Преренальная острая почечная недостаточность (ОПН): что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Что такое преренальная ОПН

Преренальная ОПН — уменьшение СКФ на фоне снижения перфузии почек при отсутствии структурных или клеточных повреждений почек. Осадок в моче, как правило, незначительный. В диагностике крайне важен тот факт, что при коррекции гипоперфузии функция почек восстанавливается в течение 24-72 ч. Преренальная ОПН может наблюдаться в следующих случаях.

Уменьшение объёма циркулирующей крови

Это состояние может развиваться по ряду причин и быть вторичным на фоне:

• кровотечения;
• потери жидкости через почки:
  
  • усиленный диурез (например, на фоне приёма диуретиков);
  • осмотический диурез (например, глюкозурия);
  • первичная надпочечниковая недостаточность (например, гиперальдостеронизм);
  • нефрит с потерей солей;
  • несахарный диабет;
• потерь жидкости через ЖКТ:
  
  • рвота;
  • диарея;
  • назогастральное зондирование;
• потерь жидкости через кожу:
  
  • ожоги;
  • избыточное потоотделение;
  • гипертермия;
• секвестрация жидкости в третьем пространстве:
  
  • перитонит;
  • панкреатит;
  • синдром системного воспалительного ответа;
  • тяжелая гипоальбуминемия.

Уменьшение объёма из-за недостаточного наполнения артерий

Недостаточное наполнение артерий — это состояние, при котором ОЦК остаётся нормальным, но циркуляторные факторы не в состоянии поддерживать адекватную перфузию почек. Недостаточное наполнение может развиваться вследствие снижения сердечного выброса или расширения артерий, что отмечают при ряде клинических состояний.

• Уменьшение сердечного выброса.
  
  • ЗСН.
  • Кардиогенный шок.
  • Выпотной перикардит с тампонадой.
  • Массивная эмболия лёгочных артерий.
• Периферическая вазодилатация.
  
  • Сепсис.
  • Антигипертензивные препараты.
  • Анафилактический шок.
  • Анестезия.
  • Цирроз и другие заболевания печени.

Внутрипочечные гемодинамические нарушения

• Сужение афферентных артериол клубочков (преклубочковое воздействие).
  
  • НПВП (ингибиторы простагландинов).
  • Ингибиторы циклооксигеназы 2 (ингибиторы ЦОГ-2) (ингибиторы простагландинов).
  • Циклоспорин.
  • Такролимус.
  • Рентгенконтрастные красители.
  • Гиперкальциемия.
• Расширение эфферентных артериол клубочков (постклубочковое воздействие).
  
  • Ингибиторы АПФ.
  • Блокаторы рецепторов к ангиотензину II.

Преренальная ОПН может быть вторичной, обусловленной уменьшением ОЦК или недостаточным наполнением артерий из-за снижения сердечного выброса или артериальной вазодилатации. Объём внеклеточной жидкости включает внутрисудистую и интерстициальную жидкость.

Диагностика преренальной острой почечной недостаточности

Преренальную ОПН наблюдают у пациентов с гипо- (уменьшение ОЦК) или гиперволемией (недостаточное наполнение артерий).

Анамнез заболевания

Сбор анамнеза при подозрении на преренальную ОПН на фоне истинного уменьшения ОЦК или гиповолемии должен быть направлен на выявление у пациента жажды, уменьшения употребления жидкости, тошноты, рвоты, диареи, ожогов, признаков панкреатита и перитонита. Преренальную ОПН, обусловленную недостаточным наполнением артерий, чаще всего наблюдают у пациентов с ЗСН или заболеваниями печени. ЗСН можно предположить по следующим признакам: перенесённый инфаркт миокарда, ортопноэ, пароксизмальное ночное диспноэ или одышка при физической нагрузке. Есть основания подозревать заболевания печени при циррозе на фоне гепатита или злоупотребления алкоголем. Крайне важно изучить все препараты, которые принимает пациент (предписанные и те, которые пациент принимает без рецепта). Циклоспорин, такролимус, НПВП, ингибиторы ЦОГ-2, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину могут нарушать внутрипочечную гемодинамику.

Физический осмотр

В диагностике преренальной ОПН важно оценить объём ОЦК и ВКЖ.

Данные физического осмотра, указывающие на уменьшение ОЦК:

• отсутствие пота в подмышечных впадинах;
• уменьшение массы тела за последнее время;
• ортостатическая гипотензия;
• определяется как увеличение систолического давления на 20 мм рт.ст. или увеличение пульса более чем на 10 в минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное;
• тахикардия;
• сухие слизистые оболочки;
• после щипка кожи в верхней половине грудной клетки кожа не расправляется;
• давление в яремной вене не определяется.

Данные физического осмотра при недостаточном наполнении артерий с увеличением объёма ВКЖ:

• повышенное давление в яремной вене;
• асцит;
• ямочные отёки на нижних конечностях;
• анасарка.

Признаки ЗСН:

• хрипы в лёгких;
• ритм галопа.

Признаки печёночной недостаточности:

• желтуха;
• уменьшение размеров печени;
• ладонная эритема;
• звёздчатые гемангиомы.

Изменения в моче

Несмотря на причину преренальной ОПН (гиповолемия, недостаточное наполнение артерий, действие препаратов), результаты тест-полосок и изменения осадка мочи будут одинаковыми.

• Тест-полоски должны давать отрицательный результат на белок, гем, лейкоцитарную эстеразу и нитраты. Удельный вес повышается (>1020).
• Изменения осадка несущественные (клеток и цилиндров нет).
• Состав и показатели мочи. Зачастую крайне сложно провести дифференциальную диагностику между преренальной ОПН и другими заболеваниями почек, в частности ОТН.

Специфические причины преренальной ОПН

Гепаторенальный синдром

Для этого синдрома характерна периферическая вазодилатация (низкое системное сопротивление сосудов), сопровождаемая выраженной почечной вазоконстрикцией, что приводит к почечной недостаточности. Выделяют два типа ГРС. Тип I более тяжёлый. Для него характерно стремительное ухудшение функций почек, проявляющееся повышением ККС более чем в 2,5 раза или уменьшение КК на 50% до 20 мл/мин и менее. Без трансплантации печени смертность в течение 3 мес составляет 90%. Для типа II ГРС характерно медленное прогрессирование почечной недостаточности у пациентов с рефрактерным асцитом. Прогноз гораздо более благоприятный. Тип II может переходить в тип I при определённых обстоятельствах: инфекционных заболеваниях (например, спонтанный бактериальный перитонит) или при назначении НПВП. ГРС характерен и для других форм преренальной азотемии, и почка функционирует нормально, если у реципиента сохранены функции печени. Единственный эффективный метод лечения ГРС — трансплантация печени.

Согласно Международному сообществу по асциту диагностические критерии ГРС делят на основные и дополнительные. Диагноз ГРС выставляют при наличии всех основных критериев. Дополнительные критерии лишь подтверждают диагноз. Для постановки диагноза наличие дополнительных критериев необязательно.

Основные критерии

• Тяжёлая печёночная недостаточность (острая или хроническая).
• ККС более 1,5 мг/дл или суточный КК менее 40 мл/мин.
• Отсутствие инфекционных заболеваний или потерь жидкости.
• Отсутствие устойчивого улучшения функций почек на фоне мочегонных препаратов и внутривенной инфузии 1,5 л изотонического раствора натрия хлорида.

Дополнительные критерии

• Олигурия.
• Концентрация натрия в моче менее 10 мЭкв/л.
• Осмотическая концентрация мочи больше, чем осмотическая концентрация плазмы.
• Количество эритроцитов в моче менее 50 в поле зрения.
• Уровень натрия сыворотки менее 130 мЭкв/л.

Вазомоторная ОПН, обусловленная НПВП

У всех пациентов с ОПН следует тщательно изучить анамнез на предмет применения НПВП. Назначение НПВП не вызывает увеличения ККС при нормальном ОЦК, нормальной функции почек, печени и нормальной работе сердца. Но при некоторых, клинических условиях, связанных с почечной вазоконстрикцией (например, ЗСН, цирроз, нефротический синдром, АГ, сепсис, уменьшение ОЦК, анестезия), НПВП могут вызывать ОПН. К группе высокого риска по развитию вазомоторной ОПН при назначении НПВП также относят пациентов с ХПН (например, пациенты с диабетической нефропатией). Характерные клинические признаки включают наличие факторов риска, уменьшение диуреза, незначительный осадок в моче, низкую (<1%) фракционную экскрецию натрия и быстрое восстановление функций почек при отмене НПВП. Кроме того, НПВП могут вызывать ОПН и ОТН.

Циклоспорин и такролимус

Циклоспорин и такролимус могут вызывать дозозависимую гемодинамически обусловленную ОПН после пересадки паренхиматозных органов и костного мозга. Происходит существенное увеличение сопротивления сосудов почек. При уменьшении дозы препарата нарушения функций почек обратимы. В моче незначительный осадок ОТН, как правило, не развивается.

Ингибиторы АПФ и БАР

Ингибиторы АПФ и БАР, широко используемые для лечения АГ, ЗСН и диабетической нефропатии, могут вызывать ОПН, когда ангиотензин играет решающую роль в поддержании СКФ за счёт сужения эфферентных артериол клубочков, что отмечают при уменьшении ОЦК, билатеральном стенозе почечной артерии, аутосомно-доминантном поликистозе почек, сердечной недостаточности, циррозе и диабетической нефропатии. Другие важные предрасполагающие факторы — уменьшение уровня натрия на фоне приёма мочегонных препаратов и ХПН. ОПН в такой ситуации протекает бессимптомно, без олигурии, но сопровождается гиперкалиемией. В большинстве случаев после отмены ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину ОПН обратима. ОПН в таких ситуациях можно лечить и в амбулаторных условиях: отменить пациенту ингибиторы АПФ и мочегонные, если он их принимает. Увеличение АМК и ККС у пациента, который принимает ингибиторы АПФ или БАР, возможно при наличии стеноза почечной артерии.