. Было установлено, что в опытной группе снижена частота возникновения инфарктов миокарда, инсультов и смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Применение рамиприла, кроме того, снижало риск развития выраженной нефропатии на 24%.
• Исследование влияния ирбесартана на выраженность микроальбуминурии проводили на группе из 590 больных с сахарным диабетом типа 2, осложнённым АГ и микроальбуминурией. Эффект ирбесартана, препарата из группы БАР, оценивали по времени с начала испытания до первого обращения к врачу, когда впервые обнаруживали явную нефропатию. Было установлено, что (а) ирбесартан обладает выраженным ренопротекторным действием и (б) ренопротекторный эффект ирбесартана не связан прямо с его способностью снижать АД.

Больные с заболеванием почек, не связанным с сахарным диабетом

В исследовании влияния АГ на скорость прогрессирования заболевания почек у афроамериканцев изучалось влияние на скорость развития гипертонического нефросклероза двух средних величин АД, удерживаемых фармакологически; трёх классов лекарственных препаратов, применявшихся для контроля за АД (ингибитора АПФ рамиприла, БКК дигидропиридинового ряда амлодипина и β-блокатора метопролола). Было установлено, что для достижения снижения скорости прогрессирования гипертонического нефросклероза достаточно снизить АД до 141/85 мм рт.ст., дальнейшее снижение АД дополнительного эффекта в этом плане не даёт и наиболее эффективно снижали скорость прогрессирования гипертонического нефросклероза ингибиторы АПФ. В другом исследовании изучалась эффективность применения рамиприла при нефропатии. Больные с нефропатией, принимавшие участие в наблюдении, были разбиты на две группы. У пациентов первой группы суточная экскреция белка с мочой составляла 1—3 г, у пациентов второй — более 3 г. Далее представители обеих групп получали либо рамиприл, либо плацебо. Из полученных данных вытекает, что снижение скорости падения СКФ у больных при действии рамиприла более выражено, чем можно было бы ожидать, исходя из действия этого препарата на величину АД.

Таким образом, в результате проведения рассмотренных работ уровень эффективной помощи при поражениях почек диабетического и недиабетического происхождения значительно возрос. В частности, доказано, что ингибиторы АПФ и БАР обладают выраженным ренопротекторным действием, что проявляется в ослаблении протеинурии и снижении скорости прогрессирования ХЗП. Возможно, данное действие этих препаратов определяется снижением давления в гломерулярных капиллярах или блокированием других эффектов ангиотензина II при фиброзе и росте. Ингибиторы АПФ и БАР должны быть первоочередными лекарственными препаратами при терапии ХЗП, а величина АД у таких больных не должна превышать 130/80 мм рт.ст.

Комбинированная терапия ингибиторами АПФ и БАР заболеваний почек при сахарном диабете

В одной из работ исследовалось влияние комбинированной терапии кандесартаном и лизиноприлом на уровень АД и экскрецию альбумина с мочой у больных с сахарным диабетом типа 2, осложнённым АГ и микроальбуминурией.

Показано, что комбинированная терапия снижает АД и экскрецию альбумина сильнее, чем каждый из составляющих её препаратов в отдельности.

Таким образом, можно считать, что комбинация из ингибиторов АПФ и БАР более эффективна в плане ослабления протеинурии и снижения скорости прогресса поражения почек у пациентов с ХЗП, чем препараты каждого из этих классов по отдельности. Это увеличение эффективности не сопровождается значимым увеличением числа побочных эффектов. Однако до сих пор остаётся неясным, в каких случаях комбинированная терапия эффективнее, чем простое увеличение дозы единственного лекарственного средства. Непонятно также, в каких случаях влияние комбинированной терапии не связано со снижением АД.

Лечение осложнений ХЗП

Анемия

По мере прогрессирования заболеваний почек ХПН приводит к развитию анемии. Степень этой анемии лучше всего оценивать по содержанию гемоглобина в крови, а не по величине гематокрита. Установлено, что между концентрацией гемоглобина в крови [Hb] и СКФ существует корреляция. Эта корреляция возникает, когда СКФ падает ниже 90 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела, но наиболее выражена при падении СКФ ниже 60 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела. Причин развития анемии при ХЗП много. Одной из основных причин считают ослабление продукции эритропоэтина (ЭПО) в почках. Развитие анемии существенно ухудшает исход ХЗП. Увеличение числа таких нарушений связано с комбинацией низкой [Hb] и роста индекса массы левого желудочка сердца. Показано, что [Hb] — весьма эффективный маркёр гипертрофии левого желудочка. Нужно отметить, что содержание ЭПО в крови не позволяет полностью оценить риск развития анемии у таких больных. Однако эффективна оценка состояния обмена железа — определение концентрации ферритина и железа в сыворотке, а также степени насыщения трансферрина. Для оптимального эритропоэза степень насыщения трансферрина должна быть не менее 20%, а содержание ферритина — не менее 100 нг/ мл. Ранняя терапия ЭПО может предупредить развитие тяжёлой анемии и существенно улучшает качество жизни у пациентов с развившейся КСЗП. При ХЗП следует добиваться поддержания [Hb] на уровне 11-12 г/100 мл.

Контроль обмена фосфатов

Контроль фосфатного обмена при ХЗП позволяет сохранить минеральную компоненту костной ткани и предупредить развитие гиперпаратиреоза. В комплекс терапевтических средств, назначаемых больным с ХЗП, при величине СКФ у них ниже 30-50 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела следует вводить содержащие кальций фосфатсвязывающие соединения. Польза от назначения таким больным препаратов витамина D, особенно 1,25-дигидроксивитамина D3, до сих пор дискутируется. С одной стороны, производные витамина D позволяют снизить активность паращитовидных желёз, но с другой — их применение часто приводит к гиперфосфат- и гиперкальциемии, которые сопровождаются кальцификацией мягких тканей. Общие рекомендации по контролю фосфатного обмена у пациентов с ХЗП заключаются в следующем:

1. Содержание фосфора в сыворотке крови должно поддерживаться на уровне 3,0-4,6 мг/100 мл.
2. При повышении концентрации фосфора в сыворотке выше 4,6 мг/100 мл следует ограничить поступление фосфатов с пищей до уровня 800—1000 мг/сут.
3. При повышении концентрации активного ПТГ в сыворотке выше 65 пг/мл следует ограничить поступление фосфатов с пищей до уровня 800—1000 мг/сут.
4. При пребывании пациента на диете с ограниченным содержанием фосфатов концентрацию фосфора в сыворотке следует измерять каждые 3 мес.
5. Концентрация кальция в сыворотке у пациентов с ХЗП должна поддерживаться на уровне 8,8—9,5 мг/100 мл. При определении концентрации кальция следует делать поправку на содержание альбумина. При снижении концентрации альбумина на 1 г/100 мл определяемую концентрацию кальция следует увеличить на 0,8 мг/100 мл.
6. Если выясняется, что концентрация кальция в крови пациента выше 10,2 мг/100 мл, следует снизить дозировку или прервать приём витамина D и/или перейти на несодержащие кальция фосфатсвязывающие препараты.
7. Концентрация фосфатов кальция в крови больного должна быть меньше 55 мг/100 мл.

Контроль кислотно-щелочного равновесия

Практически при всех формах ХЗП часто развивается ацидоз. Причиной этого считают снижение общей экскреции аммиака, и, следовательно, Н+. Кроме того, в крови падает содержание бикарбонатов. В целом положительный баланс по кислотам приводит к разрушению костной ткани, отягощающему уремическую остеодистрофию. Наконец, метаболический ацидоз приводит к ухудшению усвоения белков, белковому голоданию и угнетению синтеза альбумина. Раннее начало терапии ацидоза с помощью приёма гидрокарбоната натрия внутрь может помочь предупредить развитие поражения костей при уремии. Для этого рекомендуют удерживать концентрацию бикарбонатов в крови пациента на уровне не менее 22 мЭкв/л. При наличии АГ, однако, следует соблюдать осторожность при назначении терапии гидрокарбонатом натрия, поскольку поступление в организм дополнительных количеств натрия может отяготить течение этой патологии.

Лечение сопутствующих ХЗП сердечно-сосудистых патологий

Сердечно-сосудистые нарушения — наиболее частая причина смерти у больных с КСЗП. Более того, больные с ХЗП чаще умирают от сердечно-сосудистой болезни, а не от перехода их почечного заболевания в КСЗП. Причина: во-первых, у больных с ХЗП, как правило, имеются все факторы риска возникновения сердечно-сосудистых нарушений — сахарный диабет, АГ, дислипидемии. Во-вторых, специальные научные исследования показали, что снижение СКФ и протеинурия и сами по себе — факторы, потенцирующие развитие сердечно-сосудистой патологии. Все нефрологи согласны с тем, что больные с ХЗП требуют обязательной и агрессивной терапии, направленной на минимизацию имеющихся факторов риска сердечно-сосудистых болезней. Для этого следует контролировать АД, своевременно корректировать нарушения обмена липидов и, конечно, рекомендовать пациенту бросить курить. В имеющихся руководствах для клиницистов, однако, указывается, что лекарственные препараты для терапии гиперлипидемии следует назначать только тем больным с ХЗП, у которых даже при соблюдении специального терапевтического режима в течение 3 мес концентрация липопротеидов низкой плотности в крови всё равно остаётся выше 100 мг/100 мл. На начальном этапе терапии гиперлипидемии применяют статины. При повышенном содержании триглицеридов в крови назначаются фибраты, например гемфиброзил.

Когда следует обращаться за специальной нефрологической помощью?

Ряд специальных исследований показывает, что нередко пациенты с ХЗП слишком поздно обращаются за помощью к специалисту-нефрологу. В то же время несвоевременное обращение к специалисту бывает причиной повышенной смертности среди этих больных, более тяжёлого течения у них такого следствия ХЗП, как уремия. При лечении в таких случаях чаще требуется использование чрескожного доступа к кровеносным сосудам больного (который нередко даёт осложнения) вместо более удобной и безопасной АВФ. Падает количество доступных схем терапии, возрастает необходимость в длительном и дорогостоящем пребывании в стационаре в момент начала диализных процедур. Наконец, более выражены эмоциональные и социально-экономические проблемы, связанные с болезнью и её лечением. При раннем же обращении за помощью к специалисту-нефрологу у врача будет иметься возможность привлечения к терапии больного других специалистов (кроме нефролога, обычно требуется участие сосудистых хирургов, медицинских сестёр, диетологов, социальных работников, а иногда — и психиатров). Работая вместе и с учетом мнения больного, эти специалисты помогут подобрать пациенту оптимальный для его состояния способ замещения почечной функции — трансплантацию донорской почки, диализ и т.д. Кроме того, они облегчат пациенту решение психологических, социальных и финансовых проблем, связанных с заболеванием. Больным с ХЗП следует обязательно обращаться за специализированной нефрологической помощью, если величина СКФ у них <30 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела.